個案查房一例結(jié)腸癌合并急性肺栓塞患者的護理疾病相關知識介紹護理難點02病例介紹04

護理體會目

錄

contents個案查房Part01疾病相關知識介紹惡性腫瘤是VTE

的重要危險因素[21:惡性腫瘤可通過促進凝血級聯(lián)反應、激活血小板及增加循環(huán)血細胞(如血小板和白細胞)水平產(chǎn)生高凝狀態(tài)，惡性腫瘤相關治療(包括化療、靶向治療)也可通過不完全了解的機制促進血栓形成，此外，患者特

征(如年齡、性別和既往血栓形成史)和合并癥(如肝、腎功能損害)

也是腫瘤患者血栓形成的關鍵因素。栓子肺栓塞

(PTE)血流靜脈膜正常血管靜脈血栓栓塞癥

(venousthromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成

(deep

vein

thrombosis,

DVT)

和肺栓塞

(pulmonary

embolism,PE),是第三大最常見的心血管疾病[1]。疾病相關知識介紹靜赫血栓DVT栓子疾病相關知識介紹流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3

1:住院腫瘤患者發(fā)生

DVT

的風險為5.4%腫瘤相關的

DVT

占

20.0%~30.0%腫瘤患者隨訪2年的

DVT

累積發(fā)生風險高達8.0%

。研

究

發(fā)

現(xiàn)

[

4

]

:血栓事件導致腫瘤患者死亡的第二位原因，特別是急性肺栓塞

(acutepulmonaryembolism,APE)

。APE

是DVT的一種表現(xiàn)形式，發(fā)病率高、死亡率高，預后差。臨床上許多確診的肺栓塞患者也往往合并惡性腫瘤，兩者相互

影響，增加了這類患者的診治難度和死亡風險。腫瘤合并APE起病急且兇險，若未及時進行有效干預，可增加死亡風險，因此，積極采取有效的護理措施，是提高患者生存質(zhì)量及預后的關鍵。較小栓子可能無任何臨床癥狀；較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是APE

的唯一或首發(fā)癥狀。當

PTE

引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“

肺梗死三聯(lián)征”,表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；

②咯血；③呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。PE

缺少特異性臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等官的基礎疾病。疾病相關知識介紹APE

的臨床表現(xiàn)：癥狀頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm,

或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有：肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APE

致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/min)

、

心率加快(超過90次/min)、血壓下降及發(fā)紺。疾病相關知識介紹APE

的臨床表現(xiàn)：體征個案查房Part

02病例介紹床號：X

床姓名：

XXX性別：X

性年齡

：X歲住院號：

XXXX入院日期：2024-09-19主

訴

：胸悶氣促10天診斷：1.肺動脈栓塞；2.泌尿道梗阻；3.結(jié)腸腫瘤(多發(fā)轉(zhuǎn)移);4.膀胱占位性病變；5.高血壓；6

.下肢深靜脈栓塞；7.糖尿病；8.貧血；9.營養(yǎng)不良|基本信息患者2023-04發(fā)現(xiàn)結(jié)腸惡性腫瘤，行手術治療，后于腫瘤醫(yī)院行8次化療，同年10月發(fā)現(xiàn)膀胱轉(zhuǎn)移灶，于外院行手術治療，后于腫瘤醫(yī)院行8次化療，2024-06

發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，共計行放療13次，2024-07-19患者腹痛，

提示腸梗阻于腫瘤醫(yī)院行小腸造瘺術?；颊?024-09-09起身時跌倒，伴四肢稍乏力，無意識喪失，胸悶氣促明顯，起身后家屬發(fā)現(xiàn)患者嘴唇發(fā)紺，

