關節(jié)鏡肩關節(jié)滑膜切除術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者張某，女性，52歲，退休教師，因“反復右肩關節(jié)疼痛伴活動受限2年，加重1個月”于2025年3月10日入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩關節(jié)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后可部分緩解，夜間疼痛明顯，影響睡眠。曾在外院診斷為“右肩關節(jié)滑膜炎”，給予口服非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3gbid）、理療及*局部封閉治療，癥狀可暫時緩解，但反復發(fā)作。1個月前患者勞累后上述癥狀加重，右肩關節(jié)活動范圍明顯減小，無法完成梳頭、穿衣等日常動作，為求進一步治療來我院就診，門診以“右肩關節(jié)滑膜炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠差（每晚睡眠約4小時），大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術史、外傷史及藥物過敏史。否認家族遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩關節(jié)疼痛，初始疼痛VAS評分3分，主要位于肩關節(jié)前外側，活動時疼痛加劇，尤其在肩關節(jié)外展、上舉及后伸時明顯。自行休息并口服“布洛芬”后癥狀可緩解。此后癥狀反復發(fā)作，逐漸出現(xiàn)右肩關節(jié)活動受限，外展角度從正常180°降至120°，上舉角度降至130°。1個月前因家務勞動后疼痛突然加重，VAS評分升至7分，夜間常因疼痛醒來，需服用止痛藥才能入睡。外展角度進一步降至80°，上舉角度降至90°，后伸不能觸及腰背部。在外院行肩關節(jié)超聲檢查提示“右肩關節(jié)滑膜增厚，關節(jié)腔內少量積液”，給予“曲安奈德+利多ka因”*局部封閉治療后，疼痛稍有緩解，但活動受限無明顯改善。為求系統(tǒng)治療，遂來我院，門診完善相關檢查后以“右肩關節(jié)滑膜炎”收入院。（三）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，體重65kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：右肩關節(jié)無明顯腫脹，肩峰前下方及結節(jié)間溝處壓痛明顯（+），肩關節(jié)活動度：前屈80°（左180°），外展90°（左180°），后伸10°（左40°），內旋可觸及骶尾部（左可觸及肩胛骨下角），外旋30°（左60°）。Neer征（+），Hawkins征（+），Speed試驗（±），Yergason試驗（-）。右手感覺、運動及血運正常，橈動脈搏動良好。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血沉（ESR）：15mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP）：8mg/L（正常參考值0-10mg/L）。類風濕因子（RF）：陰性?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）：陰性。肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍。2.影像學檢查：右肩關節(jié)X線片（2025年3月10日）：肩關節(jié)諸骨骨質結構完整，骨皮質連續(xù)，骨小梁清晰，未見明顯骨質增生、破壞及骨折征象，關節(jié)間隙未見明顯狹窄。右肩關節(jié)CT（2025年3月11日）：肩關節(jié)囊增厚，滑膜組織增生，關節(jié)腔內可見少量液性低密度影，岡上肌、岡下肌肌腱未見明顯撕裂征象，肩峰形態(tài)正常，未見骨贅形成。右肩關節(jié)MRI（2025年3月12日）：右肩關節(jié)滑膜彌漫性增厚，T2WI呈高信號，增強掃描明顯強化；關節(jié)腔內可見少量長T1長T2液性信號影；岡上肌肌腱近止點處信號稍增高，但連續(xù)性尚可；肩胛下肌、岡下肌肌腱未見明顯異常；肩袖間隙未見增寬；肱二頭肌長頭腱腱鞘內可見少量積液。印象：右肩關節(jié)滑膜炎，關節(jié)腔少量積液，岡上肌肌腱輕度損傷。（五）護理評估1.