下肢結(jié)締組織良性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)右小腿外側(cè)腫塊3年，進行性增大1年”于2025年3月10日入院。患者平素體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。生育史：孕2產(chǎn)1，女兒18歲，體健。家族史：父母健在，否認家族性腫瘤病史及遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無意間發(fā)現(xiàn)右小腿外側(cè)有一黃豆大小腫塊，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、瘙癢，無紅腫、發(fā)熱，未予重視。近1年來，患者自覺腫塊進行性增大，現(xiàn)約“雞蛋”大小，行走時偶感*局部酸脹不適，無麻木、感覺異常，無活動受限。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行右小腿超聲檢查提示：右小腿外側(cè)肌層內(nèi)可見一大小約5.2-×3.1-×2.8-的低回聲腫塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號。門診以“右小腿結(jié)締組織腫瘤（性質(zhì)待定）”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重無明顯變化。（三）身體評估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：右小腿外側(cè)中段可觸及一大小約5.5-×3.3-×3.0-的腫塊，質(zhì)地堅韌，邊界清楚，表面光滑，活動度尚可，與皮膚無粘連，無壓痛，*局部皮膚溫度正常，無紅腫、靜脈曲張。右下肢感覺正常，足背動脈搏動良好，雙側(cè)踝關節(jié)及趾關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原1.2ng/mL，甲胎蛋白2.5ng/mL，糖類抗原12518U/mL，糖類抗原19-922U/mL，均在正常范圍。2.影像學檢查：右小腿超聲（2025年3月10日，我院門診）：右小腿外側(cè)肌層內(nèi)可見一5.2-×3.1-×2.8-低回聲腫塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號，考慮良性腫瘤，纖維瘤可能性大。右小腿MRI（2025年3月11日，我院）：右小腿外側(cè)腓腸肌與比目魚肌之間可見一類圓形異常信號影，大小約5.4-×3.2-×2.9-，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期及延遲期強化均勻，邊界清晰，周圍肌間隙清晰，未見明顯水腫及侵犯征象，提示右小腿結(jié)締組織良性腫瘤。3.病理檢查：入院后在*局部麻醉下行右小腿腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果（病理號：2025-P1234）：鏡下見腫瘤組織由梭形細胞構(gòu)成，排列規(guī)則，細胞核呈長梭形，無明顯異型性，核分裂象罕見，間質(zhì)可見少量膠原纖維，符合纖維瘤病理特征。（五）護理評估1.生理功能評估：患者目前生命體征平穩(wěn)，右小腿腫塊無疼痛，但行走時偶有酸脹感，活動能力基本正常，日常生活可自理。睡眠質(zhì)量良好，食欲正常，大小便無異常。皮膚完整性良好，*局部皮膚無破損、感染。2.心理狀態(tài)評估：患者因腫塊進行性增大，擔心腫瘤性質(zhì)及手術(shù)風險，存在輕度焦慮情緒。通過焦慮自評x（SAS）測評，得分為52分，提示輕度焦慮?；颊邔膊∠嚓P知識了解較少，渴望獲取疾病治療、護理及預后等方面的信息。3.社會支持評估：患者家庭關系和睦，丈夫及女兒對其關心體貼，愿意陪同患者接受治療?；颊邽檗r(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，擔心醫(yī)療費用問題，但表示會積極配合治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與擔心腫瘤性質(zhì)、手術(shù)風險及預后有關。2.知識缺乏：缺乏下肢結(jié)締組織良性腫瘤的疾病知識、手術(shù)相關知識及術(shù)后康復知識。3.有皮膚完整性受損的風險：與手術(shù)切口、術(shù)后制動有關。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關。5.軀體活動障礙：與術(shù)后切口疼痛、醫(yī)囑制動有關。6.有深靜脈血栓形成的風險：與術(shù)后臥床、下肢活動減少有關。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下。2.患者能夠說出下肢結(jié)締組織良性腫瘤的疾病特點、手術(shù)流程、術(shù)前術(shù)后注意事項及康復鍛煉方法。3.患者術(shù)后切口愈合良好，無紅腫、滲液、感染等皮膚完整性受損情況。4.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。5.患者術(shù)后能夠按照計劃進行肢體活動，逐步恢復正常活動能力。6.患者術(shù)后無深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施1.焦慮護理：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂，給予情感支持和安慰，建立良好的護患關系。