公立醫(yī)院感染防控管理標(biāo)準(zhǔn)手冊一、組織管理體系構(gòu)建公立醫(yī)院需建立“醫(yī)院感染管理委員會—感控管理部門—科室感控小組”三級防控架構(gòu)，明確各層級權(quán)責(zé)：醫(yī)院感染管理委員會：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床、醫(yī)技、后勤等多部門負(fù)責(zé)人組成，每季度召開會議，審議感控規(guī)劃、制度及重大感染事件處置方案，統(tǒng)籌資源保障（如防護(hù)物資儲備、感控設(shè)施改造）。感控管理部門（如感染管理科）：承擔(dān)日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)監(jiān)測職責(zé)，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤等部門開展多學(xué)科協(xié)作（如抗菌藥物管理、環(huán)境清潔質(zhì)量督查），每月向委員會匯報(bào)工作進(jìn)展?？剖腋锌匦〗M：以科主任、護(hù)士長為核心，成員涵蓋高年資醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)落實(shí)科室感控措施（如手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)、器械滅菌追溯），每周開展科室感控自查，發(fā)現(xiàn)問題24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感控科。制度建設(shè)需覆蓋全流程：制定《醫(yī)院感染管理制度匯編》，包含手衛(wèi)生、消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等核心制度，配套《多部門協(xié)作流程手冊》（如檢驗(yàn)科與臨床科室的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)銜接、后勤部門的空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)維護(hù)流程）。二、重點(diǎn)部門感染防控標(biāo)準(zhǔn)（一）手術(shù)室與介入診療室環(huán)境管理：手術(shù)間每日術(shù)前/術(shù)后各進(jìn)行1次空氣消毒（動態(tài)消毒機(jī)持續(xù)運(yùn)行，靜態(tài)時(shí)采用紫外線或過氧化氫噴霧），連臺手術(shù)間隔≥30分鐘，終末消毒后通風(fēng)30分鐘。地面、物表采用500mg/L含氯消毒劑擦拭，污染時(shí)即刻消毒。器械管理：手術(shù)器械遵循“一人一用一滅菌”，外來器械需由消毒供應(yīng)中心接收、清洗、滅菌（禁止科室自行處理），滅菌后貼“滅菌標(biāo)識+失效日期”，追溯記錄保存≥3年。人員管理：手術(shù)人員進(jìn)入限制區(qū)需二次更衣、戴雙層手套（有損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)），術(shù)中手套破損立即更換；術(shù)后醫(yī)療廢物（如刀片、縫合針）放入防刺容器，銳器盒滿3/4時(shí)封閉轉(zhuǎn)運(yùn)。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：實(shí)施“單間優(yōu)先”隔離策略，多重耐藥菌（MDRO）感染患者單間安置，床間距≥1.2米。護(hù)理操作遵循“潔污分開”，接觸不同患者前必須手衛(wèi)生，使用專用診療器械（如血壓計(jì)、聽診器）。設(shè)備管理：呼吸機(jī)管路每周更換1次（污染時(shí)即刻更換），濕化水使用無菌水且每日更換；血濾機(jī)、輸液泵表面每日消毒，按鍵區(qū)域采用75%乙醇擦拭。感染監(jiān)測：每日評估導(dǎo)管留置必要性，中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、呼吸機(jī)使用≥48小時(shí)者，監(jiān)測體溫、血常規(guī)及局部體征，疑似感染時(shí)立即拔除并送檢導(dǎo)管尖端。（三）消毒供應(yīng)中心處理流程：回收器械時(shí)分類放置（污染、清潔區(qū)物理隔離），清洗采用“機(jī)械清洗+手工精洗”（管腔器械用專用刷），滅菌前包外貼“追溯碼”，滅菌后生物監(jiān)測（植入物需提前24小時(shí)監(jiān)測），滅菌不合格器械重新處理并分析原因。質(zhì)量管控：每月開展滅菌效果監(jiān)測（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測），生物監(jiān)測采用嗜熱脂肪桿菌芽孢，滅菌器每批次留存化學(xué)監(jiān)測卡，滅菌包外貼“滅菌日期+失效期+操作者”。三、消毒隔離與醫(yī)療廢物管理（一）清潔消毒規(guī)范環(huán)境清潔：普通病房每日2次濕式清掃，感染性疾病科、發(fā)熱門診每日3次，地面有血跡、體液時(shí)先用吸水材料清除，再用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。