呼吸道的其他插管術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促3天”于2025年5月12日10:00入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，自主體位，入院時由家屬輪椅推入病房。否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙史，偶有飲酒史（每周約1次，每次飲白酒約50ml）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液狀，量約50ml/日，秋冬季節(jié)易發(fā)作，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，長期規(guī)律吸入“布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸/次，2次/日）”治療，癥狀控制尚可。3天前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，痰液變?yōu)辄S色膿性，量增至150ml/日，伴胸悶、氣促，活動后明顯，休息時稍緩解，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。自行增加吸入劑用量后癥狀無改善，為求進(jìn)一步診治來我院就診，急診查血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.28，PaCO?75mmHg，PaO?48mmHg，HCO??32mmol/L，BE5mmol/L，急診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入我科。（三）既往史既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片（20mg，1次/日）”降壓治療，血壓控制在130-140/80-85mmHg。有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片（0.5g，2次/日）”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史。（四）體格檢查T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/82mmHg，SpO?82%（未吸氧）。神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，口唇發(fā)紺，球結(jié)膜輕度水腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音及中量濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年5月12日急診）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.1%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血?dú)夥治觯?025年5月12日急診，未吸氧）：pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?48mmHg，HCO??32mmol/L，BE5mmol/L，SaO?81%。3.胸部CT（2025年5月12日急診）：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野透亮度增高，雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，縱隔居中，心影大小正常，雙側(cè)胸腔未見積液。4.心電圖（2025年5月12日急診）：竇性心動過速，心率110次/分，未見ST-T段異常改變。5.生化檢查（2025年5月12日急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖7.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。（六）病情評估患者目前診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、高血壓病2級（很高危組）、2型糖尿病。存在嚴(yán)重的氣體交換受損，表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，口唇發(fā)紺，SpO?82%（未吸氧）；呼吸道分泌物較多且黏稠，咳嗽無力，存在清理呼吸道無效的風(fēng)險；患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病多，免疫力較低，有感染加重的風(fēng)險；同時，患者因氣促、病情較重，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題。結(jié)合患者病情，醫(yī)生決定行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，以改善通氣功能。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損：與慢性阻塞性肺疾病急性加重導(dǎo)致的肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、黏稠及患者咳嗽無力有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與侵入性操作（氣管插管）、呼吸道分泌物潴留及患者免疫力低下有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與病情危重、對插管術(shù)不了解及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與患者臥床、活動減少有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、能量消耗增加有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，PaO?維持在60mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下，SpO?維持在90%以上，口唇發(fā)紺減輕或消失。2.患者呼吸道通暢，痰液能夠及時有效排出，雙肺哮鳴音及濕啰音減少或消失。3.患者未發(fā)生感染加重，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。4.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠配合治療及護(hù)理操作。5.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍。（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理措施：（1）給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，密切監(jiān)測SpO?變化，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧療方案。（2）準(zhǔn)備好纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管所需物品及急救設(shè)備，配合醫(yī)生完成插管術(shù)。（3）插管后連接呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)患者病情設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，初始設(shè)置為SIMV模式，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率14-16次/分，吸入氧濃度40%-50%，PEEP5-8-H?O。（4）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，每小時監(jiān)測生命體征及SpO?，每4小時復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（5）保持呼吸機(jī)管路通暢，及時傾倒冷凝水，防止冷凝水反流引起感染。2.清理呼吸道無效的護(hù)理措施：（1）插管前指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。（2）插管后每2小時給予翻身、拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打。