中央性前置胎盤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，32歲，孕3產(chǎn)1，末次月經(jīng)2025年1月15日，預產(chǎn)期2025年10月22日。因“孕36+2周，無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血1小時”于2025年10月10日09:00急診入院?；颊呒韧w健，2019年因“社會因素”行剖宮產(chǎn)術(shù)娩一活女嬰，現(xiàn)體健。否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認傳染病史，否認藥物及食物過敏史。本次妊娠早期常規(guī)產(chǎn)檢，孕12周B超提示“宮內(nèi)早孕，胎盤位置低”，孕20周B超示“中央性前置胎盤”，孕期定期產(chǎn)檢，未出現(xiàn)明顯陰道流血，自覺胎動良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前1小時無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，色鮮紅，量約20ml，無腹痛、腰酸、腹墜，無陰道流液，自覺胎動正常。家屬急送我院急診，急診查胎心140次/分，陰道檢查示陰道內(nèi)見少量鮮紅色血液，宮頸管未消，宮口未開，先露高浮。急診B超提示：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑9.0-，gu骨長7.2-，胎盤位于子宮下段前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤成熟度Ⅱ級，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-。急診以“孕36+2周G3P1，中央性前置胎盤，產(chǎn)前出血”收入我科。（三）既往史與個人史既往于2019年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)1次，術(shù)后恢復良好。否認高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認重大外傷史，否認輸血史。個人史無特殊，無煙酒嗜好，否認接觸有毒有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體健，2019年剖宮產(chǎn)1女嬰，現(xiàn)6歲，身體健康。（四）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO298%（自然空氣下）。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈孕晚期腹型，無胃腸型及蠕動波，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。產(chǎn)科檢查：宮高32-，腹圍98-，胎心142次/分，胎位LOA，先露高浮，無宮縮，陰道少量鮮紅色流血，宮頸管未消，宮口未開，骨盆外測量各徑線正常。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-10-1009:30）：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例70%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.3mg/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。血糖（空腹）4.5mmol/L。2.影像學檢查：急診B超（2025-10-1010:00）：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑9.0-，頭圍32.5-，腹圍31.0-，gu骨長7.2-，估測胎兒體重2500g±200g。胎盤位于子宮下段前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤實質(zhì)回聲均勻，未見明顯鈣化灶，胎盤成熟度Ⅱ級。羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，羊水透聲好。臍帶血流S/D比值2.0，RI0.5。子宮前壁下段肌層厚度約2.5mm，連續(xù)性好，未見明顯缺損。3.胎心監(jiān)護（2025-10-1010:30）：NST反應(yīng)型，基線140次/分，變異中等，偶見加速，無減速。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有體液不足的風險：與中央性前置胎盤導致的陰道流血有關(guān)。2.有感染的風險：與陰道流血、宮腔操作、機體抵抗力下降有關(guān)。3.焦慮：與擔心陰道流血對自身及胎兒安全的影響、未知的分娩結(jié)**局有關(guān)。4.知識缺乏：與對中央性前置胎盤的疾病知識、孕期注意事項及分娩方式了解不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、子宮破裂。（二）護理目標1.患者陰道流血得到有效控制，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生體液不足。2.患者住院期間無感染征象，體溫、血常規(guī)等感染指標正常。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握中央性前置胎盤的相關(guān)知識、孕期注意事項及分娩方式。5.患者未發(fā)生胎盤早剝、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、子宮破裂等并發(fā)癥，母嬰安全。