（2）向患者詳細講解疾病的性質(zhì)、病理檢查結(jié)果，說明纖維瘤為良性腫瘤，手術(shù)切除后預后良好，減輕患者對腫瘤性質(zhì)的擔憂。（3）介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗，講解手術(shù)的必要性、安全性及手術(shù)流程，讓患者了解手術(shù)過程，減少對手術(shù)風險的恐懼。（4）鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（5）指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。2.知識宣教：（1）采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹下肢結(jié)締組織良性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。（2）術(shù)前向患者講解術(shù)前準備的內(nèi)容及目的，如皮膚準備、禁食禁水時間、藥物過敏試驗等。（3）術(shù)后向患者及家屬講解術(shù)后注意事項，包括切口護理、飲食指導、活動原則、疼痛管理等。（4）指導患者術(shù)后康復鍛煉的方法、時間及注意事項，如踝關節(jié)屈伸運動、gu四頭肌收縮運動等。（5）定期評估患者對知識的掌握情況，及時解答患者的疑問。3.皮膚完整性護理：（1）術(shù)前協(xié)助患者清潔皮膚，尤其是右小腿手術(shù)區(qū)域，剃除毛發(fā)，避免皮膚損傷。（2）術(shù)后密切觀察手術(shù)切口情況，包括切口敷料是否干燥、有無滲血滲液、切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染征象。（3）保持切口敷料清潔干燥，若敷料潮濕或污染及時更換，更換敷料時嚴格遵守無菌操作原則。（4）指導患者避免搔抓切口周圍皮膚，防止皮膚破損。（5）鼓勵患者攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，促進切口愈合。4.疼痛護理：（1）術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，每4小時評估一次，并記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間。（2）根據(jù)疼痛評分給予相應的疼痛干預措施，疼痛評分≤3分時，采用非藥物止痛方法，如分散注意力、冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)）、熱敷（術(shù)后48小時后）等；疼痛評分4-6分時，遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊；疼痛評分≥7分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，如鹽酸哌替啶注射液。（3）用藥后觀察藥物的療效及不良反應，如有無惡心、嘔吐、頭暈等，及時處理。（4）保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激，利于患者休息，緩解疼痛。5.軀體活動護理：（1）術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑指導患者臥床休息，抬高右下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹。（2）術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上進行踝關節(jié)屈伸運動、gu四頭肌收縮運動，每小時進行1-2次，每次10-15分鐘。（3）術(shù)后第1天可協(xié)助患者坐起，逐漸增加坐起時間；術(shù)后第2天可在護士協(xié)助下下床站立，逐漸過渡到緩慢行走，但避免劇烈運動和長時間站立。（4）指導患者進行肢體活動時動作輕柔緩慢，避免牽拉切口，引起疼痛或影響切口愈合。（5）定期評估患者肢體活動能力，根據(jù)恢復情況調(diào)整活動計劃。6.深靜脈血栓預防護理：（1）密切觀察患者下肢情況，包括下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、膚色改變等深靜脈血栓形成的早期征象。（2）鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，降低血液黏稠度。（3）遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈣注射液皮下注射，觀察藥物的療效及不良反應，如有無出血傾向。（4）指導患者正確進行下肢功能鍛煉，如踝關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，gu四頭肌收縮運動等，促進下肢血液循環(huán)。（5）必要時為患者使用間歇充氣加壓裝置，促進下肢靜脈回流，預防深靜脈血栓形成。三、護理過程與干預措施（一）入院第1天護理患者于3月10日10:00入院，責任護士熱情接待患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病室環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。