關(guān)節(jié)鏡下橈骨小頭切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者女性，48歲，已婚，超市收銀員，因“外傷后左肘關(guān)節(jié)疼痛、活動受限3小時”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)史、輸血史，否認藥物及食物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，家族中無遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前騎電動車時不慎摔倒，左手掌撐地，當(dāng)即感左肘關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴活動受限，無法完成屈伸及旋轉(zhuǎn)動作。無皮膚破損、出血，無肢體麻木、感覺異常，無頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀。家屬急送我院急診，急診行左肘關(guān)節(jié)X線檢查提示：左橈骨小頭粉碎性骨折，關(guān)節(jié)間隙正常。為求進一步治療，以“左橈骨小頭粉碎性骨折”收入我科。入院時患者精神狀態(tài)尚可，未進食水，二便未解，疼痛視覺模擬評分（VAS）為7分。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：左肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，*局部腫脹明顯，以橈骨小頭處為著，皮膚溫度稍高，無張力性水皰。橈骨小頭壓痛（+），叩擊痛（+），肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限，主動屈伸范圍：屈30°-伸150°（正常屈0°-伸140°，此處因疼痛導(dǎo)致活動范圍異常），前臂旋前、旋后均受限，旋前約10°，旋后約15°（正常旋前80°-旋后80°）。左腕關(guān)節(jié)及左手各指活動正常，感覺及血運良好，橈動脈搏動可觸及，毛細血管充盈時間＜2秒。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左橈骨小頭可見多發(fā)骨折線，骨折塊分離移位，呈粉碎性改變，關(guān)節(jié)面不平整，左肘關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄或增寬，肱骨遠端及尺骨近端骨質(zhì)未見明顯異常。2.CT檢查：2025年3月15日左肘關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：左橈骨小頭粉碎性骨折，骨折塊大小約0.5-×0.8-至1.2-×1.5-不等，共4塊，累及關(guān)節(jié)面，骨折塊移位明顯，其中最大一塊向肘關(guān)節(jié)后方移位約0.8-，左肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液影，周圍軟組織腫脹。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；傳染病四項（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮浴?.心電圖檢查：竇性心律，心率82次/分，心電圖大致正常。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患者外傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，診斷為“左橈骨小頭粉碎性骨折（MasonⅢ型）”。Mason分型標準：Ⅰ型為橈骨小頭骨折無移位或移位＜2mm；Ⅱ型為骨折移位≥2mm，但骨折塊完整；Ⅲ型為橈骨小頭粉碎性骨折；Ⅳ型為橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位。該患者屬于Ⅲ型，骨折粉碎且關(guān)節(jié)面受損，保守治療效果不佳，具備手術(shù)指征。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理目標（1）患者術(shù)前疼痛得到有效控制，VAS評分≤4分。（2）患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)前注意事項，積極配合治療護理。（3）患者術(shù)前無并發(fā)癥發(fā)生，如皮膚破損、肢體腫脹加重、深靜脈血栓等。（4）患者術(shù)前心理狀態(tài)穩(wěn)定，焦慮情緒得到緩解。2.護理計劃（1）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊200mg口服，q12h），并配合物理降溫（*局部冷敷，每次15-20分鐘，間隔2-3小時）減輕腫脹疼痛。密切觀察疼痛變化，及時調(diào)整用藥方案。（2）病情觀察：監(jiān)測生命體征，觀察左肘關(guān)節(jié)腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺、血運情況，記錄肢體活動范圍變化。警惕骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，若出現(xiàn)肢體明顯腫脹、疼痛加劇、感覺麻木、血運障礙等癥狀，立即報告醫(yī)生。（3）體位護理：指導(dǎo)患者抬高左上肢，高于心臟水平20-30-，墊軟枕支撐，促進靜脈回流，減輕腫脹。避免左肘關(guān)節(jié)受壓，防止骨折移位。（4）術(shù)前宣教：向患者及家屬講解橈骨小頭骨折的病因、分型、手術(shù)方式（關(guān)節(jié)鏡下橈骨小頭切除術(shù)）的優(yōu)點、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)后康復(fù)要點。告知術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）、術(shù)前準備內(nèi)容（如備皮、皮試、導(dǎo)尿等）及注意事項。發(fā)放健康宣教手冊，耐心解答患者及家屬疑問。（5）心理護理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，存在焦慮情緒。主動與患者溝通交流，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。介紹成功案例，增強患者信心，緩解焦慮情緒。