三、護理過程與干預措施（一）入院時緊急護理干預患者入院后，立即將其安置于安靜、舒適的單人病房，囑絕對臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤血液灌注。立即建立靜脈通路，選用18G留置針，遵醫(yī)囑行交叉配血試驗，備血400ml。密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志、面色、皮膚黏膜顏色及濕度，記錄陰道流血量、顏色、性質(zhì)。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2-3L/min，改善胎兒宮內(nèi)供氧。同時，進行胎心監(jiān)護，密切觀察胎心變化，每30分鐘聽胎心一次，發(fā)現(xiàn)胎心異常及時報告醫(yī)生。告知患者及家屬避免劇烈活動、用力排便、咳嗽等增加腹壓的動作，保持外陰清潔，給予會陰擦洗每日2次，使用無菌會陰墊，及時更換，防止感染。安撫患者及家屬情緒，簡要介紹病情及治療方案，緩解其焦慮心理。（二）孕期保守治療期間的護理1.病情觀察與監(jiān)測：患者入院后陰道流血量逐漸減少，色淡紅，遵醫(yī)囑繼續(xù)保守治療。每日監(jiān)測生命體征4次，嚴密觀察陰道流血量、顏色、性質(zhì)，準確記錄出血量，必要時使用稱重法（用無菌會陰墊，稱重后減去會陰墊干重即為出血量）。每周復查血常規(guī)、凝血功能，監(jiān)測血紅蛋白水平，評估有無貧血及貧血程度。每3-5天復查B超，觀察胎盤位置變化、胎兒生長發(fā)育情況、羊水情況及子宮下段肌層厚度。每日行胎心監(jiān)護1-2次，每次20-40分鐘，密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。2.體位與活動護理：囑患者絕對臥床休息，以左側(cè)臥位為主，可適當更換體位，但避免右側(cè)臥位及平臥位時間過長。臥床期間協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、洗漱、翻身等，防止壓瘡發(fā)生。指導患者進行踝泵運動，每日3-4次，每次10-15分鐘，預防下肢靜脈血栓形成。避免患者用力排便，給予飲食指導，多進食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，每日飲水量保持在1500-2000ml，必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液軟化大便。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予硫酸鎂注射液抑制宮縮，用法為25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，后以2g/h的速度持續(xù)靜脈滴注。用藥期間密切觀察硫酸鎂的不良反應(yīng)，監(jiān)測膝反射、呼吸、尿量，每小時記錄一次。膝反射必須存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于25ml/h。同時遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液促進胎兒肺成熟，用法為地塞米松10mg肌肉注射，每日1次，連續(xù)使用3天。用藥期間觀察患者有無過敏反應(yīng)及胃腸道不適癥狀。4.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高維生素、含鐵豐富的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、動物肝臟、新鮮蔬菜和水果等，糾正貧血，增強機體抵抗力。每日監(jiān)測體重變化，根據(jù)患者體重及營養(yǎng)狀況調(diào)整飲食方案。對于血紅蛋白低于100g/L的患者，遵醫(yī)囑給予口服鐵劑（如硫酸亞鐵片）補充鐵元素，指導患者飯后服用，以減少胃腸道刺激，同時服用維生素C促進鐵的吸收。5.心理護理：患者因擔心陰道流血及胎兒安全，存在明顯焦慮情緒。護理人員每日與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其主訴，及時解答疑問。向患者介紹中央性前置胎盤的相關(guān)知識、治療x及成功案例，增強其信心。鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴患者，緩解其孤獨感。必要時請心理醫(yī)生進行心理干預，幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。6.健康教育：向患者及家屬講解中央性前置胎盤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，告知孕期注意事項，如避免劇烈活動、性生活、用力排便等。指導患者及家屬學會觀察陰道流血、腹痛等癥狀，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。講解胎心監(jiān)護的重要性，指導患者數(shù)胎動，每日早、中、晚各數(shù)1小時，每小時胎動不少于3次，12小時胎動不少于10次，胎動異常及時告知醫(yī)護人員。介紹剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)知識，包括手術(shù)指征、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項等，讓患者及家屬做好心理準備。（三）分娩期的護理患者孕37+3周時，于2025年10月23日05:00出現(xiàn)陰道流血增多，色鮮紅，量約50ml，無腹痛。立即報告醫(yī)生，查胎心1x次/分，胎心監(jiān)護NST反應(yīng)型。B超檢查示：胎盤仍完全覆蓋宮頸內(nèi)口，羊水x11.5-，胎兒估測體重2800g。醫(yī)生評估后決定行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。