重型顱腦外傷病人的急救與護理摘要：重型顱腦外傷是致殘率和病死率極高的急性損傷，其救治效果高度依賴于“黃金1小時”內(nèi)的規(guī)范化急救與后續(xù)的精細化?？谱o理。本文基于《中國顱腦創(chuàng)傷救治指南（2024版）》與急診護理實踐，系統(tǒng)構(gòu)建了從現(xiàn)場、急診到ICU的一體化急救護理路徑與系統(tǒng)化監(jiān)護方案。內(nèi)容涵蓋初級與高級生命支持、顱內(nèi)壓監(jiān)護、亞低溫治療及早期康復等核心環(huán)節(jié)，旨在為急診科、神經(jīng)外科護士提供一套標準、可操作的專業(yè)指導，以提升搶救成功率，改善患者遠期預后。一、刻不容緩：現(xiàn)場與急診室的急救護理（“黃金1小時”內(nèi)的生命爭奪戰(zhàn)）此階段的核心是快速、有序、系統(tǒng)化地處置，防止繼發(fā)性腦損傷。1.1初級評估與穩(wěn)定（ABCDE原則）此為急救鐵律，順序不可顛倒。A（氣道管理）：目標：確保氣道通暢，防止缺氧。腦組織對缺氧的耐受極差，PaO?<60mmHg即可導致二次腦損傷。措施：立即清除口鼻腔分泌物、嘔吐物或血塊。采用推舉下頜法開放氣道，避免過度仰頭（疑有頸椎損傷時）。對格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分者，立即配合醫(yī)生行氣管插管，建立可靠人工氣道。B（呼吸與氧合）：目標：維持SpO?>95%，PaO?>80mmHg。措施：氣管插管后接呼吸機輔助通氣，采用目標潮氣量（6—8mL/kg），維持PaCO?在35—40mmHg之間。過度通氣（PaCO?<35mmHg）會導致腦血管收縮，加重腦缺血，僅在腦疝危象時短期使用。C（循環(huán)與出血控制）：目標：維持有效腦灌注壓（CPP>60—70mmHg）。措施：建立兩條以上大靜脈通路?？刂菩砸后w復蘇，首選等滲晶體液（如生理鹽水），避免大量使用低滲液以免加重腦水腫。維持平均動脈壓（MAP）≥80mmHg，以保證腦血流供應(yīng)。D（神經(jīng)功能評估）：工具：快速進行格拉斯哥昏迷評分（GCS）。GCS3—8分為重型，是評估病情和預后的關(guān)鍵指標。內(nèi)容：同時評估瞳孔大小、形狀、對光反射及對稱性。一側(cè)瞳孔散大、固定常提示小腦幕切跡疝，需緊急處置。E（暴露與環(huán)境控制）：措施：脫去患者衣物進行全身查體，尋找合并傷。同時注意保暖，防止低體溫引起的凝血功能障礙。1.2緊急診斷與轉(zhuǎn)運快速影像學檢查：一旦生命體征相對穩(wěn)定，立即護送患者行頭顱CT檢查，這是明確顱內(nèi)病變（如血腫、挫裂傷、腦水腫）的“金標準”。安全轉(zhuǎn)運：全程監(jiān)測生命體征，轉(zhuǎn)運呼吸機及急救藥品隨身備用，防止意外脫管。二、嚴密監(jiān)護：ICU內(nèi)的系統(tǒng)化護理管理患者入住ICU后，護理重點轉(zhuǎn)向持續(xù)監(jiān)測、預防并發(fā)癥與腦保護。2.1神經(jīng)系統(tǒng)核心監(jiān)護意識與瞳孔監(jiān)測：頻次：每15—30分鐘評估一次GCS評分和瞳孔變化，并詳細記錄。GCS評分下降或出現(xiàn)新瞳孔異常是病情惡化的最直接信號。臨床意義：如下圖所示，瞳孔與意識的動態(tài)變化是判斷顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的生命體征。顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護：護理配合：協(xié)助醫(yī)生放置ICP監(jiān)護探頭，設(shè)定報警范圍（通常>20mmHg）。管理目標：維持ICP<20mmHg，腦灌注壓（CPP=MAP—ICP）在60—70mmHg。護理措施：床頭抬高30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流；避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)；保持呼吸道通暢，防止劇烈咳嗽、嘔吐等增加腹壓和胸內(nèi)壓的動作。