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，入院時VAS評分7分，疼痛主要集中在右肩關節(jié)前外側，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.肢體功能評估：右肩關節(jié)活動明顯受限，前屈80°、外展90°、后伸10°、外旋30°，無法完成梳頭、穿衣、系扣等日常生活動作，日常生活自理能力評分（ADL）65分，屬于中度依賴。3.心理狀態(tài)評估：患者因長期疼痛及活動受限，擔心手術效果及術后恢復情況，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮。4.睡眠評估：患者夜間因疼痛干擾睡眠，每晚睡眠約4小時，睡眠質量差，匹茲堡睡眠質量x（PSQI）評分12分，屬于睡眠障礙。5.營養(yǎng)評估：患者身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2，營養(yǎng)中等，血清白蛋白38g/L，血紅蛋白130g/L，無營養(yǎng)不良風險。二、護理計劃與目標（一）護理原則以患者為中心，圍繞關節(jié)鏡肩關節(jié)滑膜切除術的治療過程，實施整體化、系統(tǒng)化護理。術前重點關注患者心理狀態(tài)及術前準備情況，緩解焦慮情緒，確保手術順利進行；術后加強生命體征監(jiān)測、傷口護理、疼痛管理、體位護理及并發(fā)癥預防，同時指導患者進行科學的功能鍛煉，促進肩關節(jié)功能恢復；出院時給予全面的健康指導，提高患者自我護理能力，減少術后并發(fā)癥，促進患者早日康復。（二）護理目標1.短期目標（術后1-3天）：患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下。生命體征平穩(wěn)，體溫≤38.5℃，脈搏60-100次/分，呼吸16-24次/分，血壓90-140/60-90mmHg。傷口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，傷口周圍無紅腫、發(fā)熱。未發(fā)生肩關節(jié)脫位、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥?；颊哒莆照_的臥位及患肢擺放方法。2.中期目標（術后4-14天）：患者肩關節(jié)活動度逐漸改善，前屈達120°，外展達120°，后伸達20°，外旋達45°。患者能獨立完成進食、洗漱、穿衣等基本日常生活活動，ADL評分升至85分以上?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下。睡眠質量改善，每晚睡眠時長≥6小時，PSQI評分降至7分以下。患者掌握術后各階段功能鍛煉方法，并能主動配合訓練。3.長期目標（術后1-3個月）：患者右肩關節(jié)疼痛基本消失，VAS評分≤1分。肩關節(jié)活動度恢復至正常范圍或接近正常，前屈≥160°，外展≥160°，后伸≥30°，外旋≥50°?；颊呷粘Ｉ钔耆岳恚芑謴驼５墓ぷ骱蜕?，ADL評分≥95分。無遠期并發(fā)癥發(fā)生，患者對治療及護理效果滿意。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.心理護理患者因長期受肩關節(jié)疼痛和活動受限困擾，且對關節(jié)鏡手術缺乏了解，擔心手術效果及術后恢復，存在輕度焦慮情緒。責任護士主動與患者溝通交流，采用傾聽、共情等技巧，了解患者的擔憂和需求。向患者詳細介紹關節(jié)鏡肩關節(jié)滑膜切除術的手術原理、優(yōu)點（創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、并發(fā)癥少）、手術過程及術后恢復情況，展示同類手術成功案例的圖片和視頻，增強患者對手術的信心。同時，鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴、關心患者，緩解其焦慮情緒。術前1天再次與患者溝通，評估其心理狀態(tài)，SAS評分降至52分，患者焦慮情緒有所緩解。2.術前準備（1）完善術前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?、心電圖、胸部X線片等術前常規(guī)檢查，以及肩關節(jié)X線、CT、MRI等專科檢查，確保各項檢查結果正常，排除手術禁忌證。（2）皮膚準備：術前1天指導患者洗澡，更換清潔病號服。術區(qū)皮膚準備范圍為右側肩關節(jié)及上臂上1/3，剃除毛發(fā)，用肥皂水清洗后，再用無菌生理鹽水擦拭，最后用碘伏消毒皮膚，并用無菌敷料覆蓋。