導(dǎo)線[電極]置換術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“起搏器植入術(shù)后8年，反復(fù)胸悶、頭暈3月余”于2025年5月12日入院。患者8年前因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”在外院行永久性單腔起搏器植入術(shù)（具體型號不詳），術(shù)后規(guī)律隨訪，起搏器工作狀態(tài)良好。3月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶，呈壓榨樣，伴頭暈、乏力，無胸痛、黑矇、暈厥，休息5-10分鐘后可緩解。近1周癥狀發(fā)作頻率增加，每日發(fā)作2-3次，為求進(jìn)一步診治收入我科。患者自發(fā)病以來，精神食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史15年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-9.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史40年，每日20支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日飲白酒約100ml，已戒酒3年。（三）身體評估入院查體：T36.5℃，P52次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，SpO?97%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大。心率52次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。起搏器囊袋位于左胸壁，*局部皮膚無紅腫、滲液，囊袋無壓痛，起搏器未觸及移位。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年5月12日）：竇性心動過緩，心率51次/分，起搏器感知及起搏功能未見明顯異常，ST-T段未見動態(tài)改變。2.起搏器程控（2025年5月12日）：起搏器型號為MedtronicADDR01，心房導(dǎo)線阻抗1800Ω（正常范圍200-1000Ω），心室導(dǎo)線阻抗2100Ω（正常范圍200-1000Ω），起搏閾值3.5V（正常范圍≤1.5V），感知靈敏度0.8mV（正常范圍0.5-2.5mV）。提示導(dǎo)線阻抗明顯增高，起搏閾值升高，考慮導(dǎo)線故障可能。3.心臟超聲（2025年5月13日）：左房前后徑38mm，左室舒張末期內(nèi)徑52mm，左室收縮末期內(nèi)徑35mm，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值58%。各房室內(nèi)徑正常，室壁厚度正常，室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，心包腔未見積液。4.血常規(guī)（2025年5月12日）：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb130g/L，PLT210×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。5.凝血功能（2025年5月12日）：PT12.5s，INR1.05，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，凝血功能正常。6.生化檢查（2025年5月12日）：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU6.8mmol/L，K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)及血糖基本正常。7.心肌酶譜（2025年5月12日）：CK65U/L，CK-MB8U/L，cTnI0.03ng/ml，排除急性心肌損傷。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前初步診斷為：1.永久性起搏器植入術(shù)后（導(dǎo)線故障）；2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（起搏器依賴）；3.高血壓病2級（很高危組）；4.2型糖尿病?；颊吣壳按嬖趯?dǎo)線阻抗增高、起搏閾值升高，隨時(shí)可能出現(xiàn)起搏器起搏失敗，導(dǎo)致嚴(yán)重心動過緩，甚至?xí)炟?、心源性休克等危及生命的情況，需盡快行導(dǎo)線[電極]置換術(shù)。同時(shí)，患者高齡，合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，圍手術(shù)期護(hù)理需重點(diǎn)關(guān)注。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與心動過緩導(dǎo)致頭暈、乏力有關(guān)。（2）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后及陌生環(huán)境有關(guān)。（3）知識缺乏：缺乏導(dǎo)線置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識。（4）潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心動過緩、心源性休克等。2.護(hù)理目標(biāo)（1）術(shù)前患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（2）患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆諏?dǎo)線置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識。（4）術(shù)前未發(fā)生嚴(yán)重心動過緩、心源性休克等并發(fā)癥。3.護(hù)理措施（1）安全護(hù)理：①囑患者臥床休息，減少活動量，避免突然改變體位，起床時(shí)遵循“三部曲”（先平臥30秒，再坐起30秒，再站立30秒），防止體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。②病房內(nèi)保持地面干燥、整潔，無障礙物，床頭呼叫器置于患者隨手可及處，告知患者如需協(xié)助及時(shí)按呼叫器。③家屬24小時(shí)陪護(hù)，加強(qiáng)巡視，每1-2小時(shí)巡視一次，密切觀察患者意識、面色、生命體征及癥狀變化。（2）心理護(hù)理：①主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其主訴，了解患者焦慮的原因。②向患者及家屬詳細(xì)介紹導(dǎo)線置換術(shù)的目的、手術(shù)過程、成功率及科室的技術(shù)水平，展示同類手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者信心。③營造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰。（3）健康教育：①向患者及家屬講解導(dǎo)線故障的原因、臨床表現(xiàn)及危害，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的必要性。②指導(dǎo)患者術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，包括術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、皮膚準(zhǔn)備（左胸壁及雙側(cè)腹gu溝區(qū)備皮）、藥物準(zhǔn)備（停用抗凝藥物的時(shí)間及注意事項(xiàng)，患者無抗凝藥物使用史，無需停藥）等。