（6）術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等。術(shù)前一日進行皮膚準備，范圍為左上肢肩部至腕部，清潔皮膚，剃除毛發(fā)，避免損傷皮膚。遵醫(yī)囑進行抗生素皮試，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如地西泮片5mg口服）幫助睡眠。術(shù)前整理患者病歷及檢查資料，準備好術(shù)中所需物品。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理目標（1）患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無麻醉并發(fā)癥及出血、感染等手術(shù)并發(fā)癥。（2）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。（3）患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)腫脹逐漸消退，肢體感覺、血運正常。（4）患者掌握正確的功能鍛煉方法，肘關(guān)節(jié)活動功能逐步恢復(fù)。（5）患者術(shù)后營養(yǎng)狀況良好，切口愈合良好，按期拆線。2.護理計劃（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時記錄一次，直至術(shù)后24小時。觀察患者意識狀態(tài)，警惕麻醉蘇醒延遲、低血壓、心律失常等并發(fā)癥。（2）切口護理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，滲液的顏色、量及性質(zhì)。保持切口敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時更換。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，觀察患者體溫變化及有無切口紅腫、疼痛加劇等感染跡象。（3）疼痛管理：術(shù)后6小時內(nèi)遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物（如氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，q12h），6小時后改為口服非甾體類抗炎藥。采用VAS評分法評估患者疼痛程度，根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等分散注意力，減輕疼痛。（4）肢體護理：術(shù)后抬高左上肢，高于心臟水平20-30-，墊軟枕支撐，促進靜脈回流，減輕腫脹。觀察左上肢感覺、運動及血運情況，觸摸橈動脈搏動，觀察手指毛細血管充盈時間及皮膚顏色、溫度。指導(dǎo)患者進行手指屈伸活動，促進血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。（5）功能鍛煉：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，循序漸進進行。術(shù)后1-2天進行手指屈伸、握拳活動；術(shù)后3-5天進行腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)（輕度）活動；術(shù)后1周開始進行肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動，逐漸過渡到主動屈伸活動；術(shù)后2-3周進行肘關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練。指導(dǎo)患者掌握正確的鍛煉方法，避免過度活動導(dǎo)致切口裂開或關(guān)節(jié)損傷。（6）營養(yǎng)支持：術(shù)后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，促進切口愈合及身體恢復(fù)。指導(dǎo)患者少量多餐，避免辛辣刺激性食物。（7）并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無深靜脈血栓形成跡象，如肢體腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，qd，預(yù)防深靜脈血栓。鼓勵患者早期下床活動，促進血液循環(huán)。觀察有無肺部感染跡象，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)患者于2025年3月15日14：00入院，入院后責(zé)任護士立即接待，進行入院評估，建立護理病歷，測量生命體征并記錄。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護士。遵醫(yī)囑給予左肘關(guān)節(jié)*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋，敷于腫脹部位，每次15分鐘，間隔2小時一次。15：00遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，17：00評估患者疼痛VAS評分降至5分，患者表示疼痛有所緩解。16：00協(xié)助患者完成左肘關(guān)節(jié)CT檢查，返回病房后指導(dǎo)患者抬高左上肢，墊軟枕支撐，避免受壓。18：00進行術(shù)前宣教，向患者及家屬詳細講解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)前注意事項，患者及家屬表示理解并愿意配合。19：00遵醫(yī)囑完成抗生素皮試（頭孢呋辛鈉），結(jié)果為陰性。20：00給予地西泮片5mg口服，幫助患者睡眠，夜間巡視時患者睡眠良好。3月16日6：00測量患者生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。指導(dǎo)患者禁食禁水，協(xié)助患者進行皮膚準備，范圍為左上肢肩部至腕部，清潔皮膚后剃除毛發(fā)，檢查皮膚無破損。8：00協(xié)助患者更換手術(shù)衣，護送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護士進行交接，核對患者信息、手術(shù)部位及術(shù)中所需物品。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)患者于3月16日12：30完成手術(shù)，術(shù)中順利，麻醉清醒后于13：00返回病房。責(zé)任護士立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓118/72mmHg，血氧飽和度98%。