2023熱射病性凝血病診療中國(guó)專家共識(shí)（完整版）

熱射病是熱損傷因素導(dǎo)致的以核心溫度升高及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障

礙為主要特征的致死性疾?。?］。近年來(lái)，隨著全球氣候逐漸變暖，全球的

熱射病發(fā)病率及死亡率均顯著增高［2-4］。熱射病導(dǎo)致的凝血功能障礙稱為

熱射病性凝血?。╤eatstroke-inducedcoagulopathy,HIC）［5］O據(jù)文獻(xiàn)報(bào)

道，1838年，Andnal首次發(fā)現(xiàn)熱射病死亡患者可出現(xiàn)廣泛瘀斑⑹。1946

年,Wright報(bào)道12例重癥熱射病患者均出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間

（prothrombintime,PT）明顯延長(zhǎng)及血小板計(jì)數(shù)減少［6］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%

的熱射病患者會(huì)出現(xiàn)PT延長(zhǎng)約71%的熱射病患者會(huì)出現(xiàn)血小板減少［7］,

約11%?48%的熱射病患者可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated

intravascularcoagulation,DIC）［8］°但是,HIC的診治在國(guó)內(nèi)外尚缺乏

相關(guān)規(guī)范。因此，全軍熱射病防治專家組、全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中

國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血栓與止血危重病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)血栓

與止血專業(yè)委員會(huì)共同編寫本共識(shí)，制定了包括HIC定義、發(fā)病機(jī)制、診

斷與評(píng)估、治療與控制并發(fā)癥等5個(gè)部分共15條推薦意見，臨床推薦強(qiáng)

度及循證證據(jù)等級(jí)見表1、2,以供臨床醫(yī)護(hù)人員參考。

表1臨床推薦強(qiáng)度分級(jí)

Tab.!Recommendedclinicalclassification

推薦強(qiáng)度等級(jí)杼義及臨床建漢

A強(qiáng)。循證證據(jù)肯定或良好（I~H級(jí)）；循證證據(jù)一般級(jí)），但在國(guó)內(nèi)外

指南中明確推薦，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊。

B中等。循證證據(jù)一般（III7V級(jí)），可以改善健康結(jié)局.

C弱。循證證據(jù)不足或矛府，無(wú)法明確利弊,但可能改善健康結(jié)局.

表2循證證據(jù)等級(jí)

Tab.2Evidence-basedlevel

證據(jù)等級(jí)分級(jí)郭義

I基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)：大樣本的機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

基于至少一個(gè)質(zhì)疑較高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：設(shè)計(jì)規(guī)范、結(jié)果明確的觀察性研究

n

或橫斷面研究：前盼性隊(duì)列研究

in基于設(shè)計(jì)良好的非前機(jī)性病例對(duì)照研究：觀察性研究：非前暗性隊(duì)列研究

N基于非隨機(jī)性回顧性研究：病例報(bào)告：專家共識(shí)

1.定義

推薦意見1:HIC是熱射病導(dǎo)致的血液凝固異常，常表現(xiàn)為低凝血癥

或出血，也可表現(xiàn)為高凝血癥或血栓形成（推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級(jí)m）

當(dāng)熱應(yīng)激超過(guò)人體熱耐受極限時(shí)，會(huì)造成熱損傷。人體因致熱因素導(dǎo)

致產(chǎn)熱散熱功能障礙而發(fā)生的疾病，稱為中暑［9-10］。根據(jù)是否出現(xiàn)中樞

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為分類標(biāo)準(zhǔn)，中暑可分為熱衰竭及熱射?。?1］。熱衰竭

可出現(xiàn)低血壓及除中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷以外的器官功能損害。熱射病以出現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要特征，并根據(jù)在高溫高濕環(huán)境下是否進(jìn)行強(qiáng)

體力活動(dòng)分為經(jīng)典型熱射病及勞力型熱射?。?2］。兩種類型的熱射病均可

發(fā)生HIC,但在勞力型熱射病中更常見口3］o

在熱應(yīng)激或熱射病早期，機(jī)體因交感神經(jīng)興奮、核心體溫升高及血液

濃縮可導(dǎo)致高凝狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)為凝血酶活化及血小板計(jì)數(shù)增高