③告知患者術(shù)后體位要求、傷口護(hù)理方法、活動注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)。（4）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，每30分鐘記錄一次生命體征，如心率低于50次/分或出現(xiàn)頭暈、黑矇等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②備好急救藥品及器械，如阿托品、腎上腺素、臨時(shí)起搏器等，確保急救設(shè)備處于備用狀態(tài)。③遵醫(yī)囑完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，確保手術(shù)安全。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、抗凝藥物使用（術(shù)后可能使用）有關(guān)。（2）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（3）舒適度改變：與術(shù)后體位限制、傷口疼痛有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：電極脫位、心包填塞、氣胸等。2.護(hù)理目標(biāo)（1）術(shù)后未發(fā)生切口出血、血腫等出血性并發(fā)癥。（2）術(shù)后切口愈合良好，無紅腫、滲液、感染跡象?；颊咝g(shù)后舒適度得到改善，疼痛評分≤3分。（4）術(shù)后未發(fā)生電極脫位、心包填塞、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.護(hù)理措施（1）出血護(hù)理：①術(shù)后患者取平臥位，左上肢制動24小時(shí)，避免過度活動，防止電極移位及切口出血。②密切觀察切口敷料有無滲血、滲液，每小時(shí)查看一次，記錄滲血滲液的顏色、量及性質(zhì)。如敷料滲血較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料，并加壓包扎。③觀察患者有無牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等全身出血傾向，遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能。（2）感染護(hù)理：①保持切口敷料清潔干燥，避免沾水，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時(shí)戴無菌手套、鋪無菌巾。②遵醫(yī)囑術(shù)后靜脈滴注抗生素（如頭孢曲松鈉2.0gqd）預(yù)防感染，觀察用藥后反應(yīng)。③監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，連續(xù)監(jiān)測3天，如體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查找原因并處理。（3）舒適度護(hù)理：①術(shù)后協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，在病情允許的情況下，可適當(dāng)抬高床頭15-30°，減輕切口張力，緩解疼痛。②對于傷口疼痛明顯者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoprn），評估疼痛緩解情況。③保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%，保證患者充足睡眠。（4）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切觀察心率、心律、血壓、呼吸及SpO?變化，每小時(shí)記錄一次。注意觀察起搏器起搏信號、感知信號是否正常，有無起搏失敗、感知異常等情況。②觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，警惕心包填塞、氣胸等并發(fā)癥。如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、呼吸困難等心包填塞表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。③術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈咳嗽、打噴嚏，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓切口，防止腹壓增加導(dǎo)致電極脫位。（三）出院前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）知識缺乏：缺乏出院后起搏器維護(hù)、藥物服用及自我監(jiān)測相關(guān)知識。（2）潛在并發(fā)癥：起搏器功能異常、切口愈合不良等。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者及家屬掌握出院后起搏器維護(hù)、藥物服用及自我監(jiān)測相關(guān)知識。（2）患者出院時(shí)切口愈合良好，無并發(fā)癥跡象，了解出院后隨訪時(shí)間及注意事項(xiàng)。3.護(hù)理措施（1）出院健康教育：①起搏器維護(hù)：告知患者出院后避免靠近強(qiáng)磁場（如磁共振成像儀、大型發(fā)電機(jī)、微波爐等），避免劇烈運(yùn)動及左上肢過度用力，如提重物、劇烈甩臂等，防止電極脫位。指導(dǎo)患者正確佩戴起搏器識別ka，注明起搏器型號、植入時(shí)間、醫(yī)院聯(lián)系x等信息。②藥物服用：強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用高血壓、糖尿病藥物，不可自行增減劑量或停藥。告知患者藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛，二甲雙胍可能引起胃腸道不適等，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。③自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者每日自測心率、血壓、血糖，記錄監(jiān)測結(jié)果。告知患者如出現(xiàn)頭暈、乏力、黑矇、胸悶、胸痛等癥狀，或心率明顯異常（低于起搏器設(shè)定頻率5次/分以上），應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（2）出院指導(dǎo)：①切口護(hù)理：出院后保持切口清潔干燥，避免摩擦、抓撓，術(shù)后7-10天拆線，拆線前避免洗澡，可擦浴。如切口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)就醫(yī)。②隨訪安排：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年各隨訪一次，以后每年隨訪一次，如有特殊情況隨時(shí)就診。隨訪內(nèi)容包括起搏器程控、心電圖、心臟超聲等檢查。③生活指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持規(guī)律作息，避免過度勞累，合理飲食，低鹽低脂糖尿病飲食，戒煙限酒，保持心情舒暢。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施過程患者于2025年5月12日10:00入院，責(zé)任護(hù)士立即接待患者，進(jìn)行入院評估，建立護(hù)理病歷，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院規(guī)章制度。遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率52次/分，血壓135/82mmHg，SpO?97%，患者無頭暈、胸悶等不適。