患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________聯(lián)系方式：__________過敏史：__________既往病史：__________近期用藥史：__________一、手術(shù)相關(guān)說明（一）手術(shù)原理水光注射通過微針注射技術(shù)，將透明質(zhì)酸（玻尿酸）、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分精準(zhǔn)導(dǎo)入皮膚真皮層，補(bǔ)充皮膚水分、改善膚質(zhì)、減少細(xì)紋、提亮膚色，屬于微創(chuàng)美容操作。（二）預(yù)期效果1.改善皮膚干燥、粗糙，提升水潤(rùn)度；2.減輕淺表細(xì)紋（如干紋），細(xì)化皮膚紋理；3.提亮暗沉膚色，改善非病理性色素沉著；4.增強(qiáng)皮膚屏障功能，提升彈性與光澤感。效果呈現(xiàn)存在個(gè)體差異，通常術(shù)后1-2周逐漸顯現(xiàn)，維持時(shí)間受膚質(zhì)、生活習(xí)慣、產(chǎn)品類型影響，一般為1-3個(gè)月。建議按周期（3-4次為一療程，間隔1個(gè)月）治療以鞏固效果。（三）適應(yīng)癥皮膚干燥缺水、保濕能力差者；皮膚粗糙、紋理增粗，需改善膚質(zhì)者；面部有淺表靜態(tài)紋（如干紋、輕度細(xì)紋）者；膚色暗沉、缺乏光澤，希望提亮膚色者；皮膚屏障功能較弱，需修復(fù)保濕者。（四）禁忌癥對(duì)注射材料（如透明質(zhì)酸、麻醉劑等）過敏或過敏體質(zhì)者；皮膚存在感染（如痤瘡爆發(fā)期、毛囊炎）、破損、炎癥者；患有嚴(yán)重精神疾病、無法配合操作者；妊娠期、哺乳期女性（特殊需求需額外溝通并簽署聲明）；患有出血性疾?。ㄈ缪“鍦p少癥）或正在服用抗凝藥物（如阿司匹林，需停藥1周并經(jīng)醫(yī)生評(píng)估）者；近期（1個(gè)月內(nèi)）接受過激光、射頻等有創(chuàng)治療，皮膚未完全恢復(fù)者。二、可能的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥（一）常見輕微反應(yīng)注射部位紅腫、淤青：多因毛細(xì)血管損傷，1-3天自行消退，可冷敷（術(shù)后6小時(shí)后）緩解；疼痛、酸脹感：術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)可耐受，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用止痛藥物；皮膚干燥：術(shù)后1-2天因皮膚屏障暫時(shí)受影響出現(xiàn)，需加強(qiáng)保濕。（二）少見并發(fā)癥感染：術(shù)后護(hù)理不當(dāng)（如沾水過早、化妝）或操作不規(guī)范，可引發(fā)紅腫加重、發(fā)熱、膿性分泌物，需及時(shí)抗感染治療；過敏反應(yīng)：對(duì)材料過敏者可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腫脹加重，嚴(yán)重者需急救；結(jié)節(jié)/包塊：注射層次過深或材料分布不均可形成皮下結(jié)節(jié)，需熱敷、按摩或二次處理（如溶解酶注射）；色素沉著：術(shù)后未嚴(yán)格防曬可導(dǎo)致局部色素沉著，需數(shù)月淡化，可配合美白產(chǎn)品及激光治療；效果不佳或不對(duì)稱：因個(gè)體吸收差異、注射不均，可能出現(xiàn)效果不達(dá)預(yù)期、面部不對(duì)稱，需后續(xù)調(diào)整方案。（三）罕見嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)血管栓塞：誤將材料注入血管，可導(dǎo)致局部組織缺血、壞死，甚至失明（眼周注射）、腦栓塞，需立即就醫(yī)；神經(jīng)損傷：注射過深或位置偏差可損傷面部神經(jīng)，導(dǎo)致局部麻木、運(yùn)動(dòng)障礙（如眼瞼下垂），多數(shù)可自行恢復(fù)，嚴(yán)重者需神經(jīng)修復(fù)。三、術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)（一）術(shù)前注意治療前1周：停用抗凝藥物（如阿司匹林）、活血中藥（如三七），避免飲酒；治療前3天：避免使用磨砂膏、去角質(zhì)產(chǎn)品，停用維A酸類藥物；治療當(dāng)天：清潔面部、不化妝，避開經(jīng)期（建議經(jīng)期結(jié)束后3-7天）；如實(shí)告知醫(yī)生：過敏史、疾病史（如糖尿?。⒓韧廊葜委熓罚ㄈ缂す?、填充）。（二）術(shù)后注意即刻護(hù)理：注射后冷敷15-20分鐘（避免凍傷），減輕紅腫；皮膚護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)注射部位避免沾水、化妝，3天內(nèi)用生理鹽水或醫(yī)用修復(fù)液清潔，涂抹醫(yī)用保濕霜、生長(zhǎng)因子凝膠；防曬要求：嚴(yán)格物理防曬（戴帽子、口罩、打傘），至少1周內(nèi)禁用防曬霜；生活習(xí)慣：術(shù)后1周內(nèi)避免高溫環(huán)境（蒸桑拿、泡溫泉）、劇烈運(yùn)動(dòng)，忌辛辣刺激食物、飲酒；復(fù)診要求：若出現(xiàn)紅腫加重、疼痛劇烈、異常分泌物，及時(shí)復(fù)診；按醫(yī)囑復(fù)診評(píng)估效果，確定后續(xù)方案。四、患者權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利充分了解手術(shù)信息，要求醫(yī)生答疑解惑；選擇是否接受手術(shù)，有權(quán)術(shù)前終止或變更方案；要求操作醫(yī)生具備資質(zhì)，使用正規(guī)產(chǎn)品（可查驗(yàn)防偽）。（二）義務(wù)如實(shí)提供健康信息（過敏史、疾病史、用藥史），不隱瞞重要情況；嚴(yán)格遵守術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，配合治療及復(fù)診；理解效果個(gè)體差異，理性對(duì)待美容結(jié)果。五、知情同意聲明本人已詳細(xì)閱讀并理解上述內(nèi)容，醫(yī)生已就水光注射的原理、效果、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等充分解釋，疑問已獲明確答復(fù)。我確認(rèn)身體狀況符合適應(yīng)癥，無禁忌癥相關(guān)情況（或已就禁忌癥與醫(yī)生溝通，自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)）。我自愿接受水光注射美容手術(shù)，理解手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)及效果不確定性，愿意承擔(dān)相應(yīng)后果，并嚴(yán)格遵守醫(yī)囑?；颊吆炞郑篲_________日期：______年____月____日家屬/監(jiān)護(hù)人簽字（未成年人/無民事行為能力者）：__________日期：______年____月____日操作醫(yī)生簽字：___