［14-15］。此類患者可發(fā)生血栓事件，多見于患有基礎(chǔ)病的老年經(jīng)典型熱

射病患者。2016年，Abhilash等口6］對(duì)72例熱射病患者研究發(fā)現(xiàn)，初

入急診時(shí)，2.7%的患者呈現(xiàn)血小板增多，5%的患者出現(xiàn)急性腦梗死。隨

著熱應(yīng)激反應(yīng)的持續(xù)，機(jī)體因凝血酶廣泛活化導(dǎo)致消耗性凝血病，凝血系

統(tǒng)整體呈現(xiàn)低凝狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)為血小板減少、凝血時(shí)間延長(zhǎng)及纖維蛋

白原水平下降，患者可發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑及穿刺點(diǎn)出血、結(jié)膜出血、黑

便、血便、咯血、血尿、顱內(nèi)出血，甚至失血性休克［17-18］。1946年，

Malamud等［19］對(duì)125例熱射病死亡患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，122例存在中

樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺、肝臟及腎臟的多發(fā)性出血。

2.發(fā)病機(jī)制

推薦意見2:HIC的主要發(fā)病機(jī)制是熱損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)失調(diào)及凝

血功能紊亂(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)等級(jí)口)

炎癥反應(yīng)失調(diào)及凝血功能紊亂是導(dǎo)致HIC乃至多器官功能障礙的主

要機(jī)制［20］(圖1)。熱損傷可通過(guò)損傷相關(guān)分子模式(damage-associated

molecularmolecules,DAMPs)刺激單核巨噬細(xì)胞通過(guò)炎性小體形式釋

放大量細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a、白細(xì)

胞介素(interleukin,IL)-邛及IL-6等［21］。同時(shí)，活化的單核巨噬細(xì)胞表

達(dá)組織因子(tissuefactor,TF)并大量釋放可激活凝血因子的微粒［22］。炎

性細(xì)胞因子可激活中性粒細(xì)胞并誘導(dǎo)多種類型的細(xì)胞死亡，例如細(xì)胞凋亡、

complex,t-PAIC)均明顯升高［26-27］抗凝血酶活性及蛋白C水平明顯下

降［28］,反映凝血酶活性的凝血酶■抗凝血酶復(fù)合物

(thrombin-antithrombincomplex,TAT)及反映纖溶酶活性的纖溶酶-a2

纖溶酶抑制劑復(fù)合物(plasmin-a2anti-plasmininhibitorcomplex,PIC)

水平明顯升高［27］。比外，熱應(yīng)激時(shí)腸黏膜屏障受損可造成內(nèi)毒素血癥，

引起膿毒癥性凝血功能障礙［29］。

血小板功能變化則明顯受到核心溫度的影響。在核心溫度上升時(shí)，膠

原、二磷酸腺苗(adenosinediphosphate,ADP)、瑞斯托霉素作為誘聚劑

誘導(dǎo)的血小板聚集功能可明顯增強(qiáng)。在核心溫度繼續(xù)上升并超過(guò)42工時(shí),

血小板聚集及黏附功能均會(huì)受到抑制。如采用降溫手段降低核心溫度至正

常范圍后,血小板聚集及黏附功能可恢復(fù)正常［30］。

HIC患者的纖溶狀態(tài)由組織型纖溶酶原激活物(tissue-type

plasminogenactivator,t-PA)及纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen

activatorInhibitor〕PAI-1)水平?jīng)Q定。在熱射病早期，血管內(nèi)皮損傷可

導(dǎo)致t-PA大量釋放，患者整體呈現(xiàn)纖溶亢進(jìn)型，臨床可表現(xiàn)為纖維蛋白

原水平下降甚至出血［31-32］:隨著PAI-1水平逐漸升高，整體纖溶水平

可能轉(zhuǎn)化為纖溶抑制型，臨床表現(xiàn)為血栓形成［33］。

3.診斷與評(píng)估

推薦意見3:熱損傷的嚴(yán)重程度決定HIC的嚴(yán)重程度(推薦強(qiáng)度B,證

據(jù)等級(jí)m）

熱射病發(fā)病時(shí)，患者的核心溫度升高幅度越高，熱射病性凝血功能障

礙就越嚴(yán)重，這對(duì)勞力性熱射病患者尤為明顯。然而，臨床能觀察到的凝

血改變受實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法靈敏度的限制。有訐究對(duì)完成15km跑步且核心