觀察患者意識清楚，無頭暈、惡心嘔吐等不適。左肘關(guān)節(jié)切口敷料整潔，無滲血滲液，左上肢用軟枕抬高，高于心臟水平。13：30遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，14：30評估患者疼痛VAS評分為3分，患者表示疼痛可忍受。指導(dǎo)患者進行手指屈伸、握拳活動，每小時一次，每次10-15分鐘。16：00測量生命體征平穩(wěn)，停止心電監(jiān)護。18：00協(xié)助患者進食少量流質(zhì)飲食，如米湯，患者無腹脹、腹痛等不適。3月17日7：00測量體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓122/78mmHg。觀察左肘關(guān)節(jié)切口敷料仍整潔，無滲血滲液，左上肢腫脹較前減輕，皮膚溫度正常，橈動脈搏動可觸及，手指毛細血管充盈時間＜2秒。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，bid，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者進行腕關(guān)節(jié)屈伸活動，每次10分鐘，每日3次。3月18日，患者左肘關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，疼痛VAS評分降至2分。遵醫(yī)囑改為口服塞來昔布膠囊200mg，q12h。開始指導(dǎo)患者進行輕度前臂旋前、旋后活動，每次5-10分鐘，每日3次。觀察患者鍛煉時無明顯不適，切口無疼痛加劇。3月19日，患者生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，無紅腫、滲液。指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動，由護士協(xié)助進行，屈肘角度逐漸增加至90°，伸肘角度至140°，每次10分鐘，每日2次。患者配合良好，活動后無明顯疲勞感。3月20日，遵醫(yī)囑停用抗生素。指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，屈肘可達100°，伸肘可達135°，前臂旋前可達30°，旋后可達40°。鼓勵患者下床活動，在護士陪同下在病房內(nèi)行走，活動后無不適。3月22日，患者左肘關(guān)節(jié)活動功能進一步改善，屈肘可達110°，伸肘可達130°，前臂旋前可達45°，旋后可達50°。切口愈合良好，無紅腫、疼痛，給予切口換藥，觀察切口無感染跡象。指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練，如握力球訓(xùn)練，每次10分鐘，每日3次。3月25日，患者左肘關(guān)節(jié)活動范圍：屈肘120°，伸肘125°，前臂旋前60°，旋后65°。切口愈合良好，達到拆線標準，給予拆線。患者無不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，各項實驗室檢查均在正常范圍。向患者及家屬進行出院指導(dǎo)，包括繼續(xù)功能鍛煉方法、注意事項、飲食指導(dǎo)及復(fù)診時間（術(shù)后2周、1個月、3個月復(fù)診）?；颊呒凹覍俦硎菊莆粘鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，于當(dāng)日辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：術(shù)前采用藥物鎮(zhèn)痛與物理降溫相結(jié)合的方法，術(shù)后根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，從靜脈鎮(zhèn)痛過渡到口服鎮(zhèn)痛，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。VAS評分從術(shù)前的7分降至術(shù)后的2分，患者對疼痛管理滿意度較高。2.功能鍛煉循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了詳細的功能鍛煉計劃，從手指屈伸、腕關(guān)節(jié)活動到肘關(guān)節(jié)被動、主動活動及力量訓(xùn)練，循序漸進，避免了過度活動導(dǎo)致的并發(fā)癥，促進了肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?；颊叱鲈簳r肘關(guān)節(jié)活動范圍較術(shù)后明顯改善，為后續(xù)康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。3.病情觀察細致全面：術(shù)前密切觀察患者肢體腫脹、疼痛及血運情況，術(shù)后監(jiān)測生命體征、切口情況及肢體感覺、運動、血運情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，確保了患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。4.心理護理到位：針對患者術(shù)前的焦慮情緒，主動與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，介紹成功案例，增強了患者的信心，緩解了焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療護理。（二）護理不足1.術(shù)前宣教深度不夠：雖然向患者及家屬進行了術(shù)前宣教，但在手術(shù)具體過程、術(shù)后康復(fù)時間節(jié)點及可能出現(xiàn)的情況等方面講解不夠詳細，導(dǎo)致患者及家屬在術(shù)后康復(fù)過程中仍存在一些疑問。2.功能鍛煉指導(dǎo)方式單一：在功能鍛煉指導(dǎo)過程中，主要采用口頭講解和示范的方式，缺乏直觀的圖文資料或視頻教程，部分患者對鍛煉動作的掌握不夠準確，影響了鍛煉效果。3.術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo)不夠具體：雖然給予了患者術(shù)后營養(yǎng)支持的建議，但在具體的飲食搭配、食物攝入量等方面指導(dǎo)不夠具體，患者及家屬在實際操作中存在一定的困難。4.出院隨訪機制不完善：患者出院時雖然進行了出院指導(dǎo)，但缺乏完善的出院隨訪機制，無法及時了解患者出院后的康復(fù)情況，不能及時給予康復(fù)指導(dǎo)和調(diào)