解讀（2025版）中國(guó)帶狀皰疹相關(guān)性疼痛全程管理指南全程管理新理念與實(shí)踐目錄第一章第二章第三章指南背景與概述疼痛定義與流行病學(xué)全程管理框架目錄第四章第五章第六章診斷與評(píng)估方法治療策略與干預(yù)隨訪與預(yù)后管理指南背景與概述1.多學(xué)科協(xié)作需求指南由疼痛科、皮膚科、神經(jīng)科等多學(xué)科專家聯(lián)合制定，旨在解決當(dāng)前ZAP診療中存在的學(xué)科壁壘問(wèn)題，推動(dòng)跨學(xué)科協(xié)作診療模式的建立?；诮?年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的327篇高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)（包括42項(xiàng)RCT研究），對(duì)2018版指南進(jìn)行全面更新，特別強(qiáng)化了神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制相關(guān)的最新研究成果。針對(duì)我國(guó)ZAP患者就診延遲（平均延遲7.2天）、治療不規(guī)范（僅38%接受規(guī)范鎮(zhèn)痛）等現(xiàn)狀，提出標(biāo)準(zhǔn)化全程管理路徑。從"以皮疹治療為中心"轉(zhuǎn)向"以疼痛管理為核心"，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)對(duì)預(yù)防PHN的關(guān)鍵作用，改變既往分段治療的局限性。循證醫(yī)學(xué)更新臨床痛點(diǎn)解決理念轉(zhuǎn)變推動(dòng)制定背景與目的適用范圍與目標(biāo)人群明確指南適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到三甲醫(yī)院）的皮膚科、疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室。適用機(jī)構(gòu)范圍重點(diǎn)針對(duì)50歲以上中老年患者（占PHN患者的72.6%）、免疫抑制人群（HIV、腫瘤患者等）及合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的高風(fēng)險(xiǎn)群體。核心目標(biāo)人群?jiǎn)为?dú)設(shè)立妊娠期女性、肝腎功能不全患者的用藥調(diào)整方案，提供個(gè)體化治療建議。特殊人群考量全程管理概念創(chuàng)新性提出"疼痛全程管理時(shí)鐘"模型，將ZAP劃分為前驅(qū)期（0-3天）、急性期（4-30天）、亞急性期（1-3月）和慢性期（>3月）四個(gè)連續(xù)階段。非藥物療法整合首次將神經(jīng)阻滯療法、脊髓電刺激等介入治療納入標(biāo)準(zhǔn)流程，并給出具體操作規(guī)范和適應(yīng)證選擇標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防策略突破新增疫苗接種推薦章節(jié)，明確重組帶狀皰疹疫苗在50歲及以上人群中的預(yù)防價(jià)值（保護(hù)效力達(dá)97.2%）。藥物治療升級(jí)新增加巴噴丁緩釋片、5%利多卡因貼劑等7種一線藥物推薦，明確糖皮質(zhì)激素使用的時(shí)間窗（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）和禁忌證。主要更新亮點(diǎn)疼痛定義與流行病學(xué)2.帶狀皰疹相關(guān)性疼痛概念疼痛連續(xù)性定義：ZAP被明確定義為從帶狀皰疹急性期到后遺神經(jīng)痛（PHN）的連續(xù)疼痛過(guò)程，強(qiáng)調(diào)急性期疼痛（≤30天）、亞急性期疼痛（30-90天）和慢性期疼痛（>90天）三個(gè)階段的無(wú)縫銜接，打破傳統(tǒng)機(jī)械劃分模式。神經(jīng)病理性疼痛本質(zhì)：指南指出ZAP本質(zhì)是水痘-帶狀皰疹病毒再激活引發(fā)的周圍和中樞神經(jīng)敏化，表現(xiàn)為灼燒樣、電擊樣或刀割樣疼痛，常伴感覺(jué)異常（如痛覺(jué)超敏），需與傷害感受性疼痛嚴(yán)格區(qū)分。全程管理必要性：明確ZAP管理需從發(fā)疹首日啟動(dòng)，通過(guò)早期抗病毒聯(lián)合鎮(zhèn)痛干預(yù)阻斷"疼痛記憶"形成，預(yù)防中樞敏化導(dǎo)致的慢性化轉(zhuǎn)歸，這一理念較2021版共識(shí)有顯著突破。