（3）根據(jù)患者痰液情況，按需進(jìn)行吸痰，吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰時動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（4）遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每次15-20分鐘，每日3次，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。（5）觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。3.有感染風(fēng)險的護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，吸痰時使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管插管內(nèi)→口腔→鼻腔，避免交叉感染。（2）每日更換呼吸機(jī)管路、濕化器及冷凝水收集瓶，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，保持濕化溫度在37℃左右。（3）做好口腔護(hù)理，每日2次，使用氯己定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。（4）密切觀察患者體溫變化，每4小時測量體溫一次，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查。（5）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.焦慮/恐懼的護(hù)理措施：（1）插管前向患者及家屬詳細(xì)解釋行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管術(shù)的目的、方法、過程及注意事項，緩解患者及家屬的緊張情緒。（2）操作過程中密切觀察患者的情緒反應(yīng)，多與患者溝通交流，給予心理支持和安慰。（3）插管后因患者無法說話，可準(zhǔn)備寫字板或圖片，方便患者表達(dá)需求，及時滿足患者的合理需求。（4）向患者及家屬介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.有皮膚完整性受損風(fēng)險的護(hù)理措施：（1）保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被套。（2）每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。（3）對骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）進(jìn)行按摩，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。（4）使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。（5）觀察患者皮膚情況，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等異常及時處理。6.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施：（1）評估患者的營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，初始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑鼻飼，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加鼻飼量。（2）鼻飼前檢查胃內(nèi)殘留量，若殘留量超過150ml，暫停鼻飼，防止反流、誤吸。（3）鼻飼時抬高床頭30°-45°，鼻飼后保持該體位30分鐘。（4）給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，保證營養(yǎng)均衡。（5）定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣道插管前護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即將其安置在呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測SpO?為85%。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，以緩解支氣管痙攣；給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次，抗感染治療；給予氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，以稀釋痰液。同時，準(zhǔn)備纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管所需物品，包括纖維支氣管鏡、氣管導(dǎo)管（選擇7.X號氣管導(dǎo)管）、喉鏡、牙墊、注射器、吸痰管、無菌手套、生理鹽水、利多ka因凝膠等，檢查急救設(shè)備（如呼吸機(jī)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品等）是否處于備用狀態(tài)。護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，告知患者目前病情較重，需要行氣管插管術(shù)改善通氣，詳細(xì)解釋插管術(shù)的過程、可能出現(xiàn)的不適及配合要點(diǎn)。患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，護(hù)士耐心傾聽患者的顧慮，向其介紹科室的技術(shù)水平及成功案例，并告知家屬在插管過程中會全程陪伴，給予患者心理支持，患者及家屬最終同意行插管術(shù)。插管前30分鐘，遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖3mg靜脈注射鎮(zhèn)靜，以減輕患者的痛苦和緊張情緒；給予阿托品0.5mg靜脈注射，減少呼吸道分泌物。協(xié)助患者取仰臥位，頭后仰，肩下墊一薄枕，使氣道充分打開，便于插管操作。（二）氣道插管中護(hù)理配合2025年5月12日11:30，醫(yī)生開始行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，護(hù)士在旁密切配合。首先，協(xié)助醫(yī)生對患者鼻腔進(jìn)行消毒，用利多ka因凝膠潤滑氣管導(dǎo)管前端及纖維支氣管鏡鏡身。醫(yī)生將纖維支氣管鏡經(jīng)患者一側(cè)鼻腔緩慢插入，護(hù)士密切觀察患者的生命體征及反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)患者心率增至125次/分，SpO?降至80%，立即給予高濃度吸氧，并告知醫(yī)生，醫(yī)生加快插管速度。當(dāng)纖維支氣管鏡順利進(jìn)入氣管后，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生將氣管導(dǎo)管沿纖維支氣管鏡推入氣管內(nèi)，拔出纖維支氣管鏡，用注射器向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入空氣5ml，使氣囊充盈，封閉氣道。插管后，立即聽診雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音對稱，可聞及少量哮鳴音，無濕啰音，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確。連接呼吸機(jī)輔助通氣，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)為SIMV模式，潮氣量450ml（6ml/kg），呼吸頻率15次/分，吸入氧濃度45%，PEEP6-H?O。監(jiān)測患者生命體征：T36.9℃，P105次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?92%。護(hù)士妥善固定氣管導(dǎo)管，用膠布將氣管導(dǎo)管固定于患者鼻翼及面頰部，做好標(biāo)記，記錄氣管導(dǎo)管插入深度為26-。（三）氣道插管后護(hù)理干預(yù)1.呼吸機(jī)管理：密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，確保呼吸機(jī)管路連接緊密，無漏氣。每小時檢查呼吸機(jī)參數(shù)是否與醫(yī)囑一致，觀察患者與呼吸機(jī)的同步性，若患者出現(xiàn)人機(jī)對抗，及時通知醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或給予鎮(zhèn)靜藥物。