進一步診治入院。病史資料既往史現(xiàn)病史B超提示雙腎梗阻積水血清肌酐進行性升高，晚

間在CT引導下行雙側(cè)腎

盂造瘺，留置引流管，結(jié)合CT右側(cè)不排除失能。2024-09-2009-26患者疼痛評分5分，遵醫(yī)囑予多瑞吉0.5貼止

痛。09-27訴疼痛加重，

加

用多瑞吉0.5貼。2024-09-272024-09-19患者入院，予以告病危，

心電監(jiān)護，高流量呼吸

濕化治療儀氧療、抗凝

補液、鎮(zhèn)痛等對癥支持

治

療

。2024-09-23氧合改善，醫(yī)囑予停用高流量氧療改為雙腔鼻

導管吸氧2L/min。|

治療經(jīng)過近日骨痛明顯，考慮骨轉(zhuǎn)移原因，予氯化鍶[89Sr]

、地舒單抗局部抗腫瘤，抑制胃破壞，緩

解骨痛。2024-10-232024-10-30患者出院，予出院指導。右腿疼痛，不伴水腫考慮與之前血栓史有關，

囑其加強活動?；颊哂薪箲]情況，予阿普唑侖抗焦慮。2024-10-132024-10-15疼痛改善不明顯，,普瑞巴林75mg,po,q12h目前：多瑞吉16.8mg

奧施

康定80mg,q12h間斷：凱

紛、曲馬多2024-10-10疼痛無明顯改善，疼痛科會診加用普瑞巴林75mg,

po,qd。|

治療經(jīng)過9/13

心臟二維超：右心室擴張、波動減弱、輕度三尖瓣關閉不全?；颊叻蝿用}CTA片子查多排CT

胸部、頭顱、胸部平掃：肺、肋骨、腹腔、骼骨轉(zhuǎn)移。雙下肢血管B

超

：右側(cè)股靜脈、胭靜脈、肌間

靜脈血栓后再通。肺動脈CTA:兩側(cè)肺動脈栓塞。腎、輸尿管、膀胱B

超

：雙腎積水、輸尿管擴張，盆

腔、膀胱站占位。9/109/209/99/14輔助檢查個案查房Part

03護理難點與死神賽跑，為生命護航精細化護理干預，助力康復安寧療護，讓生命的歸程更有溫度第一階段第二階段第三階段護理患

者的照片|階段性護理第一階段護理肺栓塞危險分層按照2019年肺栓塞診斷和管理指南，基于肺栓塞患者血流動力學狀態(tài)、右心室功能和心肌損傷標志

物等指標進行危險分層[5]。患者血壓在正常范圍內(nèi)，簡化的肺栓塞嚴重程度指數(shù)(sPESI)≥1分

，BNP8271.61pg/mL?；颊呒毙苑嗡ㄈｋU分層：

中/底危遵醫(yī)囑予抗凝治療(X

月X日~X

月X日~)藥名：那屈肝素鈣給藥途徑：皮下注射給藥劑量：4100IUq12h第一階段護理呼吸衰竭的護理患者血氣分析：PaO?

?mmHg,PaCO?

?mmHg,

為I型呼吸衰竭[7]09-19:遵醫(yī)囑予經(jīng)鼻高流量氧療設置初始氧流量設置為40L/min,

氧濃度100%溫度設置在35℃,2h

后進行動脈血氣分析，癥狀和PaO?改善，調(diào)整氧流量為20L/min,

氧濃度40%[8]。09-23:醫(yī)囑予停用高流量氧療改為雙腔鼻導管吸氧2Lmin。血

氣

分

析32200通110035748801月8日一系列41月3日

1月4日一系列1

一

系

列

2397721月8日29741月2日297441月1舊7411月7日1月5日系列3307.25297.33250152150硒能5038331219抗凝治療的護理遵醫(yī)囑X

月X日予那屈肝素鈣4100IU

q12h皮下注射，出血為VTE抗凝的常見并發(fā)癥之一，出血風險預測對于VTE的規(guī)范治療至關重要。出血的觀察觀察患者有無出血情況，如：√

出血較輕微(如皮下瘀點瘀斑、鼻出血、牙齦出血、傷口不易止血等),壓迫止血后可繼續(xù)用藥，并觀察后續(xù)有無出血及出血量。

√

出血較為嚴重，一旦發(fā)生嚴重出血需要立即停藥；嚴重出血包括 腦出血(表現(xiàn)為突然的頭痛、意識障礙、肢體偏癱等),呼吸道出血(表現(xiàn)為咯血等),消化道出血(表現(xiàn)為嘔血、便血等),