向患者及家屬詳細(xì)講解病情及手術(shù)的必要性，患者表現(xiàn)出明顯焦慮，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士耐心傾聽其顧慮，介紹科室導(dǎo)線置換術(shù)的成功案例及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，患者焦慮情緒逐漸緩解。5月12日14:00，協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心臟超聲、血常規(guī)、凝血功能等，檢查結(jié)果回報(bào)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水，告知患者術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。5月13日上午，為患者進(jìn)行左胸壁及雙側(cè)腹gu溝區(qū)備皮，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前晚，患者睡眠欠佳，責(zé)任護(hù)士給予心理疏導(dǎo)，營造安靜的睡眠環(huán)境，患者于22:00入睡，睡眠質(zhì)量良好。5月14日6:00，測量患者生命體征：T36.4℃，P50次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，患者無頭暈、黑矇等癥狀。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1gim），協(xié)助患者更換手術(shù)衣，準(zhǔn)備好病歷、影像學(xué)資料等，等待手術(shù)。術(shù)前30分鐘，再次核對患者信息，確保手術(shù)安全。（二）術(shù)中配合與病情觀察患者于2025年5月14日8:00接入介入手術(shù)室，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接班，詳細(xì)交代患者病情、過敏史、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。術(shù)中患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，*局部麻醉后行左側(cè)腋靜脈穿刺，置入導(dǎo)絲及鞘管，拔除原有故障導(dǎo)線，過程順利。隨后植入新的心房、心室導(dǎo)線，測試導(dǎo)線阻抗、起搏閾值及感知靈敏度，結(jié)果顯示：心房導(dǎo)線阻抗550Ω，心室導(dǎo)線阻抗620Ω，起搏閾值0.8V，感知靈敏度1.2mV，均在正常范圍。起搏器程控調(diào)試正常后，縫合切口，無菌敷料覆蓋。術(shù)中密切觀察患者生命體征，心率維持在60-65次/分，血壓125-135/75-85mmHg，SpO?98-99%，患者意識清楚，無明顯不適。手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)30分鐘，于9:30結(jié)束，患者安返病房。（三）術(shù)后護(hù)理實(shí)施過程患者術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士立即給予平臥位，左上肢制動，告知患者及家屬制動的目的及時(shí)間（24小時(shí)）。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率62次/分，心律齊，血壓130/80mmHg，呼吸18次/分，SpO?98%。觀察切口敷料有無滲血，敷料干燥，無滲血滲液。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染，補(bǔ)液治療。術(shù)后1小時(shí)，患者訴切口疼痛，評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，評分2分。術(shù)后2小時(shí)，查看切口敷料，仍無滲血，左上肢末梢血液循環(huán)良好，皮膚溫度正常，感覺無異常。術(shù)后6小時(shí)，協(xié)助患者適當(dāng)翻身，避免壓迫切口，保持舒適體位。5月15日8:00，術(shù)后24小時(shí)，解除左上肢制動，指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢輕微活動，如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)等，避免過度用力。復(fù)查心電圖，顯示起搏器起搏及感知功能正常，心率65次/分。檢查切口敷料，無滲血滲液，切口周圍無紅腫。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護(hù)，改為每日測生命體征4次。5月16日，患者生命體征平穩(wěn)，T36.5℃，P64次/分，R18次/分，BP132/81mmHg。切口愈合良好，無紅腫、滲液。患者精神狀態(tài)良好，食欲恢復(fù)，可自主進(jìn)行日常活動，但左上肢活動仍避免過度用力。遵醫(yī)囑停用靜脈抗生素，改為口服抗生素（頭孢克洛緩釋片0.3gbid）繼續(xù)抗感染治療。（四）出院前護(hù)理實(shí)施過程5月18日，患者術(shù)后第4天，切口無紅腫、滲液，愈合良好，已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行出院健康教育，詳細(xì)講解起搏器維護(hù)、藥物服用、自我監(jiān)測等知識，通過提問的方式了解患者及家屬的掌握情況，患者及家屬均能正確回答相關(guān)問題。為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，注明出院后隨訪時(shí)間（1個(gè)月后門診隨訪）、聯(lián)系x及注意事項(xiàng)。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，告知患者出院后如有不適及時(shí)就醫(yī)?；颊呒凹覍賹Ρ敬巫≡浩陂g的護(hù)理服務(wù)表示滿意，于當(dāng)日10:00順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前安全護(hù)理到位：針對患者心動過緩可能導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，采取了臥床休息、家屬陪護(hù)、加強(qiáng)巡視等措施，術(shù)前患者未發(fā)生任何意外傷害，保障了患者的安全。2.心理護(hù)理個(gè)性化：根據(jù)患者的焦慮原因，采取了溝通交流、案例分享、環(huán)境營造等個(gè)性化的心理護(hù)理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合手術(shù)治療。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)：術(shù)后密切觀察患者生命體征、切口情況及起搏器工作狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行體位限制、無菌操作等護(hù)理措施，患者未發(fā)生出血、感染、電極脫位等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)順利。4.健康教育系統(tǒng)化：從入院到出院，對患者及家屬進(jìn)行了分階段、系統(tǒng)化的健康教育，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、出院康復(fù)等內(nèi)容，通過口頭講解、手冊發(fā)放、提問反饋等方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康教育深度不夠：雖然對患者及家屬進(jìn)行