3.5.2醫(yī)院感染相關監(jiān)測

自評

能力標準評價要點支撐材料

結果

[C]C-1.1醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組及醫(yī)院感染管

1.醫(yī)院感染管理專(兼)職理質(zhì)量控制兼職人員

人員和監(jiān)測設施配備符合要C-1.2醫(yī)院感控科負責人任職通知

求。C-1.3醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書

2.有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃、監(jiān)C-1.4感染監(jiān)測設施設備清單

測的目錄/清單，開展感染發(fā)C-2.1醫(yī)院感染監(jiān)測計劃

病率監(jiān)測，符合C-2.2醫(yī)院感染各種監(jiān)測結果

(WS/T312—2009)《醫(yī)院感C-2.3含氯消毒液濃度監(jiān)測

染監(jiān)測規(guī)范》、C-2.4紫外線燈消毒監(jiān)測

(WS/T367-2012)《醫(yī)療機C-2.5醫(yī)院職業(yè)暴露應急預案及處理流程

構消毒技術規(guī)范》。C-2.6開展發(fā)病率監(jiān)測(有病房機構)

3.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人C-3.1醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因

群和高危險因素管理與監(jiān)測素管理與監(jiān)測計劃

計劃，并落實。C-3.2醫(yī)院感染管理與監(jiān)測質(zhì)量反饋表

4.對感染高風險科室及感C-4.1重點人群、重點環(huán)節(jié)、高危險因素評

染控制情況進行風險評估，估表

3.5.1

并制定針對性措施。C-4.2高風險評估及感染預防措施

醫(yī)院感染A

C-4.3感染高風險科室及感染控制情況評估

監(jiān)測

[B]

符合并

1.手術部位感染按手術風

險分類，對切口感染率進行

B-1.1手術部位感染分類

統(tǒng)計、分析與反饋。

B-1.2手術切口感染率統(tǒng)計分析

2.醫(yī)院感染管理人員對監(jiān)

B-2對監(jiān)測資料分析總結反饋及督促整改

測資料進行分析。總結與反

饋，對存在的問題進行督促

整改。

[A]

符合“B”并

醫(yī)院感染監(jiān)測工作對提高醫(yī)A醫(yī)院感染管理水平，成效顯著。

院感染管理工作水平持續(xù)改

進，并有成效。

C1-1.醫(yī)院感染管理小組

關于調(diào)整XX醫(yī)院感染管理小組的

通知

根據(jù)我院領導班子的調(diào)整和工作的調(diào)整，為了更進一步加

強我院醫(yī)院感染管理，全面提高醫(yī)院感染質(zhì)量控制水平，保證

醫(yī)療安全，經(jīng)研究決定對我院感染管理領導小組做如下調(diào)整:

一、感染管理領導小組成員

組長：XX（院長兼黨支部支書）

副組長：XX（副院長）

XX（醫(yī)務科科長）

成員：XX（院辦主任）

XX（感控科主任）

XX（護理部主任）

XX（綜合科主任）

XX（中醫(yī)科主任）

XX（婦幼科主任）

XX（計免科主任）

XX（檢驗科主任）

XX（藥劑科主任）

XX（公衛(wèi)科主任）

XX（衛(wèi)生室所長）

XX（衛(wèi)生室所長）

領導小組下設辦公室，辦公室設在衛(wèi)生院院感科，XX院

長負責衛(wèi)生院院感全盤工作，XX負責醫(yī)院感染的各項日常工作

安排，各科主任按照安排做好落實。

二、醫(yī)院感染質(zhì)控小組職責

（一）依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制

度，并組織實施；

（二）根據(jù)醫(yī)院感染管理有關衛(wèi)生學標準及醫(yī)院感染的要求，對

醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見；

（三）對醫(yī)院感染管理員擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進

行審定，對其工作進行考評；

（四）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)而解決有關醫(yī)院感染管理

方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。

三、醫(yī)院感染管理員職責

（一）根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法

規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定

醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實

施、監(jiān)督和評價。

（二）負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的

培訓、考核。

（三）負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生

學消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，

發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。

（四）對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控

制措施，并組織實施。

（五）參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬

定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

（六）對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核,

對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

（七）開展醫(yī)院感染的專題研究。

（八）及時向主管領導和醫(yī)院感染質(zhì)控小組上報醫(yī)院感染控制

的動態(tài)，并向全院通報。

四、醫(yī)院感染質(zhì)控小組工作制度

（一）醫(yī)院感染質(zhì)控小組在院長或業(yè)務院長的直接領導下開展

工作。

（二）依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦

法）等有關規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組

織實施。

（三）認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：

建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、消毒藥械管理制度、

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

（四）對醫(yī)院感染管理員擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審

定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。

（五）定期召開醫(yī)睨感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關

醫(yī)院感染管理方面的重大事項，通有緊急問題及時召開。

五、醫(yī)院感染管理員工作制度

（一）加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素

質(zhì)和管理水平。

（二）負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施:

負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

（三）每月一次做好全院出院病例的回頑性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)?/p>

感染率、漏報率。

（四）每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外

線燈管強度進行監(jiān)測。

（五）每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結

果與科室質(zhì)量掛鉤。

（六）每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項

工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

（七）嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的

管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

（八）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查,

分析原因，積極提出控制措施，并向分管院長請示匯報。

（九）有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的日標性檢測,

達到有效控制醫(yī)腕感染的目的。

（十）對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準

入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。

（十一）定期（每萬或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對

臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

（十二）每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務

人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。

（十三）監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處

理醫(yī)療廢物。

XX衛(wèi)生院

2023年1月XX日

附：

XX衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理組織體系

C1-2醫(yī)院感控科負責人任職通知

關于XX衛(wèi)生院醫(yī)院感染科專（兼）職人員

的通知

各科室：

為了加強對我院內(nèi)各環(huán)節(jié)院感工作管理及各科室感染進

行監(jiān)測，并采取有效的防治措施，降低和杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生,

促進醫(yī)院全面快速發(fā)展，經(jīng)院領導班子研究決定：任命XX同

志（醫(yī)師）為醫(yī)院感染科主任，負責醫(yī)院院感日常工作管理。

XX衛(wèi)生院

2023年1月X日

C-1.3院感專（兼）職人員是參加過院感管理崗位培訓或受過上級組織的醫(yī)院感染知識培

訓

此處可附上級醫(yī)院專業(yè)崗位培訓通知、回執(zhí)圖片

醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書

此處附專業(yè)崗位培訓證書

C?l.4感染監(jiān)測設旅設備清單

感染監(jiān)測設施設備清單

種類數(shù)量位置生產(chǎn)批號是否符合規(guī)范

紫外線消毒指示卡各科室

消毒劑濃度指示卡

壓力蒸汽滅菌化學

指示卡

微生物檢測第三方機/

構

至M

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四環(huán)12O

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二［執(zhí)行標準D，GSHW0003

通過IS09001:2000國際質(zhì)蜃管理體系認

琳牌雌藏麻卡

軍事醫(yī)學科學院微生物流行病研究所

___t____1-T-V1、、/11，、、/T-TTUU

IINW新隼醫(yī)療|STEA

空牌121℃壓力蒸汽滅菌化學指示卡

001

1:200片/盒

不準煽號：Q/0303SXF

標

準畫回12FC20min壓力蒸汽滅菌化學指示卡

色指示劑達到或深于標準色，表示滿足所需滅菌條件:SHINVA

[STEAMl121?C20min壓力蒸汽滅南化學指示卡1%/A

此處附第三方微生物檢測協(xié)議圖片

序

號

日期

生產(chǎn)

數(shù)量

地點

存放

態(tài)

使用狀

單位

稱

設備名

臺

科

檢驗

正常

化儀

動生

全自

1

1

臺

正常

1

2

科

檢驗

析儀

細胞分

全自動

臺

1

3

正常

科

檢驗

析儀

尿液分

200

4

科

檢驗

正常

咽拭子

一次性

支

圖片

設備

格中

附表

此處

計劃

監(jiān)測

感染

1醫(yī)院

C-2.

計劃

染監(jiān)測

醫(yī)院感

》、

規(guī)范

技術

消毒

機構

醫(yī)療

》、《

辦法

管理

感染

《醫(yī)院

根據(jù)

落實

進步

，為

求等

控要

情防

關疫

及相

》以

條例

管理

廢物

《醫(yī)療

范

術規(guī)

毒技

行消

格執(zhí)

，嚴

規(guī)范

工作

度和

章制

的規(guī)

管理

感染

醫(yī)院