測量生命體征：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，記錄于護理記錄單。進行入院護理評估，詳細詢問患者病史、過敏史等，完成身體評估，重點檢查右小腿腫塊情況。告知患者入院后各項檢查的時間及注意事項，協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、生化檢查等實驗室檢查及右小腿MRI檢查。針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽患者的擔憂，向患者講解纖維瘤的良性性質(zhì)及手術(shù)預后，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗，給予心理安慰。發(fā)放下肢結(jié)締組織良性腫瘤健康宣教手冊，向患者初步講解疾病相關知識及手術(shù)流程?；颊弑硎緦膊∮辛艘欢私猓箲]情緒有所緩解。（二）入院第2天護理患者各項檢查結(jié)果回報，均在正常范圍，病理檢查結(jié)果提示為纖維瘤。主管醫(yī)生查看患者后，決定于3月13日在硬膜外麻醉下行右小腿纖維瘤切除術(shù)。責任護士向患者及家屬詳細講解手術(shù)方案、術(shù)前準備內(nèi)容及注意事項，包括術(shù)前皮膚準備、禁食禁水時間（術(shù)前12小時禁食，4小時禁水）、術(shù)前用藥等。協(xié)助患者完成手術(shù)區(qū)域皮膚準備，剃除右小腿手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚，并用碘伏消毒*局部皮膚。繼續(xù)進行知識宣教，向患者講解術(shù)后切口護理、疼痛管理及康復鍛煉的重要性。指導患者進行術(shù)前適應性訓練，如練習床上大小便、深呼吸及有效咳嗽等?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒃敢馀浜?。再次評估患者焦慮情緒，SAS評分為48分，焦慮情緒較入院時明顯緩解。（三）術(shù)前1天護理完善術(shù)前各項準備工作，遵醫(yī)囑進行藥物過敏試驗（青霉素皮試陰性），交叉配血（備血200ml）。測量生命體征：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。協(xié)助患者沐浴，更換手術(shù)衣。告知患者術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。指導患者術(shù)前禁食禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。責任護士與患者進行術(shù)前溝通，再次確認患者對手術(shù)的了解程度，解答患者最后的疑問，給予心理支持，鼓勵患者放松心情，積極配合手術(shù)。患者情緒穩(wěn)定，對手術(shù)充滿信心。（四）手術(shù)當天護理3月13日7:30，責任護士協(xié)助患者更換手術(shù)服，去除身上飾品、義齒等，測量生命體征：T36.3℃，P75次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。8:00，手術(shù)室護士接患者入手術(shù)室?；颊哂?4:00術(shù)畢返回病房，硬膜外麻醉未醒，平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即測量生命體征：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP122/80mmHg。觀察手術(shù)切口情況，右小腿手術(shù)區(qū)域敷料清潔干燥，無滲血滲液。右下肢用軟枕抬高15-30°，促進靜脈回流。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄一次。術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁水，6小時后遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等。密切觀察患者意識狀態(tài)及麻醉恢復情況，患者于16:00意識清醒，麻醉作用消退后開始出現(xiàn)切口疼痛，NRS評分為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛評分，降至2分。協(xié)助患者進行踝關節(jié)屈伸運動和gu四頭肌收縮運動，每小時1次，每次10分鐘。（五）術(shù)后1-3天護理術(shù)后第1天（3月14日）：患者生命體征平穩(wěn)，T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP120/78mmHg。切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，切口周圍皮膚無紅腫?；颊咴V切口輕微疼痛，NRS評分為2分，無需藥物止痛。協(xié)助患者坐起，逐漸增加坐起時間，指導患者進行下肢功能鍛煉，如踝關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，gu四頭肌收縮運動，每次15分鐘，每2小時1次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，預防深靜脈血栓形成。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛等情況，未發(fā)現(xiàn)異常。飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，鼓勵患者多飲水。