體溫在3TC以下的人員進(jìn)行凝血酶生成實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示達(dá)峰時(shí)間及延遲時(shí)

間均明顯縮短，提示凝血酶活化。15%的非專業(yè)人員進(jìn)行15km跑步后會(huì)

發(fā)生運(yùn)動(dòng)性高熱，即核心體溫超過(guò)40℃[34]O已有研究顯示，當(dāng)核心溫

度超過(guò)39°C時(shí)，可出現(xiàn)PT延長(zhǎng)及D二聚體水平升高；當(dāng)核心溫度超過(guò)

40℃時(shí),可出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)相對(duì)性減少（即低于基線水平的30%以上）：

當(dāng)核心溫度超過(guò)41。（：時(shí),活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartial

thromboplastintime,APTT）可明顯延長(zhǎng),血小板計(jì)數(shù)可出現(xiàn)絕對(duì)減少

[35]o熱射病患者的凝血功能障礙越嚴(yán)重,其預(yù)后不良的可能性越大

[36-37]。

推薦意見4:推薦應(yīng)用HIC診斷評(píng)分系統(tǒng)診斷HIC,應(yīng)用ISTH-DIC診

斷評(píng)分系統(tǒng)診斷熱射病性DIC（推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級(jí)HI）

目前通用的熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)有中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]、Bouchama標(biāo)準(zhǔn)[38]

及日本急診學(xué)會(huì)（JapaneseAssociationforAcuteMedicine,JAAM）標(biāo)

準(zhǔn)[39]。中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)為病史信息（暴露于高溫、高濕環(huán)境，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）

中的任意一條加上臨床表現(xiàn)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)；核心溫度＞4（TC:

2個(gè)及以上器官功能有損傷表現(xiàn)；嚴(yán)重凝血功能障礙或DIC)OBouchama

標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下三條中的任意兩條：⑴核心溫度＞40(:(2)在開始降溫前

出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如癲癇、抽搐或昏迷等；(3)暴露于高溫環(huán)境或

有劇烈運(yùn)動(dòng)史。JAAM標(biāo)準(zhǔn)為暴露于高溫環(huán)境并出現(xiàn)熱代謝障礙情況下,

滿足以下三條中的任意一條：⑴格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)W14分；⑵肌酊

2l06|jmol/L或總、膽紅素水平221|jmol/L:(3)JAAM-DIC評(píng)分24分。

本共識(shí)推薦應(yīng)用全軍熱射病防治專家組制定的HIC診斷評(píng)分系統(tǒng)診

斷HIQ40](表3)。HIC診斷評(píng)分系統(tǒng)包括熱射病發(fā)病后的最高核心體溫、

PT及D二聚體共3個(gè)變量，積分23分即可診斷HICO因?yàn)楹诵捏w溫會(huì)受

到降溫措施的影響，且熱射病時(shí)凝血功能障礙進(jìn)展快，因此在熱射病患者

初入急診時(shí)就應(yīng)對(duì)HIC進(jìn)行診斷。HIC診斷成立時(shí),即可考慮開始抗凝治

療。在熱射病發(fā)病急性期，因?yàn)檠簼饪s的影響，熱射病患者早期的血小

板計(jì)數(shù)往往處于相對(duì)減少狀態(tài),故早期用于診斷HIC的靈敏度不高。DIC

是熱射病導(dǎo)致的嚴(yán)重的凝血功能障礙，本共識(shí)推薦應(yīng)用國(guó)際血栓與止血學(xué)

會(huì)(InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis,ISTH)的

DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷熱射病性DIC[41](表4)。已有研究報(bào)道，131例熱射病

患者中HIC的發(fā)生率約為27.5%,熱射病性DIC的發(fā)生率為11.2%[40]o

表3HIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

Tab.3DiagnosticcriteriaforHIC

指標(biāo)。分1分2分

最高核心溫度CC)<40[40.42)242

D二聚體(ug/mL)<1[1.<2,5)N2.5

PT延長(zhǎng)值(s)<2[2.<4)24

總分23分可診斷熱射病性凝血病

表41STH-DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

Tab.4DiagnosticcriteriaforISTH-DiC

指標(biāo)0分1分2分3分

血小板計(jì)數(shù)(x］(T7L)2100[50.1()0)<50?

