肝瘟（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）中醫(yī)臨床路徑

（2018年版）

路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為乙肝相關(guān)肝衰竭前期住院患者。

一、肝瘟（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

中醫(yī)診斷：第一診斷為肝瘟（TCD編碼：BNV220）

西醫(yī)診斷：第一診斷為乙肝相關(guān)肝衰竭前期（屋。-10編碼:1（72.004）

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肝瘟（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）中醫(yī)診療方案（2018

年版）》。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、葉

病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的《病毒性肝炎防治方案》,及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)、

肝病學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的《肝衰竭診治指南》擬定。

2.證候診斷

疫毒熾盛證

濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

（三）治療方案的選擇

參照《肝瘟（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）中醫(yī)診療方案（2018年版）》。

診斷明確，第一診斷為肝痕（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）。

患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為《28天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合肝瘟（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）；

2.患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨

床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；

3.排除患者藥物中毒性肝炎，或除HBV之外的其他嗜肝病毒感染；

4.合并原發(fā)性肝癌、抗HIV陽性者及其他嚴(yán)重疾?。ㄈ缧哪X血管病等）和精神

病等影響療效評價(jià)者，不進(jìn)入本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察

四診合參，收集該病種的不同證候特點(diǎn)，重點(diǎn)觀察木病的主要癥狀如身目發(fā)

黃、小便黃赤、納呆、腹脹、倦怠乏力等，次要癥狀如發(fā)熱、口干、口苦、惡心

嘔吐、頭身困重、脅肋脹痛等，以及舌象、脈象的動(dòng)態(tài)變化。

（七）入院檢查項(xiàng)目

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；

（2）凝血項(xiàng);

（3）病毒標(biāo)志物檢查（嗜肝病毒檢測及HBVDMA等）；

（4）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化指標(biāo)；

（5）血清甲胎蛋白；

（6）腹部超聲、心電圖、胸片。

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：

根據(jù)病情需要而定，如血清內(nèi)毒素定量、血氨、影像學(xué)檢查（CT或MRI）、

HBV基因耐藥、甲狀腺功能、自身免疫性抗體等。

（八）治療方法

參照《肝瘟（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）中醫(yī)診療方案（2018年版）》。

1.辨證選擇口服中藥

（1）疫毒熾盛證：清熱泄火、涼血解毒。

（2）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：清熱利濕、通腑解毒。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.特色療法

（1）結(jié)腸灌洗和中藥保留灌腸

（2）中藥直腸滴注

4.其他療法

5.內(nèi)科基礎(chǔ)治療

6.護(hù)理調(diào)攝

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少。

2.肝功能檢查TBIL明顯下降，PTA上升或持續(xù)保持在40%以上。

（+）有無變異及原因分析

1.病情變化，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。

2.治療期間合并其他疾病需要治療，退出本路徑。

3.病情加重，進(jìn)展為肝衰竭，需要進(jìn)一步住院治療，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意愿而影響路徑的執(zhí)行，退出本路徑。

2

二、肝瘟（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單

適用對象:第一診斷為肝瘟（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）（TCD編碼:BNW220,ICD-10

編碼:K72.004）

患者姓名:性別：—年齡：―門診號：住院號：

發(fā)病時(shí)間:—年—月_日_時(shí)—分住院日期:—年_月_日出院日期:一年—月_日

標(biāo)準(zhǔn)住院口：S28天實(shí)際住院口：一天

年_月_日年—月一日

時(shí)間—年_月_曰（入院第1大）

住院第2?7天住院第8?14天

目標(biāo)初步診斷，評估病情，選擇治療方案

□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，艱據(jù)病

□采集中醫(yī)四診信息□完成上級醫(yī)師查房記情調(diào)整治療方案

土

□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷錄□完成上級醫(yī)師查房記

發(fā)

□完成病歷書寫和病程記錄□確認(rèn)檢查結(jié)果并制定錄

修

□初步擬定診療方案相應(yīng)處理措施□采集中醫(yī)四診信息、進(jìn)