注意保護皮膚完整性，避免刮傷。（3）胃腸道準備：術前12小時禁食，6小時禁飲，防止術中嘔吐、誤吸。術前晚給予患者開塞露20ml納肛，協(xié)助排便，清潔腸道。（4）物品準備：準備好術后所需的肩肘固定帶、冰袋、三角巾、無菌敷料、止痛藥等物品。指導患者準備寬松、易穿脫的衣物，避免穿套頭衫。（5）術前指導：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術后肺部感染。告知患者手術時間、地點及術前注意事項，如術前取下義齒、首飾、眼鏡等物品，更換手術服。訓練患者床上排尿、排便，避免術后因體位改變導致尿潴留、便秘。（二）術后護理1.生命體征監(jiān)測患者術后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。立即連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘測量1次，連續(xù)監(jiān)測2小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，持續(xù)監(jiān)測6小時，之后每4小時測量1次。術后患者體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。術后6小時患者體溫升至37.8℃，給予物理降溫（溫水擦?。?，30分鐘后復測體溫37.3℃。告知患者術后低熱為吸收熱，無需過度擔心，囑其多飲水。2.傷口護理術后觀察傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱、疼痛加劇等感染跡象?；颊呤中g切口為2個0.5-的關節(jié)鏡切口，敷料清潔干燥，無明顯滲血滲液。術后24小時內給予傷口*局部冷敷，每次20-30分鐘，每2小時1次，以減少傷口出血和腫脹。術后第1天更換傷口敷料，觀察切口愈合情況，切口邊緣整齊，無紅腫、滲液，給予碘伏消毒后覆蓋無菌敷料。術后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預防感染，連續(xù)使用3天。3.疼痛管理術后疼痛是患者最主要的不適癥狀，及時有效的疼痛管理能促進患者康復。采用VAS評分法每4小時評估患者疼痛程度，并記錄。術后6小時患者VAS評分5分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服。30分鐘后復測VAS評分降至3分。術后第1天患者VAS評分4分，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，2小時后VAS評分降至2分。同時，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適的體位、放松訓練、聽音樂等，轉移患者注意力，緩解疼痛。告知患者疼痛的原因、持續(xù)時間及緩解方法，避免患者因疼痛產生焦慮情緒。4.體位護理術后正確的體位擺放能保護肩關節(jié)，避免脫位，促進傷口愈合?；颊咝g后返回病房后，立即用肩肘固定帶將右肩關節(jié)固定于中立位，肘關節(jié)屈曲90°，前臂用三角巾懸吊于胸前，避免患肢負重、外展、上舉等動作。睡覺時可采取仰臥位或健側臥位，仰臥位時在患肢下方墊一軟枕，使肩關節(jié)處于輕度外展前屈位；健側臥位時在兩肩之間墊一軟枕，避免患肢受壓。告知患者及家屬體位擺放的重要性，嚴禁隨意搬動患肢，防止肩關節(jié)脫位。5.并發(fā)癥預防與護理（1）肩關節(jié)脫位：術后肩關節(jié)脫位是常見的并發(fā)癥之一，主要與體位不當、過早活動有關。護理過程中嚴格指導患者保持正確的體位，避免患肢過度外展、外旋及后伸。術后第1天協(xié)助患者進行患肢被動活動時，動作輕柔緩慢，避免暴力操作。告知患者如出現(xiàn)肩關節(jié)劇烈疼痛、活動受限加重，應及時告知醫(yī)護人員。（2）深靜脈血栓（DVT）：術后患者臥床時間較長，活動減少，易發(fā)生DVT。護理中鼓勵患者早期進行床上活動，如踝關節(jié)屈伸、旋轉運動，每小時10-15次；指導患者進行gu四頭肌等長收縮訓練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組。同時，觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及色澤改變等DVT跡象，測量雙下肢腿圍（髕骨上15-、髕骨下10-），并記錄。術后患者雙下肢腿圍無明顯差異，未出現(xiàn)DVT跡象。