PT延長(zhǎng)值(s)<3[3.6)H6?

纖維蛋白原(g/L)2.0<1.0-?

D二聚體(jg/mL)<2.5-(2.5.5)25

總分25分可診斷熱射病性DIC

推薦意見5:推薦應(yīng)用黏彈力凝血實(shí)驗(yàn)評(píng)估HIC的嚴(yán)重程度(推薦強(qiáng)度

B,證據(jù)等級(jí)O)

黏彈力凝血實(shí)驗(yàn)主要包括血栓彈力圖(thromboelastograph,TEG)及

凝血與血小板功能分析儀。黏彈力凝血實(shí)驗(yàn)以全血為檢測(cè)標(biāo)本，能夠更準(zhǔn)

確地反映凝血功能障礙患者的凝血狀態(tài)。已有研究證明黏彈力凝血實(shí)蛉能

夠準(zhǔn)確判斷熱射病的凝血功能狀態(tài)及預(yù)后。

TEG檢測(cè)可分為普通實(shí)驗(yàn)、肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)、功能性纖維蛋白原

(functionalfibrinogen,FF)測(cè)試實(shí)驗(yàn)、快速檢測(cè)實(shí)驗(yàn)、血小板圖檢測(cè)實(shí)驗(yàn)

等共5種類型［44］。(1)TEG普通實(shí)驗(yàn)：可用于判斷熱射病患者凝血功能狀

態(tài)的全貌。其主要指標(biāo)為R時(shí)間(代表凝血因子活性)，漏及k時(shí)間(主要代

表纖維蛋白原功能)，最大振幅(maximumamplitude,MA,主要代表血小

板功能),30min時(shí)溶解度(LY30%代表纖溶功能)等。(2)TEG肝素酶對(duì)比

實(shí)驗(yàn)：可用于判斷熱射病患者是否受到內(nèi)源性肝素化或外源性肝素的影響。

該實(shí)驗(yàn)需同時(shí)進(jìn)行TEG普通檢測(cè)及肝素酶檢測(cè)，從兩個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的R時(shí)

間對(duì)比確認(rèn)肝素是否存在及作用強(qiáng)度，并根據(jù)結(jié)果決定肝素使用劑量或使

用魚精蛋白中和。(3)TEG功能性纖維蛋白原測(cè)試實(shí)驗(yàn)：可用于判斷熱射病

患者的纖維蛋白原功能。該實(shí)驗(yàn)需加入血小板GPUb/Ia受體抑制劑以去

除血小板的作用。該實(shí)驗(yàn)的主要指標(biāo)有功能性纖維蛋白原實(shí)驗(yàn)的R時(shí)間

(Rrr)、功能性纖維蛋白原實(shí)驗(yàn)的最大振幅(FFMa)及功能性纖維蛋白原水

平(functionalfibrinogenlevel,FLEV)。RrF時(shí)間反映外源性凝血通路的

凝血因子的活性，正常值為1.3~2.5min。FFwa直接反映纖維蛋白網(wǎng)的

交聯(lián)強(qiáng)度，正常值為10.1~25.3mm。FLEV反映纖維蛋白原活性，正常值

為18.43~46.17mg/L。(4)TEG快速檢測(cè)實(shí)驗(yàn)：可用于判斷熱射病患者的

外源性凝血途徑因子的活性。該實(shí)驗(yàn)應(yīng)用組織因子作為激活劑，在參數(shù)上

由活化凝血時(shí)間(activatedclottingtime,ACT)代替R時(shí)間，正常值為

86?118s,(5)TEG血小板圖檢測(cè)實(shí)驗(yàn)：可用于判斷熱射病患者的血小板功

能。該實(shí)驗(yàn)可通過(guò)花生四烯酸(AA)及二磷酸腺昔(ADP)受體兩個(gè)途徑評(píng)估

血小板的抑制率。有研究發(fā)現(xiàn),與未發(fā)生DIC的熱射病患者相比，熱射病

性DIC患者的TEG-R時(shí)間及k時(shí)間明顯延長(zhǎng)，Q角明顯變小,MA明顯降

低，且熱射病患者的TEG-MA<45.4mm是發(fā)展成為DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