每4小時復(fù)查血?dú)夥治觯?月12日15:30復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?60mmHg，PaO?65mmHg，HCO??31mmol/L，BE4mmol/L，根據(jù)結(jié)果將吸入氧濃度調(diào)整為40%。5月13日8:00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?55mmHg，PaO?70mmHg，HCO??30mmol/L，BE3mmol/L，將呼吸頻率調(diào)整為14次/分。2.呼吸道管理：插管后每2小時給予翻身、拍背一次，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍背時間3-5分鐘。按需進(jìn)行吸痰，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、氣道壓力增高、SpO?下降等情況時，及時給予吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰管插入深度為氣管導(dǎo)管長度+1-2-，動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予高濃度吸氧2分鐘。5月12日13:00，患者出現(xiàn)氣道壓力增高至35-H?O，SpO?降至88%，給予吸痰，吸出黃色膿性痰液約10ml，吸痰后氣道壓力降至25-H?O，SpO?回升至93%。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日3次，每次15-20分鐘，霧化過程中密切觀察患者反應(yīng)，防止出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等不適。3.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰時使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管插管內(nèi)→口腔→鼻腔，吸痰后及時處理吸痰管及用物。每日更換呼吸機(jī)管路、濕化器及冷凝水收集瓶，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，保持濕化溫度在37℃左右，防止氣道干燥。做好口腔護(hù)理，每日2次，使用氯己定漱口液，操作時動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。5月13日患者體溫37.8℃，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，考慮感染有所控制，繼續(xù)目前抗生素治療。4.病情監(jiān)測：每小時監(jiān)測患者生命體征、SpO?及意識狀態(tài)，做好記錄。密切觀察患者皮膚黏膜顏色、有無呼吸困難加重、有無煩躁不安等情況。監(jiān)測患者的出入量，每日記錄24小時出入量，保持出入量平衡。5月12日患者24小時出入量：入量2500ml，出量2000ml（其中尿量1500ml，痰液量300ml，其他200ml）。監(jiān)測患者的血糖變化，因患者有2型糖尿病，每6小時監(jiān)測血糖一次，5月12日血糖波動在7.0-8.5mmol/L之間，繼續(xù)目前降糖治療方案。5.基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被套。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。對骶尾部、肩胛部等骨隆突部位進(jìn)行按摩，每日2次，每次5-10分鐘，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。5月13日檢查患者皮膚，無發(fā)紅、破損等異常情況。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑鼻飼，初始鼻飼量為500ml/日，分5次給予，每次100ml，鼻飼前檢查胃內(nèi)殘留量，均小于100ml，患者無腹脹、腹瀉等不適。5月14日逐漸增加鼻飼量至800ml/日。6.心理護(hù)理：插管后患者無法說話，表現(xiàn)出煩躁情緒，護(hù)士準(zhǔn)備寫字板，鼓勵患者寫下自己的需求，及時滿足患者的合理需求。向患者解釋目前病情的好轉(zhuǎn)情況，如SpO?較前升高、痰液較前減少等，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬探視時，指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行溝通交流，給予患者心理支持，患者煩躁情緒逐漸緩解，能夠配合治療及護(hù)理操作。（四）拔管前護(hù)理與拔管配合經(jīng)過積極治療與護(hù)理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。5月15日復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.40，PaCO?48mmHg，PaO?75mmHg，HCO??29mmol/L，BE2mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.0%；雙肺呼吸音粗，哮鳴音及濕啰音基本消失。醫(yī)生評估患者病情后，決定行拔管術(shù)。拔管前護(hù)理：（1）向患者及家屬解釋拔管的目的、過程及注意事項，取得患者及家屬的配合。（2）準(zhǔn)備好拔管所需物品，如吸痰管、吸氧裝置、急救藥品等。（3）拔管前給予患者充分吸痰，清除氣道及口腔內(nèi)的分泌物。（4）遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射，以減輕氣道水腫。拔管配合：2025年5月15日10:00，醫(yī)生開始拔管，護(hù)士協(xié)助患者取半坐臥位，給予高濃度吸氧2分鐘。醫(yī)生緩慢抽出氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)的空氣，然后輕柔地拔出氣管導(dǎo)管，拔管后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，監(jiān)測SpO?為94%。護(hù)士密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難、發(fā)紺等情況，患者拔管后呼吸平穩(wěn)，無不適癥狀。（五）拔管后護(hù)理拔管后繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測SpO?變化，每小時監(jiān)測生命體征。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、止咳、化痰等治療。觀察患者有無拔管后并發(fā)癥，如喉頭水腫、肺部感染加重等。5月15日12:00，患者出現(xiàn)輕微咽痛，給予生理鹽水漱口后癥狀緩解。5月16日復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.42，PaCO?45mmHg，PaO?80mmHg，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過對該患者的精心護(hù)理，患者的病情得到了有效控制。在插管期間，患者未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染加重、氣胸、壓瘡等。患者的氣體交換功能逐漸改善，PaO?從入院時的48mmHg升高至拔管后的80mmHg，PaCO?從75mmHg降至45mmHg，SpO?維持在90%以上；呼吸道通暢，痰液能夠及時有效排出，雙肺哮鳴音及濕啰音基本消失；感染得到控制，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常；患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理操作；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定。患者最終順利拔管，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，護(hù)理效果滿意。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.吸痰時機(jī)判斷不夠精準(zhǔn)：在插管初期，由于對患者痰液生成情況及氣道壓力變化的觀察不夠細(xì)致，存在吸痰不及時的情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道壓力增高、SpO?下降等現(xiàn)象。2.患者家屬健康教育效果欠佳：