療

□完善輔助檢查□采集中醫(yī)四診信息、進(jìn)行證候療效評價(jià)

工

□與患者或家屬溝通，交代行證候療效初步評價(jià)□防治合并癥

1F

病情及注意事項(xiàng)□對臨床療效及臨床好□對臨床療效及臨床好

轉(zhuǎn)情況進(jìn)行初步評價(jià)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行評價(jià)

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□分級護(hù)理□分級護(hù)理□分級護(hù)理

□富營養(yǎng)易消化飲食□富營養(yǎng)易消化飲食□富營養(yǎng)易消化飲食

□口服中藥湯劑□口服中藥湯劑□口服中藥湯劑

□口服中成藥□口服中成藥□口服中成藥

□中醫(yī)特色治療□中藥注射劑□中藥注射劑

□結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥保留□中醫(yī)特色治療□中醫(yī)特色治療

里

灌腸□結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥口結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥

占

□中藥直腸滴入保留灌腸保留灌腸

|I￡s￡

口肝區(qū)紅外線照射□中藥直腸滴入□中藥直腸滴入

據(jù)幅

□西藥治療□肝區(qū)紅外線照射□肝區(qū)紅外線照射

□抗病毒□西藥治療□西藥治療

□保肝治療□抗病毒□抗病毒

□糖皮質(zhì)激素治療□保肝治療□保肝治療

口其他治療□糖皮質(zhì)激素治療□糖皮質(zhì)激素治療

□其他治療口其他治療

臨時(shí)醫(yī)囑

3

_年_月_日年_月_日年_月_日

日期

住院第15?21天住院第22-28天出院日

□上級醫(yī)師查房，根據(jù)病□上級醫(yī)師查房，根據(jù)病□交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)

情調(diào)整治療方案情調(diào)整治療方案查口期

主□完成上級醫(yī)師查房記□完成上級醫(yī)師查房記錄□開具出院診斷書

要錄□采集中醫(yī)四診信息、進(jìn)□完成出院記錄

診□采集中醫(yī)四診信息、進(jìn)行證候療效評價(jià)□通知出院

療行證候療效評價(jià)□防治合并癥

I□防治合并癥□對臨床療效及臨床好轉(zhuǎn)

作□對臨床療效及臨床好情況進(jìn)行評價(jià)

轉(zhuǎn)情況進(jìn)行評價(jià)

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑出院醫(yī)囑

□分級護(hù)理□分級護(hù)理□出院帶藥

□富營養(yǎng)宜消化飲食□富營養(yǎng)宜消化飲食□其他醫(yī)囑

□口服中藥湯劑□口服中藥湯劑□門診隨診

□口服中成藥□口服中成藥

□中藥注射劑□中藥注射劑

□中醫(yī)特色治療□中醫(yī)特色治療

口結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥□結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥保

保留灌腸留灌腸

重□中藥直腸滴入□中藥直腸滴入

點(diǎn)□肝區(qū)紅外線照射口肝區(qū)紅外線照射

醫(yī)□西藥治療□西藥治療

囑口抗病毒□抗病毒

口保肝治療口保肝治療

口糖皮質(zhì)激素治疔口糖皮質(zhì)激素治疔

□其他治療□其他治療

臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑

□定期檢測臨床預(yù)后相□定期檢測臨床預(yù)后相關(guān)

關(guān)指標(biāo)指標(biāo)

□對癥處理□對癥處理

□對并發(fā)癥的及時(shí)防治□對并發(fā)癥的及時(shí)防治

5

□病情監(jiān)測□病情監(jiān)測□交待出院后注意事項(xiàng)

主要

□日常生活和心理護(hù)理□日常生活和心理護(hù)理□協(xié)助辦理出院手續(xù)

護(hù)理

□進(jìn)行疾病宣教□進(jìn)行出院前宣教□送病人出院

工作

□執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑□執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑

□無□無□無

病情

□有，原因：□有，原因：□有，原因：

變異

1.1.1.