［45］。

凝血與血小板功能分析儀目前在國(guó)內(nèi)有兩種檢測(cè)方法［46］。(1)高嶺土

法：采用高嶺土作為激活劑，使用抗凝全血標(biāo)本可快速得到ACT(正常值

范圍為90?145s)及凝血速率(clottingrate,CR,正常值范圍為13~65)。(2)

玻璃珠法：采用玻璃珠作為激活劑，使用抗凝全血標(biāo)本可得到ACT(正常

值范圍為100~240s)、CR(正常值范圍為10~36)及血小板功能(platelet

function,PF,正常值范圍為>1)e有研究對(duì)106例熱射病患者進(jìn)行凝血與血

小板功能分析試驗(yàn)，結(jié)果顯示入院時(shí)有32.1%的熱射病患者處于高凝狀態(tài)

(ACT<119s且CR>23),41.5%的熱射病患者處于低凝狀態(tài)(ACT2195s且

CR<7)處于低凝狀態(tài)的熱射病患者病死率(18.1%)更高，ACT值對(duì)預(yù)后更

有價(jià)值［47］。

推薦意見6:推薦應(yīng)用血管內(nèi)皮分子標(biāo)志物監(jiān)測(cè)HIC患者的內(nèi)皮細(xì)胞

功能(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級(jí)IH)

目前能夠應(yīng)用于臨床評(píng)估的血管內(nèi)皮分子標(biāo)志物有TM及t-PAICOTM

是血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，可抑制凝血酶的活性，同時(shí)促進(jìn)蛋白

C活化，抑制凝血因子V、凝血因子vm及PAI-1活性。血管內(nèi)皮損害時(shí)，

TM釋放入血，導(dǎo)致血漿TM水平明顯升高，是血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)。

需要注意的是，腎功能損害患者TM水平明顯升高［48］。t-PAIC是血管內(nèi)

皮細(xì)胞損傷時(shí)釋放t-PA及PAI-1共同入血形成的復(fù)合物，是血管內(nèi)皮功

能嚴(yán)重?fù)p傷的標(biāo)志物，往往提示休克相關(guān)性內(nèi)皮病的發(fā)生［49-51］。已有

研究顯示，熱射病患者的TM［17.1(9.2z24.7)TU/mL］及

t-PAIC［17.0(8.3,44.1)ng/mL］水平較熱衰竭患者的

TM［7.3(5.4z9.3)TU/mL］及t-PAIC［3.8(2.1z7.0)ng/mL］均明顯升高。

TM>8.2TU/mL聯(lián)合t-PAIC>8.7ng/mL診斷熱射病的曲線下面積為

0.916(P<0.001),其敏感度為95.5%,特異度為69.6%［27］O

4.治療

HIC的治療主要依據(jù)〃五早一控〃原則，即早降溫、早抗凝、早補(bǔ)凝、

早抗炎、早血液凈化及控制并發(fā)癥。

推薦意見7:快速有效地持續(xù)降溫是治療HIC的前提（推薦強(qiáng)度A,證

據(jù)等級(jí)U）

快速有效地持續(xù)降溫是預(yù)防或減輕HIC發(fā)生發(fā)展的首要措施?，F(xiàn)場(chǎng)降

溫目標(biāo)應(yīng)達(dá)到核心溫度在30min內(nèi)迅速降至39.0℃以下2h內(nèi)降至38.5℃

以下［52］。需要注意的是，快速準(zhǔn)確地測(cè)量核心體溫是實(shí)現(xiàn)有效降溫治療

的前提。直腸溫度能夠準(zhǔn)確反映核心溫度，通常使用可彎曲式直腸溫度計(jì)

測(cè)量，且插入深度至少為15cm［53］。如無(wú)法測(cè)量直腸溫度，也可測(cè)量耳

鼓膜溫度作為參考。核心體溫監(jiān)測(cè)至少每10min測(cè)量一次。

推薦意見8:在排除活動(dòng)性出血的前提下，HIC患者應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝

治療（推薦強(qiáng)度G證據(jù)等級(jí)O）

抗凝治療的意義在于通過(guò)抗凝減少凝血物質(zhì)的過(guò)度消耗，進(jìn)而阻止

HIC向DIC發(fā)展。1969年，Weber等［54］在《柳葉刀》雜志上報(bào)道用肝

素抗凝成功救治熱射病引起的消耗性凝血病。但是，目前關(guān)于熱射病的抗

凝治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，特別是抗凝治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

［55］。既往研究建議，在排除出血的前提下，TAT、D-二聚體、纖維蛋白

降解產(chǎn)物（fibrinogendegradationproduct,FDP）及PIC等指標(biāo)明顯升高，

可作為啟動(dòng)抗凝治療的指征［1］。本共識(shí)推薦，在排除活動(dòng)性出血的前提下，

當(dāng)熱射病患者發(fā)病時(shí)，一旦符合推薦意見4提出的熱射病凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（HIC積分23分），即可啟動(dòng)抗凝治療措施（圖2）。如HIC患者全血功能監(jiān)測(cè)

結(jié)果顯示明顯低凝且存在明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療應(yīng)聯(lián)合替代治療同時(shí)進(jìn)

行。抗凝過(guò)程中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，評(píng)估抗凝效果及出血風(fēng)險(xiǎn)。如有活

動(dòng)性出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血等），應(yīng)在基本控制出血后再評(píng)估抗凝

治療的時(shí)機(jī)［56］。

圖2III（.的抗凝時(shí)機(jī)

Fig.2Theanti-coaguluitontimingofHIC

HS.熱射?。篋IC.彌散性前管內(nèi)凝血：HIC.熱射病性凝血科

推薦意見9:推薦普通肝素或低分子肝素作為HIC的首選抗凝藥物

（推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級(jí)m）

對(duì)HIC患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)，抗凝藥物推薦普通肝素或低分子肝素

［57-58］。普通肝素具有半衰期短、監(jiān)測(cè)方便及可用魚精蛋白中和等優(yōu)點(diǎn),

建議首選普通肝素進(jìn)行抗凝治療。普通肝素通常靜脈給藥，因?yàn)楦嗡乜?/p>

凝作用強(qiáng)，為避免引起出血，故需嚴(yán)格管理藥物劑量。重度凝血功能障礙

者可從小劑量［1U/(kg:h)］開始，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行滴定式治療。APTT

是最常用于監(jiān)測(cè)普通肝素抗凝效果的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，通常以APTT延長(zhǎng)至基

線值的1.5倍為宜。但因?yàn)镠IC患者本身存在APTT延長(zhǎng)的情況，再用

APTT指導(dǎo)普通肝素抗凝可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故本共識(shí)推薦使用TEG肝素

酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)普通肝素抗凝［59］。TEG肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)需要同時(shí)進(jìn)行

TEG普通檢測(cè)及肝素酶檢測(cè)。普通檢測(cè)代表患者本身凝血障礙及肝素共同

作用的凝血狀態(tài)；肝素酶檢測(cè)破壞了血液中的肝素，僅體現(xiàn)患者本身的凝

血功能障礙形成的凝血狀態(tài)。通過(guò)兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的R時(shí)間對(duì)比可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患

者的自身凝血狀態(tài)，并調(diào)整肝素抗凝劑量。常規(guī)使用普通肝素劑量以R普

通檢測(cè)/R肝素酶檢測(cè)的比值在1.5?2.0為宜。

低分子肝素因?yàn)榘胨テ陂L(zhǎng)，劑量不易調(diào)整，故建議在輕、中度凝血功

能障礙時(shí)使用。因?yàn)楫a(chǎn)品規(guī)格不同,起始劑量一般建議1mg/kg,每12h

給藥1次，方式為靜脈注射或皮下注射，并應(yīng)用抗Xa活性監(jiān)測(cè)劑量，控

制目標(biāo)范圍為0.6?1.0U/ml。因?yàn)榈头肿痈嗡亟?jīng)腎臟代謝，腎功能不全

者尤需監(jiān)測(cè)。應(yīng)用肝素類藥物應(yīng)盡量維持抗凝血酶活性＞80%,否則可能影

響抗凝效果。如果抗凝血酶活性明顯降低，可通過(guò)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿提高