年齡風(fēng)險(xiǎn)梯度顯著:50歲以上人群發(fā)病率（156例/千人/年）是40-49歲人群的33.8倍，70歲以上風(fēng)險(xiǎn)達(dá)全人群平均的10.8倍，體現(xiàn)年齡為關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。慢性病疊加效應(yīng)突出:心臟病患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非患者的2.76倍，慢性肺病/糖尿病/高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)均超1.88倍，顯示基礎(chǔ)疾病與帶狀皰疹的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)持續(xù)加重:2023年全國(guó)新發(fā)病例超1500萬(wàn)例，年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)869億元，疫苗接種的預(yù)防經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值亟待重視。流行病學(xué)數(shù)據(jù)與趨勢(shì)30.7%的PHN患者合并中重度抑郁，22.4%伴有焦慮障礙，疼痛持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月者自殺意念發(fā)生率升高至8.3%，需建立疼痛-心理聯(lián)合干預(yù)機(jī)制。精神共病高發(fā)PHN患者年均直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)2.3萬(wàn)元，是急性期患者的6倍；因疼痛導(dǎo)致的productivityloss使間接成本增加至4.1萬(wàn)元/年（2023年數(shù)據(jù)）。經(jīng)濟(jì)成本分析采用SF-36量表評(píng)估顯示PHN患者在角色功能（降低52分）、情感職能（降低61分）和軀體疼痛（降低73分）維度的損害顯著高于糖尿病等慢性病。生活質(zhì)量多維影響疾病負(fù)擔(dān)與影響全程管理框架3.強(qiáng)調(diào)在帶狀皰疹發(fā)病72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗病毒治療，以最大限度抑制病毒復(fù)制，減少神經(jīng)損傷（證據(jù)等級(jí)B）。對(duì)于特殊人群如免疫功能低下者，即使超過(guò)72小時(shí)仍需積極干預(yù)。早期干預(yù)原則建立"急性期-亞急性期-慢性期"無(wú)縫銜接的疼痛管理路徑，采用階梯化給藥策略，避免疼痛記憶形成和中樞敏化。疼痛全程管控根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、腎功能等制定差異化方案。例如老年患者需加強(qiáng)PHN預(yù)防，腎功能不全者需調(diào)整抗病毒藥物劑量。個(gè)體化治療策略整合VAS評(píng)分、DN4問(wèn)卷、生活質(zhì)量量表等工具，實(shí)現(xiàn)疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度和心理影響的全面評(píng)估。多維度評(píng)估體系全程管理核心原則亞急性期過(guò)渡（30-90天）：監(jiān)測(cè)疼痛演變趨勢(shì)，對(duì)持續(xù)性疼痛早期介入神經(jīng)阻滯或脈沖射頻等介入治療，阻斷疼痛慢性化進(jìn)程。慢性期管理（>90天）：針對(duì)PHN患者采用藥物聯(lián)合非藥物綜合治療，包括三環(huán)類抗抑郁藥、5%利多卡因貼劑及認(rèn)知行為療法。急性期管理（0-30天）：以抗病毒+鎮(zhèn)痛為雙核心，重點(diǎn)控制病毒載量和急性疼痛。推薦聯(lián)合使用核苷類抗病毒藥和鈣通道調(diào)節(jié)劑（如加巴噴?。?。關(guān)鍵管理階段劃分負(fù)責(zé)皮疹鑒別診斷和抗病毒方案制定，特別關(guān)注特殊部位（如眼周、會(huì)陰部）皰疹的處理。皮膚科主導(dǎo)期初診斷疼痛科主導(dǎo)慢性疼痛管理心理科參與共病管理康復(fù)科輔助功能恢復(fù)提供神經(jīng)病理性疼痛的精準(zhǔn)治療，包括藥物滴定、微創(chuàng)介入和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。針對(duì)焦慮抑郁共病患者提供心理評(píng)估和干預(yù)，推薦使用HADS量表進(jìn)行篩查。