消毒劑使用：物體表面首選500mg/L含氯消毒劑（或季銨鹽類），內(nèi)鏡、呼吸機(jī)管路等采用2%堿性戊二醛浸泡（浸泡時(shí)間≥10分鐘），皮膚消毒用75%乙醇或碘伏?？諝庀荆浩胀ú》孔匀煌L(fēng)每日≥2次（每次30分鐘），發(fā)熱門診、負(fù)壓病房采用空氣消毒機(jī)（每立方米≥1.5W，持續(xù)運(yùn)行），終末消毒用過氧化氫噴霧或紫外線照射（照射時(shí)間≥60分鐘）。（二）醫(yī)療廢物處置分類收集：感染性廢物（如棉球、引流袋）裝入黃色塑料袋，損傷性廢物（如針頭、刀片）放入防刺銳器盒，病理性廢物（如截肢組織）雙層包裝并標(biāo)注“病理廢物”，藥物性廢物（如過期抗生素）交藥學(xué)部門回收。轉(zhuǎn)運(yùn)管理：每日4次（早、中、晚、夜）定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)車封閉運(yùn)輸，暫存處遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品區(qū)，每日紫外線消毒1次，廢物貯存≤48小時(shí)。（三）患者隔離措施飛沫隔離：流感、流腦患者佩戴醫(yī)用外科口罩，安置于通風(fēng)良好病房（床間距≥1米），探視者需戴口罩，護(hù)理操作時(shí)加戴護(hù)目鏡。空氣隔離：肺結(jié)核、麻疹患者安置于負(fù)壓病房，病房排氣口安裝高效過濾器，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入時(shí)戴N95口罩，患者外出檢查需戴外科口罩并專人陪同。四、職業(yè)防護(hù)與暴露處置（一）防護(hù)用品使用口罩選擇：一般診療用醫(yī)用外科口罩，發(fā)熱門診、隔離病房用N95口罩；接觸血液、體液時(shí)加戴護(hù)目鏡/面屏，穿防滲隔離衣。手套使用：接觸患者黏膜、破損皮膚時(shí)戴無菌手套，接觸污染環(huán)境（如清創(chuàng)）戴雙層手套，脫手套后立即手衛(wèi)生。（二）職業(yè)暴露處理針刺傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出污血，用肥皂水沖洗5分鐘，再用75%乙醇消毒，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科，評估暴露源（如HIV、HBV），必要時(shí)預(yù)防性用藥。血液暴露：黏膜暴露時(shí)用生理鹽水沖洗，皮膚暴露時(shí)用肥皂水+流動水沖洗，再用碘伏消毒，同步檢測暴露者及源患者的感染指標(biāo)。（三）疫苗接種建議醫(yī)護(hù)人員每年接種流感疫苗，新入職人員完成乙肝疫苗全程接種（0、1、6月），高風(fēng)險(xiǎn)科室（如感染科、ICU）人員每2年篩查乙肝抗體，陰性者補(bǔ)種。五、監(jiān)測、應(yīng)急與持續(xù)改進(jìn)（一）感染監(jiān)測體系目標(biāo)性監(jiān)測：針對導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、手術(shù)部位感染（SSI）開展監(jiān)測，每月統(tǒng)計(jì)感染率、抗菌藥物使用強(qiáng)度，繪制“感染趨勢圖”反饋科室。耐藥菌監(jiān)測：檢驗(yàn)科每季度發(fā)布“細(xì)菌耐藥性報(bào)告”，感控科聯(lián)合臨床科室制定“MDRO防控清單”（如接觸隔離、去定植治療）。（二）應(yīng)急預(yù)案管理制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確“發(fā)現(xiàn)—報(bào)告—調(diào)查—處置”流程：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染時(shí)，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)感控科，啟動“感控—臨床—檢驗(yàn)”聯(lián)合調(diào)查組，采取隔離患者、環(huán)境消殺、追溯感染源等措施。應(yīng)急物資儲備：感染科儲備足夠的防護(hù)用品（N95口罩、防護(hù)服）、消毒劑（含氯制劑、過氧化氫）、采樣設(shè)備（咽拭子、血培養(yǎng)瓶），每季度盤點(diǎn)更新。（三）培訓(xùn)與督查機(jī)制培訓(xùn)體系：新員工崗前培訓(xùn)含“感控理論+實(shí)操”（如手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服），在職人員每年接受16學(xué)時(shí)感控培訓(xùn)，高風(fēng)險(xiǎn)科室每半年開展應(yīng)急演練（如職業(yè)暴露處置、暴發(fā)事件響應(yīng)）。督查與整改：感控科每周抽查2個(gè)科室，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生依從性、器械滅菌追溯、醫(yī)療廢物分類，發(fā)現(xiàn)問題開具“整改通知書”，3日內(nèi)復(fù)查，整改不力者納入科室績效考核。六、附件：實(shí)用工具與表單（可根據(jù)醫(yī)院需求補(bǔ)充，如《手衛(wèi)生時(shí)機(jī)自查表》《