抗凝血酶活性。當(dāng)凝血功能障礙基本糾正，具體表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)可自行

維持在正常水平,TAT、D二聚體、FDP.PIC等凝血指標(biāo)及黏彈力實(shí)驗(yàn)結(jié)

果基本正常，即可停用抗凝藥物。

推薦意見10:對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)的HIC患者，可使用甲磺酸蔡莫司他抗

凝治療（推薦強(qiáng)度G證據(jù)等級(jí)IV）

HIC乃至發(fā)展成DIC的患者，因血管內(nèi)皮損傷及凝血底物過(guò)度消耗面

臨高出血風(fēng)險(xiǎn)。甲磺酸奈莫司他可抑制活化的凝血因子na、Xa、Xia及

組織因子TF-VII復(fù)合物，同時(shí)還具有抗血小板聚集、抑制纖溶酶、抗炎及

保護(hù)血管內(nèi)皮的作用[60]。在血液中竣酸酯酶能迅速降解甲磺酸祭莫司他，

半衰期僅8min,在體內(nèi)會(huì)迅速失活,出血風(fēng)險(xiǎn)低,被用于體外循環(huán)及DIC

的抗凝治療[61?64]。通常應(yīng)用體內(nèi)APTT調(diào)整甲磺酸奈莫司他的抗凝劑量,

對(duì)嚴(yán)重凝血障礙的患者也可根據(jù)TEG-R時(shí)間調(diào)整甲磺酸奈莫司他的劑量

[65-67]e2020年日本學(xué)者開展的一項(xiàng)針對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行血液凈化的回

顧性研究結(jié)果顯示，蔡莫司他可降低接受血液凈化膿毒癥患者的病死率

[68]。

推薦意見11:對(duì)有出血傾向或發(fā)生出血的HIC患者，應(yīng)采用目標(biāo)導(dǎo)

向的替代治療（推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級(jí)DI）

對(duì)HIC患者應(yīng)實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的替代治療，即以常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)或

TEG、凝血及血小板功能分析儀等全血監(jiān)測(cè)設(shè)備指標(biāo)為目標(biāo)指導(dǎo)替代治療

[69-70]e凝血功能的替代治療主要包括凝血因子、纖維蛋白原及血小板

等。

PT或APTT延長(zhǎng)＞1.5倍時(shí)，或TEG-R時(shí)間＞9min,或凝血及血小板

功能分析儀檢測(cè)ACT>240s(抗凝全血)，應(yīng)盡早靜脈輸注新鮮冰凍血漿

15~30ml/kg。輸注后可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)確定追加輸注劑量。如患者液

體負(fù)荷過(guò)多，可以使用凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充凝血因子［69］。纖維蛋白原

<1.5g/L或TEG功能纖維蛋白原指標(biāo)FFMA<9mm或凝血及血小板功能

分析儀檢測(cè)CR<10,可給予冷沉淀(10ml/kg)或人纖維蛋白原(30~

50mg/kg)輸注。輸注后可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，確定追加輸注劑量，血漿

纖維蛋白原至少應(yīng)絹寺在1.5g/L［71-74］o

血小板<50x109L或TEG-MA<43mm且FFMA>10mm或凝血及

血小板功能分析儀檢測(cè)PF<1,即可輸注1個(gè)治療量的機(jī)采血小板［75］。-

般一次輸注1個(gè)單采劑量或相當(dāng)劑量濃縮血小板，威脅生命的嚴(yán)重出血可

輸注之2個(gè)單采劑量。輸注后根據(jù)效果評(píng)估并及時(shí)調(diào)整，以達(dá)到預(yù)期效果

的最低劑量輸注及維持為原則。輸注一個(gè)單位血小板，理論上成人(70kg)

可升高(4~8)x109L血小板［76］。

如經(jīng)積極替代治療仍然無(wú)法有效止血，且經(jīng)傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)或血栓彈力

圖、凝血與血小板功能分析儀等全血監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)仍提示低凝狀態(tài)，可以