通過(guò)物理治療改善局部血液循環(huán)，指導(dǎo)神經(jīng)損傷后的感覺(jué)再訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作模式診斷與評(píng)估方法4.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷需基于單側(cè)沿神經(jīng)節(jié)段分布的簇集性水皰，伴明顯神經(jīng)痛癥狀。水皰初期為紅斑基礎(chǔ)上丘疹，迅速發(fā)展為透明皰液，隨后混濁結(jié)痂。典型皮損特征必須具備自發(fā)性疼痛（灼燒樣、針刺樣）、痛覺(jué)過(guò)敏（對(duì)輕微刺激反應(yīng)過(guò)度）和痛覺(jué)超敏（非傷害性刺激如觸摸誘發(fā)疼痛）這三種特征性神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)。神經(jīng)痛三聯(lián)征對(duì)于非典型病例，可進(jìn)行皰液PCR檢測(cè)VZV-DNA（靈敏度>95%），或血清學(xué)檢測(cè)VZV-IgM抗體（發(fā)病2周內(nèi)陽(yáng)性率達(dá)85%）。實(shí)驗(yàn)室輔助診斷推薦作為基礎(chǔ)評(píng)估工具，采用0-10分標(biāo)尺量化疼痛強(qiáng)度，4分以上提示需藥物干預(yù)，7分以上屬重度疼痛需多模式鎮(zhèn)痛。視覺(jué)模擬量表(VAS)包含10項(xiàng)癥狀描述（如燒灼感、電擊樣痛等），得分≥4分可確診神經(jīng)病理性疼痛成分，對(duì)PHN預(yù)測(cè)價(jià)值顯著。神經(jīng)病理性疼痛量表(DN4)需定期評(píng)估疼痛對(duì)睡眠、情緒及日?；顒?dòng)的影響，特別關(guān)注PHN患者的情感維度（焦慮抑郁篩查采用HADS量表）。生活質(zhì)量評(píng)估(SF-36)要求患者連續(xù)記錄每日疼痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及藥物緩解效果，為調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。動(dòng)態(tài)疼痛日記疼痛評(píng)估工具應(yīng)用年齡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制狀態(tài)前驅(qū)痛嚴(yán)重程度50歲以上患者PHN發(fā)生率較年輕人高3倍，80歲以上患者慢性化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%，與年齡相關(guān)的神經(jīng)修復(fù)能力下降密切相關(guān)。HIV感染者、腫瘤放化療患者及器官移植后使用免疫抑制劑者，其PHN發(fā)生率較普通人群高2-3倍，且疼痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。發(fā)疹前72小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≥7分的患者，6個(gè)月后發(fā)展為PHN的風(fēng)險(xiǎn)增加4.8倍（95%CI2.6-8.9），需早期強(qiáng)化干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別治療策略與干預(yù)5.抗病毒藥物指南推薦早期（72小時(shí)內(nèi)）使用伐昔洛韋、泛昔洛韋等核苷類似物，可有效抑制病毒復(fù)制，縮短病程。對(duì)于免疫功能低下患者，需延長(zhǎng)療程至7-10天，并監(jiān)測(cè)腎功能。聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）可減輕急性期炎癥，但需評(píng)估患者糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)痛藥物根據(jù)疼痛程度階梯式用藥：輕度疼痛首選對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs；中重度疼痛建議使用弱阿片類藥物（如曲馬多），若無(wú)效可升級(jí)為強(qiáng)阿片類（如羥考酮）。神經(jīng)病理性疼痛推薦加巴噴丁、普瑞巴林等鈣通道調(diào)節(jié)劑，需從低劑量起始以減少頭暈、嗜睡等副作用。藥物治療方案推薦非藥物干預(yù)措施神經(jīng)阻滯療法：對(duì)頑固性疼痛患者，可在超聲引導(dǎo)下實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯，局部注射局麻藥（如羅哌卡因）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，療效可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。