術(shù)后第2天（3月15日）：患者生命體征正常，切口情況良好，無感染征象?；颊咛弁丛u分降至1分，可在護士協(xié)助下下床站立，站立時間逐漸增加至10分鐘，無頭暈、乏力等不適。繼續(xù)進行下肢功能鍛煉，增加鍛煉強度和時間，指導患者緩慢行走，每次行走50米，每日3次。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予低分子肝素鈣注射液皮下注射?；颊唢嬍郴謴椭疗胀嬍?，鼓勵患者攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，促進切口愈合。術(shù)后第3天（3月16日）：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。切口敷料更換，觀察切口愈合情況，切口邊緣整齊，無紅腫、滲液，愈合良好。患者可獨立下床行走，行走距離逐漸增加至100米，無明顯不適。繼續(xù)進行康復鍛煉，指導患者進行膝關節(jié)屈伸運動，每次20分鐘，每2小時1次。遵醫(yī)囑停用低分子肝素鈣注射液。評估患者對術(shù)后知識的掌握情況，患者能夠說出術(shù)后注意事項及康復鍛煉方法。（六）術(shù)后4-7天護理術(shù)后第4天至第7天，患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，切口愈合良好，無感染、裂開等情況?；颊咛弁赐耆徑猓顒幽芰χ饾u恢復正常，可自主進行日?；顒?，如散步、洗漱等，但避免劇烈運動和長時間站立。繼續(xù)指導患者進行康復鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和時間，如進行下肢肌肉力量訓練、關節(jié)活動度訓練等。定期更換切口敷料，保持切口清潔干燥?；颊唢嬍场⑺吡己?，大小便正常。術(shù)后第7天（3月20日），患者切口拆線，切口愈合等級為甲級。主管醫(yī)生查看患者后，認為患者恢復良好，準予出院。（七）出院當天護理責任護士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導：（1）飲食指導：繼續(xù)保持清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，避免辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。（2）活動指導：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動及長時間站立，逐漸增加活動量，以不引起疲勞和切口不適為宜。（3）切口護理：出院后保持切口部位清潔干燥，避免搔抓和摩擦，若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時來院就診。（4）復查指導：出院后1個月、3個月、6個月來院復查，復查項目包括右小腿超聲等，觀察腫瘤有無復發(fā)。（5）心理指導：保持心情舒暢，避免焦慮、緊張等不良情緒。患者及家屬表示理解并愿意遵守出院指導，對護理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，護理人員采取了多種個性化的心理干預措施，如主動溝通、疾病知識講解、介紹手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗、鼓勵家屬支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護理。通過SAS評分的動態(tài)監(jiān)測，直觀地反映了患者焦慮情緒的變化，為心理護理效果的評估提供了依據(jù)。2.健康宣教系統(tǒng)化：護理人員采用多種宣教方式，如口頭講解、發(fā)放手冊、觀看視頻等，從入院到出院為患者及家屬提供了系統(tǒng)化的健康宣教，包括疾病知識、手術(shù)相關知識、術(shù)后護理及康復鍛煉等內(nèi)容。通過定期評估患者對知識的掌握情況，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方式，確?；颊吣軌蛉嬲莆障嚓P知識，提高自我護理能力。3.康復鍛煉循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，制定了循序漸進的康復鍛煉計劃，從術(shù)后早期的踝關節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮運動，到逐漸坐起、站立、行走，再到膝關節(jié)屈伸運動等，使患者的肢體活動能力逐步恢復正常。在康復鍛煉過程中，護理人員密切觀察患者的反應，及時調(diào)整鍛煉計劃，避免了因鍛煉不當引起的切口疼痛或影響切口愈合。4.并發(fā)癥預防到位：針對術(shù)后可能出現(xiàn)的皮膚完整性受損、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，護理人員采取了有效的預防措施，如密切觀察切口情況、保持敷料清潔干燥、嚴格無菌操作、指導下肢功能鍛煉、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物等。通過細致的護理觀察和有效的預防措施，患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，促進了患者的順利康復。（二）護理不足1.疼痛評估頻次不足：在患者術(shù)后麻醉作用消退后，疼痛評估頻次為每4小時一次，但在患者疼痛