使用重組凝血因子Vn(rVU)。為了更好止血，使用rVII時(shí)需滿足以下條

件：⑴酸中毒、低體溫及低鈣血癥已經(jīng)糾正；(2)血細(xì)胞比容>24%,血小

板計(jì)數(shù)>50x109L,纖維蛋白原>1.5gL。rVH使用初始劑量為100|jg/kg,

根據(jù)出血情況可以間隔2h繼續(xù)追加rVn50|jg/kgo根據(jù)出血情況及凝血

檢測(cè)結(jié)果酌情停藥［77］。

推薦意見12:盡早實(shí)施血液凈化治療有助于緩解HIC(推薦強(qiáng)度B,證

據(jù)等級(jí)皿)

血液凈化是治療熱射病的重要手段［78］。其治療價(jià)值主要體現(xiàn)在：(1)

快速降溫可保護(hù)凝血因子及血小板功能。血液凈化可將血液引出體外，并

通過(guò)低溫的透析/置換液使血液快速降溫。血液流速越快，置換液量越大，

降溫越迅速。(2)清除炎癥介質(zhì)可降低凝血因子及血小板活化。已有研究證

實(shí)，連續(xù)腎臟替代治療能夠清除患者的血漿IL-邛、IL-1a、IL-2、IL-4、

IL-6.IL-8,IL-10,干擾素，(足。在「。一丫燈1^-丫)及丁*等細(xì)胞因子水

平，具體清除效率受到使用濾器種類、血液凈化模式及治療處方劑量的影

響［79-81］。(3)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境改善凝血因子活性。血液凈化能夠糾正電解質(zhì)

紊亂及酸中毒,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(4)精確容量管理避免稀釋性凝血病。

熱射病患者出現(xiàn)以下任意一條可考慮行血液凈化，如有以下兩條或以

上者應(yīng)立即行血液;跳口］:(1)一般物理降溫方法無(wú)效且體溫持續(xù)2h以上

高于40℃:(2)血鉀＞6.5mmol/L:(3)CK＞5000U/L,或上升速度超過(guò)1倍

/12h:(4)少尿、無(wú)尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；(5)血肌酊每日遞增＞44.2

pmol/L:(6)難以糾正的電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。常用的血液凈化模式包

括連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)(continuousveno-venous

hemofiltration,CVVH)、連續(xù)靜脈靜脈血液透析(continuous

veno-venoushemodialysis,CVVHD)或持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)

(continuousveno-venoushemodiafiltration,CWHDF)o已有文獻(xiàn)報(bào)道，

CVVH模式容易引起血小板過(guò)度消耗，因此血小板明顯減少的HIC患者慎

用CVVH模式［82］。停用血液凈化指征推薦如下:(1)生命體征及病情穩(wěn)定;

(2)肌酸激酶〈1000U/L:(3)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂得以糾正；⑷尿

量＞1500ml/d或腎功能恢復(fù)正常。

推薦意見13:合并肝衰竭的HIC患者，可以采用血漿置換或血漿透

析濾過(guò)(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級(jí)HI)

HIC患者合并急性肝衰竭時(shí)，凝血功能障礙表現(xiàn)更加嚴(yán)重，遺憾的是

迄今尚無(wú)專用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前急性肝衰竭診斷主要依據(jù)專科標(biāo)準(zhǔn)：⑴

極度乏力、且有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀；(2)短期內(nèi)黃

疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素大于正常值上限的10倍或每天上升17p

mol/L以上；⑶凝血酶原活動(dòng)度440%或INR21.5,且排除其他原因；⑷

肝臟進(jìn)行性縮小者［83］。肝衰竭時(shí)的凝血功能評(píng)估及抗凝治療監(jiān)測(cè)同樣推

薦黏彈力檢測(cè)設(shè)備［84］。

HIC患者合并肝衰竭時(shí)，推薦進(jìn)行人工肝支持系統(tǒng)(artificialliver

supportsystem,ALSS)治療。ALSS的治療模式較多，比較適合HIC合并

肝衰竭的有血漿置換及血漿透析濾過(guò)(plasmadiafiltration,PDF)［85］c血

漿置換是ALSS技術(shù)中開展廣泛且療效確切的治療方式，其是指將患者血

液引至體外，經(jīng)離心法或膜分離法分離血漿及細(xì)胞成分，棄去血漿，而把

細(xì)胞成分及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以清除體內(nèi)致

病物質(zhì)［86］。對(duì)于有高炎癥反應(yīng)的HIC患