記錄

2.2.2.

責(zé)任

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

6

肝瘟（乙肝相關(guān)肝衰竭前期）中醫(yī)診療方案

（2018年版）

一、診斷

（一）疾病診斷

i.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》及中

華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》擬定。

（1）以身目、小便色黃，且短期內(nèi)迅速加深，重度乏力，納差為特征。

（2）黃疸持續(xù)不退，色澤鮮亮或晦暗，或有嘔惡、腹脹、腹痛、尿少等。

（3）有疫毒感染者。

2.西醫(yī)診斷：參照2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病

學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的《病毒性肝炎防治方案》，及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)、

肝病學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的《肝衰竭診治指南》擬訂。

有明確的乙肝病毒（HBV）感染證據(jù)，如HBV血清檢測表面抗原（HBsAg）陽

性、核心抗體（抗HBc）陽性，e抗原（HBeAg）可陽性或陰性；乙肝病毒核酸（HBVDNA）

檢測陽性，并符合如下條件者：

（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；

（2）黃疸升高，總膽紅素（TBil）251nmol/L,但W171umol/L,且每日

上升217umol/L；

（3）有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40獷50%,或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）

1.5~1.6o

（二）證候診斷

疫毒熾盛證：身、目、小便色黃、迅速加深，腹脹腹痛，口渴，心煩不寧，

失眠多夢，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳苔黃，脈數(shù)。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：身、目、小便色黃，腹脹脫痞，倦怠乏力，口苦、心煩喜嘔、

默默不欲飲食、大便多干結(jié)或黏滯不暢。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)。

二、治療方案

（一）辨證論治

1.疫毒熾盛證

治法：清熱泄火、涼血解毒。

（1）推薦方藥：犀角地黃湯合茵陳蒿湯加減。水牛角、黃連、升麻、炒桅

子、茵陳、生大黃、赤芍、蒲公英、金錢草、甘草,或具有同類功效的中成藥（包

括中藥注射劑）。

（2）飲食療法：宜食甘涼，忌食辛辣、溫燥動(dòng)火之食物。宜清熱養(yǎng)陰，潤

腸通便之品，如：綠豆、冬瓜、木耳、香蕉、西瓜等。

7

2.濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

治則：清熱利濕、通腑解毒。

推薦方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。柴胡、黃苓、赤芍、半夏、枳實(shí)、大

棗、茵陳、桅子、大黃?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?/p>

飲食療法：宜食清淡，忌食肥甘厚味、助濕生熱之食物。宜健脾利濕，清熱

通腑之品，如：山藥、意米、百合、銀耳、酸奶等。可食用山藥惹米粥。

（二）其他中醫(yī)特色療法

以下中醫(yī)治療技術(shù)適用于所有證型。

1.結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥保留灌腸

藥物組成：生大黃（后下）10g、芒硝10g、虎杖15g、厚樸10g、枳實(shí)10g、

赤芍30g、甘草6g。

適應(yīng)證：肝衰竭前期合并有腸源性內(nèi)毒素血癥、肝性腦病患者。

禁忌證：肛門、直腸和結(jié)腸等手術(shù)后，嚴(yán)重痔瘡伴有出血或大便失禁病人不

宜此項(xiàng)操作。

操作方法：患者取左側(cè)臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬

高臀部臀部10cm。先以結(jié)腸透析設(shè)備先行全結(jié)腸清洗，連接、潤滑肛管前端，

排氣、夾管，顯露肛門,肛管插入直腸20?30cm,用36.5-37.5℃溫清水1000mL

以上，廢液自探頭經(jīng)另一管道自行流出后，再以37?40℃之間中藥煎劑200ml

行結(jié)腸灌注，注入藥液后拔管，輕揉肛門，盡量保留藥液1小時(shí)以上。隔日1次,

7次為1個(gè)療程。

2.中藥直腸滴入

方藥：大黃10g（后下）、赤芍10g、酒黃苓10g、白芍15g、茯苓15g、生

意彼仁15g、白及10g、烏梅30go通腑解毒，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥。用法：