2.2全身性支持與并發(fā)癥預防氣道與呼吸管理：核心：預防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。集束化措施：嚴格執(zhí)行床頭抬高30°—45°、每日鎮(zhèn)靜中斷和自主呼吸試驗、聲門下分泌物吸引、每日口腔護理4次。循環(huán)與液體管理：目標：平衡“脫水”與“容量不足”。既要控制腦水腫，又要保證足夠的血容量以維持CPP。措施：精確記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑使用甘露醇、高滲鹽水等脫水劑時，需快速輸注并密切監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。營養(yǎng)支持：時機：傷后24—48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。途徑：首選鼻胃管或鼻腸管。早期營養(yǎng)支持對降低死亡率、改善預后至關(guān)重要。亞低溫治療的護理：配合：協(xié)助實施亞低溫治療（核心溫度32—35℃），以降低腦代謝率。護理要點：嚴密監(jiān)測體溫，防止寒戰(zhàn)；觀察皮膚情況，預防凍傷；復溫時務(wù)必緩慢（每小時0.25—0.5℃），防止顱內(nèi)壓反跳。三、關(guān)鍵并發(fā)癥的預警與護理1.中樞性高熱：識別：多出現(xiàn)在傷后48小時內(nèi)，體溫可驟然升至39℃以上，且物理降溫效果差。護理：遵醫(yī)囑使用冰帽、冰毯，或給予冬眠合劑。禁用酒精擦浴，以免皮膚血管收縮影響散熱。2.應(yīng)激性潰瘍：預防：傷后常規(guī)預防性使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。觀察：定期檢查胃液、大便顏色，監(jiān)測血紅蛋白，早期發(fā)現(xiàn)出血跡象。3.癲癇：預防：遵醫(yī)囑預防性使用抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉、左乙拉西坦）。發(fā)作時護理：立即置入口咽通氣管，防止舌咬傷及窒息，遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮，并保護肢體免受損傷。四、典型案例分析與護理查房要點患者情況：李先生，45歲，車禍致頭部外傷，深度昏迷（GCS5分），左側(cè)瞳孔直徑4mm，對光反射消失。CT示右側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫，中線移位。急救與護理過程：1.急診室：立即氣管插管，快速輸注甘露醇，緊急送手術(shù)室行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。2.術(shù)后ICU：安置ICP監(jiān)護探頭，初始ICP為25mmHg。通過適度鎮(zhèn)靜、抬高床頭、控制性脫水，將ICP穩(wěn)定在15mmHg左右。3.系統(tǒng)護理：嚴格執(zhí)行VAP預防集束化措施，傷后24小時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，并開始肢體良肢位擺放與被動活動。結(jié)局：術(shù)后第5天，患者ICP恢復正常，意識水平逐漸改善（GCS升至10分），成功脫機，轉(zhuǎn)入普通病房進行后續(xù)康復治療。護理查房討論要點：1.如何從瞳孔和GCS評分的變化中早期識別腦疝前兆？2.在脫水治療期間，如何精準管理液體平衡，避免急性腎損傷？3.針對長期昏迷患者，如何系統(tǒng)性預防深靜脈血栓和壓力性損傷？五、總結(jié)重型顱腦外傷的護理是一場與時間的賽跑，也是一場需要極致細心的持久戰(zhàn)。它要求護士具備：快速響應(yīng)能力：在急救階段迅速、準確地執(zhí)行ABCDE流程。敏銳洞察力：在監(jiān)護階