1.術(shù)前準備：立即通知手術(shù)室，做好剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前準備。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，備皮（上至劍突下，下至會陰部，兩側(cè)至腋中線），留置導尿管，胃腸減壓。再次核對患者姓名、年齡、x、手術(shù)名稱等信息。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射、阿托品0.5mg肌肉注射。準備好新生兒搶救物品，如吸痰管、氧氣、暖箱、復蘇囊等。密切監(jiān)測患者生命體征及陰道流血情況，護送患者至手術(shù)室。2.術(shù)中配合：手術(shù)室護士與病房護士做好交接班，核對患者信息及手術(shù)準備情況。術(shù)中密切觀察患者生命體征、出血量、尿量等，及時傳遞手術(shù)器械，配合醫(yī)生完成手術(shù)。新生兒娩出后，立即清理呼吸道，擦干身體，保暖，評估新生兒Apgar評分。該患者于06:30娩出一男嬰，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分，體重2850g。協(xié)助醫(yī)生處理臍帶，將新生兒送至新生兒監(jiān)護室觀察。（四）產(chǎn)后護理1.病情觀察與監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征每30分鐘一次，直至平穩(wěn)后改為每4小時一次。觀察陰道流血量、顏色、性質(zhì)，準確記錄產(chǎn)后出血量，術(shù)后24小時內(nèi)每小時記錄一次。觀察腹部切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。監(jiān)測子宮收縮情況，每30分鐘按摩子宮一次，促進子宮收縮，減少出血。觀察尿量及尿液顏色，保持導尿管通暢，術(shù)后24小時拔除導尿管，指導患者自行排尿。2.疼痛護理：術(shù)后患者出現(xiàn)腹部切口疼痛，評估疼痛程度為3分（數(shù)字評分法）。遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊）口服止痛，同時采取非藥物止痛措施，如聽音樂、分散注意力等。指導患者深呼吸、有效咳嗽時用手按壓腹部切口，減輕疼痛。觀察患者疼痛緩解情況，及時調(diào)整止痛方案。3.飲食與活動護理：術(shù)后6小時禁食水，6小時后可進食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為主，避免辛辣、油膩、生冷食物。術(shù)后24小時鼓勵患者床上翻身，24小時后協(xié)助患者下床活動，逐漸增加活動量，促進胃腸功能恢復，預防下肢靜脈血栓形成。4.感染預防護理：保持外陰清潔，給予會陰擦洗每日2次，更換無菌會陰墊。觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢曲松鈉）預防感染，觀察藥物不良反應(yīng)。保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。鼓勵患者多飲水，促進尿液排出，預防泌尿系統(tǒng)感染。5.母乳喂養(yǎng)指導：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，指導其進行母乳喂養(yǎng)。協(xié)助患者采取舒適的哺乳體位，如側(cè)臥位、坐位等，指導正確的含接姿勢（嬰兒張大嘴巴，將乳頭及大部分乳暈含入口中），預防乳頭皸裂。鼓勵患者按需哺乳，促進乳汁分泌。觀察新生兒哺乳情況，如吸吮能力、吞咽情況等，及時解決母乳喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.入院時緊急護理及時到位：患者入院后，立即給予臥床休息、建立靜脈通路、備血、吸氧、胎心監(jiān)護等措施，為后續(xù)治療爭取了時間，有效控制了陰道流血。2.病情觀察細致全面：在孕期保守治療期間，嚴密觀察患者陰道流血量、生命體征、胎心變化及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。3.用藥護理規(guī)范：使用硫酸鎂期間嚴格監(jiān)測膝反射、呼吸、尿量，確保用藥安全；使用地塞米松促進胎兒肺成熟，觀察用藥不良反應(yīng)，保證了治療效果。4.心理護理與健康教育相結(jié)合：通過與患者及家屬溝通交流，緩解其焦慮情緒，同時給予全面的健康教育，提高了患者及家屬的自我護理能力和配合度。（二）護理不足1.對患者排便護理的重視程度不夠：患者臥床期間出現(xiàn)排便困難時，僅給予飲食指導，未及時采取有效的干預措施，導致患者出現(xiàn)腹脹不適。2.產(chǎn)后康復指導不夠具體：術(shù)后對患者的康復指導較為籠統(tǒng)，如活動量、飲食過渡等方面未制定個性化的方案，患者在執(zhí)行過程中存在困惑。3.多學科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，與新生兒科、麻醉科等科室的溝通協(xié)作不夠及時，導致在新生兒搶救準備及術(shù)中配合方面存在一定的延遲。（三）改進措施1.加強排便護理：對于臥床患者，定期評估排便情況，除飲食指導外，可給予腹部按摩、開塞露塞肛等措施預防便秘。對于排便困難者，及時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液等藥物治療，避免患者因排便用力增加腹壓導致陰道流血加重。2.制定個性化的產(chǎn)后康復方案：根據(jù)患者的身體狀況、手術(shù)情況等制定個性化的產(chǎn)后康復計劃，明確術(shù)后活動時間、活動量、飲食過渡階段及注意事項等，同時加強對患者的指導和x，確保康復計劃順利執(zhí)