（3）感染：術后感染是嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為傷口紅腫、發(fā)熱、疼痛加劇，有膿性滲液，體溫升高（≥38.5℃），血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。護理中嚴格執(zhí)行無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察患者體溫變化及傷口情況，術后患者體溫最高37.8℃，無傷口感染跡象。（4）肺部感染：術后患者臥床活動減少，易發(fā)生肺部感染。指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，促進痰液排出。鼓勵患者多飲水，保持呼吸道濕潤。術后患者無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清，未發(fā)生肺部感染。6.功能鍛煉指導術后功能鍛煉是促進肩關節(jié)功能恢復的關鍵，應遵循循序漸進、主動與被動相結合的原則，根據(jù)患者術后恢復情況制定個性化的鍛煉計劃。（1）術后1-3天（急性期）：以被動活動為主，促進血液循環(huán)，減輕腫脹，防止肌肉萎縮。腕關節(jié)及手指活動：指導患者進行腕關節(jié)屈伸、旋轉運動，手指屈伸、抓握訓練，每個動作重復10-15次，每日3-4組。肘關節(jié)被動活動：協(xié)助患者進行肘關節(jié)屈伸訓練，屈肘時盡量使手掌觸及肩部，伸肘時保持肘關節(jié)伸直，每個動作保持5-10秒，重復10次，每日2組。肩關節(jié)被動前屈、外展：護士一手托住患者患肢肘部，另一手握住患肢手腕，緩慢將肩關節(jié)前屈至90°，外展至90°，每個動作保持3-5秒，重復10次，每日2組。動作輕柔緩慢，避免引起患者疼痛。（2）術后4-7天（亞急性期）：逐漸增加主動活動，增強肌肉力量，改善肩關節(jié)活動度。肩關節(jié)主動前屈、后伸：指導患者坐于床邊，患肢自然下垂，主動將肩關節(jié)前屈至100°，后伸至15°，每個動作重復10-15次，每日3組。鐘擺運動：患者身體前傾，患肢自然下垂，以肩關節(jié)為中心，順時針、逆時針畫圈，圈的直徑逐漸增大，每個方向重復10次，每日2組。爬墻運動：患者面對墻壁站立，患肢手指接觸墻壁，緩慢向上爬行，直至肩關節(jié)前屈到最大角度，標記位置，然后緩慢向下返回，重復10次，每日2組。每次爬行高度較前一次略有增加。（3）術后8-14天（恢復期）：加強主動活動和力量訓練，進一步改善肩關節(jié)功能。肩關節(jié)主動外展、外旋：指導患者坐于椅子上，主動將肩關節(jié)外展至120°，外旋至45°，每個動作重復15-20次，每日3組。毛巾操訓練：患者雙手背后，健手握住毛巾一端，患肢握住毛巾另一端，健手向上牽拉毛巾，帶動患肢后伸上舉，直至感到肩關節(jié)后伸受限為止，保持5-10秒，重復10次，每日2組。力量訓練：使用彈力帶進行肩關節(jié)外展、前屈訓練，將彈力帶一端固定，患肢握住另一端，進行外展、前屈動作，每個動作重復12-15次，每日2組，逐漸增加彈力帶的阻力。在功能鍛煉過程中，密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)疼痛加劇、頭暈、乏力等不適癥狀，應立即停止鍛煉，休息片刻。鼓勵患者堅持鍛煉，告知其功能鍛煉的重要性，避免因害怕疼痛而放棄鍛煉，影響肩關節(jié)功能恢復。7.飲食護理術后給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，促進傷口愈合和身體恢復。指導患者多進食瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等食物，如清蒸魚、雞蛋羹、豆腐、西蘭花、蘋果、橙子等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、濃茶、咖啡等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量≥1500ml，保持大便通暢。術后第1天患者肛門排氣后，開始進食流質飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食，最后恢復普通飲食。8.心理護理術后患者可能因疼痛、活動受限及對恢復情況的擔憂，再次出現(xiàn)焦慮情緒。責任護士加強與患者的溝通交流，及時了解其心理狀態(tài)。向患者反饋術后恢復情況，如傷口愈合良好、肩關節(jié)活動度逐漸改善等，增強其康復信心。