隔日1次。

適應(yīng)證：肝衰竭前期合并有腸源性內(nèi)毒素血癥患者。

禁忌證：肛門、直腸和結(jié)腸等手術(shù)后，嚴(yán)重痔瘡伴有出血或大便失禁病人不

宜此項(xiàng)操作。

操作方法：灌腸液溫度與腸腔溫度接近，一般在37?40。。之間。灌腸液劑

量約120nl1?；颊呷∽髠?cè)臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬高

臀部臀部10cm。將灌腸液置于可調(diào)節(jié)滴速灌腸器中，排氣、夾管，灌腸器下端

連接一次性肛管。顯露肛門，潤滑肛管前端，肛管插入直腸20?30cm。灌揚(yáng)液

液面距離肛門不超過30cm,根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)節(jié)灌腸速度為80?100滴/

分鐘。灌腸結(jié)束后，取左側(cè)臥位30min、平臥位30min、右側(cè)臥位30min,后可

去舒適體位。拔管后輕揉肛門，盡量保留藥液lh以上。每日1次。如同時(shí)行結(jié)

腸灌洗聯(lián)合中藥保留灌腸，則與之交替進(jìn)行。

8

3.肝區(qū)紅外線照射

可選擇應(yīng)用肝病治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備進(jìn)行治療。

操作方法：患者平臥于病床，暴露肝區(qū)，以紅外探頭照射肝區(qū)，并根據(jù)患者

的感覺調(diào)整距離，每天1次，每次30min,15天為1個(gè)療程。

注意事項(xiàng)：治療部位必須皮膚保持干燥，以免紅外線、毫米波被水分吸收而

不能進(jìn)入人體。治療時(shí)，注意將紅外線及毫米波探頭對準(zhǔn)治療部位再調(diào)節(jié)輸出，

以免輻射至眼睛造成損傷。

（三）西醫(yī)治療

參考《肝衰竭診治指南（2012年版）》，包括抗病毒、保肝、改善微循環(huán)、

降低內(nèi)毒素血癥等內(nèi)科治療。

（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.生活起居：主要包括臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。

2.飲食調(diào)理：宜清淡易消化食物，可進(jìn)食高碳水化合物、低脂、植物蛋白為

主的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食及富含維生素果蔬。

3.情志調(diào)攝：提供心理支持，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼、焦

慮和抑郁等不良情緒，保持心情舒暢。

三、療效評價(jià)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）擬定肝衰竭前期臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。

（-）中醫(yī)證候療效評價(jià)

乙肝相關(guān)肝衰竭前期證候評分表見附表，證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)：

L顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少，70%：

2.有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少230%；

3.無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加直，證候積分減少不足30%。

注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：證候積分減少（％）二［（治療前積分-治療

后積分）/治療前積分二X100%。

（二）疾病療效評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《肝功能衰竭診療指南（2012年版）》擬定。

1.主要療效指標(biāo)：生存率（4、12、24和48周生存率）。生存率計(jì)算；生存病

例數(shù)/總病例數(shù)X100%。

2.次要療效指標(biāo)：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染、

腹水等臨床癥狀和體征的改善；生化指標(biāo)提示總膽紅素下降、凝血指標(biāo)恢復(fù)、白

蛋白水平上升。

顯效：①癥狀、體征明顯改善；②TBiL較原水平下降270%,PTA250%；

有效：①癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；②TBiL較原水平下降W70%,但230%,PTA

今40%；

9

無效：①癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重；②TBiL較原水平下降W30%,

PTAW40%。

附表肝衰竭前期證候評分表

主癥0分2分4分6分

身目發(fā)黃無輕度中度重度

偶有腹脹，食后經(jīng)常腹脹，食后

腹脹無整日