泌尿系統(tǒng)出血(表現(xiàn)為血尿等)?；颊叱鲅唢L險[9],需加強出血的觀察及預防護理第一階段護理第一階段護理抗凝治療的護理出血的預防護理√使用軟毛的牙刷注意動作輕緩，不要過猛，避免跌倒、碰撞以及可引起身體傷害的劇烈運動?！?/p>

保持大便通暢，預防便秘?！瘫O(jiān)測凝血指標、肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)等及時發(fā)現(xiàn)隱匿性出血?！?/p>

若需手術，需要和醫(yī)生確認是否需停用抗凝藥物。D-二聚體參考值(<0.55mg/L)25.215.2412.58.24

8.861月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月5日纖維蛋白原參考值(2-4g/L)4.48

4.554.232.211月1日

1月2日1月3日

1月4日4.481月5日5

4.5

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0302520151050|●踝泵運動[11]頻率：建議踝泵運動每次20～30組，每天10~15次。方法：建議踝關節(jié)從中立位緩慢勻速達背伸30°,停留3s

后再緩慢回復到中立位，停留3s。●待患者肺血栓癥狀穩(wěn)定后盡早下床?！裰笇Щ颊唢嬎?500～2500ml/d。第一階段護理DVT

的預防護理患者9/19Caprini

評分：5分，血栓高風險[10]基礎預防+藥物預防+機械預防基礎預防第一階段護理心源性猝死的預防護理√生命體征觀察：有無心源性猝死前驅(qū)期癥狀，如心律失常和心衰癥狀，患者有神志，血壓，脈搏，體溫，呼吸的明顯改變和外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)。√嚴格心電監(jiān)護，床旁備好除顫儀，搶救車，密切觀察心電波形的動態(tài)變

化，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生并啟動應急系統(tǒng)?！?/p>

少量多餐勿過飽；減少不良刺激，避免情緒激動；加強休息，促進睡眠，

預防用力排便。√定時檢測電解質(zhì)指標狀況，根據(jù)檢驗結(jié)果及時補充，保證電解質(zhì)平衡?！?/p>

遵醫(yī)囑應用重組腦鈉利肽，監(jiān)測患者BNP

的變化?；颊連NP:8271.6pg/mL有猝死的風險[12]√

早期預防：密切監(jiān)測血清肌酐和維護液體平衡，

每日尿量減少(低于0.5ml/kg/h)

和血清肌酐顯

著上升都是預警信號[15]?！?/p>

做好血流動力學監(jiān)測√

在造影檢查前，為患者提供充足的口服液體(或

靜脈液體擴容)?！?/p>

準確記錄患者24h出入液量。√協(xié)助醫(yī)師行腎穿刺留置留置引流管，并做好腎造瘺管的護理。9/20患者肌酐：282ummol/L腎小球濾過率：23m/min患者有急性衰竭的危險[13.14]第一階段護理腎功能衰竭的預防護理腎功能衰竭的預防護理9/23患者腎造瘺管引流不暢，考慮脫位，9/24CT

引導下再次行腎盂造瘺。10/9,患者穿刺點疑似感染，皮膚學組會診，指導碘伏消毒一藻酸鹽陰離子敷料覆蓋一無菌紗布，3天/次?！虒嵤┳畲鬅o菌化屏障及無菌操作[17]√

置管敷料處滲血、潮濕等情況，及時更換敷料患者住院期間未再發(fā)生導管脫位及穿刺點感染。271.8262

36030095

134

971月1日1月2日

1月7日估算腎小球濾過率(單位：m/min)采用透明薄膜敷料、導管固定貼+腰帶提高腎造瘺管固定效果[16]施

.