操作需由經(jīng)驗(yàn)豐富的疼痛科醫(yī)師執(zhí)行，避免氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。物理治療：急性期采用冷敷緩解皮膚灼痛；慢性期推薦低頻電刺激（如TENS）或經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性減輕疼痛。聯(lián)合紫外線療法可促進(jìn)皮疹愈合，降低后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法（CBT）可幫助患者糾正對(duì)疼痛的災(zāi)難化認(rèn)知，緩解焦慮抑郁情緒。疼痛日記記錄和正念訓(xùn)練也被證實(shí)能提升患者對(duì)疼痛的自我管理能力，尤其適用于合并心理共病的老年患者。個(gè)體化治療實(shí)施根據(jù)患者年齡（＞50歲高風(fēng)險(xiǎn)）、免疫狀態(tài)、疼痛評(píng)分（VAS≥7分需強(qiáng)化治療）及合并癥（如糖尿病、腎?。┲贫ǚ桨?。例如，腎功能不全者需調(diào)整抗病毒藥物劑量，避免普瑞巴林在肌酐清除率＜30ml/min時(shí)使用。分層管理組建疼痛科、皮膚科、心理科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)，對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行MDT討論。例如，合并皰疹后神經(jīng)痛（PHN）患者可能需聯(lián)合射頻消融、脊髓電刺激等介入治療，同時(shí)由康復(fù)科制定功能鍛煉計(jì)劃以改善生活質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作隨訪與預(yù)后管理6.隨訪流程與周期建議在抗病毒治療啟動(dòng)后1周內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，評(píng)估疼痛緩解程度、皮損愈合情況及藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（頻率：每周1次，持續(xù)2-3周）。急性期隨訪發(fā)病后4-12周為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)窗口，需采用視覺(jué)模擬量表(VAS)或數(shù)字評(píng)分量表(NRS)量化疼痛程度，篩查PHN高危患者（頻率：每2周1次，持續(xù)至第12周）。亞急性期隨訪對(duì)確診PHN的患者實(shí)施長(zhǎng)期管理，通過(guò)多學(xué)科會(huì)診制定個(gè)體化方案，包括藥物調(diào)整、物理治療和心理干預(yù)（頻率：每月1次，持續(xù)至少6個(gè)月）。慢性期隨訪評(píng)估工具多樣性：VAS、NRS、VRS和NPS各有側(cè)重，需根據(jù)患者情況選擇合適工具。疼痛等級(jí)劃分：0-10分劃分明確，便于臨床判斷疼痛程度及制定治療方案。適用人群差異：VAS適合表達(dá)能力好的患者，VRS更適合老年或理解能力有限人群。NPS針對(duì)性：NPS評(píng)分專門評(píng)估神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛更具參考價(jià)值。臨床結(jié)合必要性：疼痛評(píng)估需結(jié)合患者主觀感受和臨床表現(xiàn)，綜合判斷病情。早期干預(yù)重要性：早期診斷和治療可有效緩解疼痛，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。評(píng)估工具評(píng)分范圍適用人群優(yōu)缺點(diǎn)VAS評(píng)分0-10表達(dá)能力較好的患者直觀，但需理解標(biāo)尺含義NRS評(píng)分0-10臨床常用患者操作簡(jiǎn)便，數(shù)字形式呈現(xiàn)VRS評(píng)分無(wú)痛-極重度老年或理解能力有限人群精確性較低，但易于理解NPS評(píng)分根據(jù)癥狀神經(jīng)病理性疼痛患者針對(duì)性強(qiáng)，適合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛評(píng)估疼痛等級(jí)劃分0-10所有帶狀皰疹患者結(jié)合主觀感受和臨床表現(xiàn)綜合判斷預(yù)后評(píng)估指標(biāo)要點(diǎn)三疼痛