鼓勵患者積極參與功能鍛煉，告知其每一點進步都有助于肩關節(jié)功能的恢復?；颊咝g后第3天SAS評分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。9.睡眠護理為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和、空氣流通。指導患者采取舒適的睡眠體位，如仰臥位或健側臥位，避免患肢受壓。睡前避免飲用濃茶、咖啡等興奮性飲品，可給予溫水泡腳、聽輕音樂等放松措施，促進睡眠。術后第2天患者睡眠時長達到5.5小時，PSQI評分降至9分；術后第5天睡眠時長達到6.5小時，PSQI評分降至6分，睡眠質量明顯改善。（三）出院指導患者術后第10天，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，肩關節(jié)活動度：前屈130°，外展125°，后伸25°，外旋40°，VAS評分2分，ADL評分90分，達到出院標準，準予出院。出院時給予以下健康指導：1.用藥指導遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊0.2g，每日2次，飯后服用，連續(xù)服用7天，以緩解疼痛。告知患者藥物的作用、用法、用量及不良反應，如出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹等癥狀，應及時停藥并就醫(yī)。2.傷口護理出院后保持傷口敷料清潔干燥，術后14天可自行拆除傷口敷料，觀察傷口愈合情況。如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等感染跡象，應及時到醫(yī)院就診。術后1個月內避免傷口接觸水，防止感染。3.功能鍛煉指導出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，遵循循序漸進的原則，逐漸增加鍛煉強度和時間。術后2-4周：繼續(xù)進行爬墻運動、鐘擺運動、毛巾操訓練及彈力帶力量訓練，肩關節(jié)前屈達到150°，外展達到140°，后伸達到30°，外旋達到50°。術后5-8周：增加肩關節(jié)旋轉、內收訓練，如肩關節(jié)內旋時用患肢觸摸對側肩胛骨，外旋時盡量將手舉過頭頂?？蛇M行日常生活活動訓練，如穿衣、梳頭、刷牙、做飯等，逐漸恢復正常生活。術后9-12周：進行全面的肩關節(jié)功能訓練，如投擲動作、抬舉重物等，但應避免過度負重和劇烈運動，防止肩關節(jié)再次損傷。告知患者功能鍛煉是一個長期的過程，需要耐心和堅持，定期回院復查，根據(jù)恢復情況調整鍛煉計劃。4.生活指導出院后注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠。飲食清淡、營養(yǎng)均衡，多進食富含蛋白質、維生素的食物，避免辛辣、油膩食物。保持良好的心態(tài)，避免焦慮、緊張情緒。日常生活中注意保護肩關節(jié)，避免提重物、劇烈運動、長時間保持同一姿勢等，防止肩關節(jié)再次受傷。5.復查指導告知患者出院后1個月、3個月、6個月按時回院復查，復查項目包括肩關節(jié)X線、MRI及肩關節(jié)活動度評估等，以便醫(yī)生了解肩關節(jié)恢復情況，及時調整治療和康復方案。如出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛加劇、活動受限明顯、傷口感染等異常情況，應隨時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效總結通過對該患者實施系統(tǒng)化、個性化的護理干預，取得了較好的護理效果?；颊咝g前焦慮情緒得到緩解，SAS評分從58分降至52分；術后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生肩關節(jié)脫位、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥；傷口愈合良好，術后10天順利出院。出院時患者疼痛明顯減輕，VAS評分從入院時的7分降至2分；肩關節(jié)活動度明顯改善，前屈從80°提升至130°，外展從90°提升至125°，后伸從10°提升至25°，外旋從30°提升至40°；日常生活自理能力顯著提高，ADL評分從65分升至90分；睡眠質量改善，PSQI評分從12分降至6分?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度較高，達到98分。（二）護理過程中存在的問題1.術后早期功能鍛煉依從性不