形

誠

督商

足

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W8889世理*

w

進免量

通費共●經(jīng)流法

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棒，海fa計

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A地W

典

畫施

畫

性

Wnt肌酐參考值(44-132ummol/L)第一階段護理預防穿刺點感染√

積極實施手衛(wèi)生監(jiān)督干預措施管路固定40020008080402007123量回涂不*成不買監(jiān)中許制量黃作1月1日1月2日

1月3

日1月4

日

1月5

日

1

月6

日9564留造德要留置病人非計到性放警急險因素夏核愿算路的輛究進族5225n:8需碼36營養(yǎng)支持的管理營養(yǎng)風險評估NRS2002

住院患者營養(yǎng)風險評估：3分(高風險)患者食欲不佳，進食量少患者體重65kg每日所需能量為25-30kJ/(kg

·d)[18,19]靜脈營養(yǎng)：卡文1440ml+丙氨谷氨胺10g

1000Kcal口服營養(yǎng)液：瑞代500mlgd450Kcal√蛋白質(zhì)目標需要量為1.0~1.5

g/(kg

·d)√飲食指導：進食不宜過稀，減少小腸液從造口排出過多，盡量減少易產(chǎn)氣食物的攝入營養(yǎng)科會診予靜脈營養(yǎng)+口服營養(yǎng)液蓮性抄媒養(yǎng)你復勒此并首理專家兒(202)顏)經(jīng)調(diào)整后熱者仍不能通過日常膳食滿足營薦鳶

求時，顧加用較高能量密度的口服營養(yǎng)充(anl

m

u

supglerei,0NS);經(jīng)膳食兩整后仍存

在營養(yǎng)風險者，寢進一步予以營養(yǎng)評價，必要時給予改善食欲的藥物，使用暢內(nèi)營養(yǎng)或暢外營養(yǎng)支持。性薦意見：1)腫癬康復斷患者可參考健臨人西后庫.按不網(wǎng)體力活動就況，予2-M量。(C.41【2如存在描人不足。需考慮范典強入斷量

密度大，三T白蛋白參考值(40-55g/L)32.8

30.3

31.91月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月

5日血紅蛋白參考值(130-175g/L)10190

8885

901月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月5日性

評

西

南一項納人50阿AKI

患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，

這到輕度負就平街或輕度正置平面對應的熱量攝

人約為25kcal-kg”-d"",另一項BCT

結(jié)果顯示，

與

9kodl-kg

能量攝人比較，較高的能量提人

(40Lalk“d”

房不能對AKI患者帶來里顯著的

正屬平面，反面噴加高血磨，高甘油三醋血癥發(fā)病

率和液體負荷“。

KDEGO當南推養(yǎng)AKI

患者的能

量

強

人

為

2

-

0

、其中碳水此合物

量為3-5gkgd,

鼎防量為0.8-L0gkg'd",第二階段護理患者每日所需能量為1625~1950Kcal110100908040302010026.9

28.310/10疼痛科會診疼痛治療方案：√

奧施康定80mgQ12H+多瑞吉16.8mg+普瑞巴林75mgg12h(長期使

用

)√爆發(fā)性疼痛時加用氟比洛芬或曲馬多√期間發(fā)生全身皮膚癌癢口服氯雷他定10mg,gd+外涂爐甘石患者骨痛明顯，考慮骨轉(zhuǎn)移原因，10/25疼痛科會診予氯化鍶[89Sr]止痛。氯化鍶89Sr

是目前臨床用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療最常用的放射性藥物?！?/p>

與鈣有相似的體內(nèi)分布過程，具有良好的親骨性，濃集于骨代謝活躍的病灶部位；√

在體內(nèi)骨組織中射程3mm,軟組織中最大射程約

8mm,

對骨周圍組織輻射少；√發(fā)射純β射線，對周圍環(huán)境及人員無輻射危害，患者、

醫(yī)護人員和家屬都不需要進行特殊輻射防護；疼痛管理疼痛評估vas

疼痛評分量表第二階段護理4-ati11a1aa

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