醫(yī)院感染控制標準操作程序全集醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，標準操作程序（SOP）的規(guī)范實施能有效降低感染風險、遏制病原體傳播。本全集基于國家衛(wèi)生行業(yè)標準、循證醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，從多維度梳理感染防控的關(guān)鍵流程，為醫(yī)療機構(gòu)提供可落地、可追溯的操作指引。一、總則（一）目的建立系統(tǒng)化、標準化的感染防控操作體系，明確各崗位、各環(huán)節(jié)的感染防控責任與操作要求，實現(xiàn)“預防為主、精準防控”的目標，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保護患者、醫(yī)務人員及社會公眾健康。（二）適用范圍適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)等）的臨床診療、醫(yī)技檢查、后勤保障等所有涉及醫(yī)療活動的場景，覆蓋醫(yī)務人員、保潔人員、后勤人員、實習生及第三方服務人員。（三）基本原則1.預防為主：以切斷感染鏈（傳染源、傳播途徑、易感人群）為核心，通過標準化操作提前干預潛在感染風險。2.分級防控：根據(jù)診療操作風險、病原體傳播特性（如飛沫傳播、接觸傳播、空氣傳播）及患者感染狀態(tài)，實施差異化防控措施（如普通病房、隔離病房、發(fā)熱門診的分級管理）。3.全員參與：感染防控是全員責任，從管理層到一線員工需明確自身職責，形成“人人防控、處處防控”的工作氛圍。4.循證管理：操作流程需基于最新的感染防控指南、行業(yè)標準及臨床研究證據(jù)，定期更新以適應病原體變異、診療技術(shù)發(fā)展的需求。二、手衛(wèi)生標準操作程序手是病原體傳播的重要媒介，規(guī)范的手衛(wèi)生是預防感染最經(jīng)濟有效的措施。（一）手衛(wèi)生時機必須執(zhí)行手衛(wèi)生的場景：接觸患者前（如問診、查體前）；清潔/無菌操作前（如換藥、穿刺、置管前）；接觸患者后（包括接觸患者皮膚、黏膜、分泌物、排泄物等）；接觸患者周圍環(huán)境后（如床單元、醫(yī)療器械表面）；接觸血液、體液、分泌物、排泄物或被其污染的物品后；摘除手套后（無論手套是否破損）。（二）手衛(wèi)生方法1.流動水洗手（適用于手部有可見污染時）操作流程：1.打開水龍頭，調(diào)節(jié)水流至適宜溫度，濕潤雙手；2.取適量洗手液（皂液），均勻涂抹雙手及腕部（至少至腕上10cm）；3.按“七步洗手法”揉搓：內(nèi)：掌心相對，手指并攏相互揉搓；外：手心對手背，沿指縫相互揉搓（交換進行）；夾：掌心相對，手指交叉，沿指縫相互揉搓；弓：彎曲手指關(guān)節(jié)，使指背在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換進行）；大：一手握住另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓（交換進行）；立：將五個手指尖并攏在另一手掌心揉搓（交換進行）；腕：揉搓手腕及前臂（至少10cm）；4.持續(xù)揉搓不少于15秒（可默數(shù)“1、2…15”確保時間）；5.流動水徹底沖凈雙手，取一次性擦手紙或干手器干燥雙手（避免用公用毛巾）；6.關(guān)閉水龍頭（如為非感應式水龍頭，用擦手紙包裹水龍頭關(guān)閉，避免二次污染）。2.速干手消毒劑揉搓（適用于手部無可見污染時）操作流程：1.取適量速干手消毒劑（覆蓋雙手所有皮膚，通常為3~5ml）；2.按“七步洗手法”揉搓，重點覆蓋指縫、指尖、指甲緣、腕部等易污染區(qū)域；3.持續(xù)揉搓至手消毒劑完全揮發(fā)、雙手干燥（無需用水沖洗或擦干）。（三）手衛(wèi)生設施要求診療區(qū)域應設置非手觸式水龍頭（如感應式、腳踏式），配備洗手液（皂液）、速干手消毒劑（含醇類或非醇類，根據(jù)場景選擇，如ICU可選用殺菌譜更廣的劑型）、一次性擦手紙及干手器；速干手消毒劑應放置在診療床旁、操作臺旁、電梯口等便于取用的位置，確?！坝|手可及”；定期檢查洗手液（皂液）容器，避免干涸或污染，及時補充；速干手消毒劑需在有效期內(nèi)使用，開啟后標注啟用時間（如醇類消毒劑開啟后有效期≤30天）。（四）質(zhì)量監(jiān)督與改進依從性監(jiān)測：通過現(xiàn)場觀察（如隨機抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生行為）、回顧性分析（如結(jié)合病歷、護理記錄判斷手衛(wèi)生時機執(zhí)行情況）等方式，統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行率（實際執(zhí)行次數(shù)/應執(zhí)行次數(shù)×100%）；正確率監(jiān)測：觀察手衛(wèi)生操作步驟是否完整（如揉搓時間、覆蓋區(qū)域），計算正確率（正確操作次數(shù)/實際執(zhí)行次數(shù)×100%）；改進措施：針對監(jiān)測結(jié)果，通過培訓（如情景模擬、案例分析）、張貼操作流程圖、設置提醒標識（如“請洗手”提示牌）、將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入績效考核等方式，持續(xù)提升手衛(wèi)生質(zhì)量。三、環(huán)境清潔與消毒標準操作程序醫(yī)院環(huán)境是病原體的“儲存庫”，規(guī)范的清潔消毒可切斷接觸傳播途徑。（一）清潔消毒基本原則分區(qū)管理：將診療區(qū)域分為清潔區(qū)（如醫(yī)務人員辦公室、值班室）、潛在污染區(qū)（如走廊、治療室）、污染區(qū)（如病房、衛(wèi)生間、檢驗科標本處理區(qū)），不同區(qū)域的清潔工具（抹布、拖布）專用，并以不同顏色區(qū)分（如清潔區(qū)藍色、污染區(qū)紅色）；從潔到污：清潔順序應從污染程度低的區(qū)域向污染程度高的區(qū)域推進（如先清潔病房床頭桌，再清潔衛(wèi)生間），避免交叉污染；濕式清潔：采用擦拭、拖掃等濕式方法，禁止干掃（防止揚塵傳播病原體）；一巾一用：抹布、拖布使用后應及時清洗、消毒，或使用一次性清潔工具（如一次性消毒濕巾）。（二）不同區(qū)域清潔消毒要求1.普通病房（非感染性疾病病房）清潔頻率：每日至少1次常規(guī)清潔（如晨間護理時擦拭床單元、床頭柜、設備帶等）；患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，立即進行終末清潔消毒（包括床單元、家具、地面、墻面等）；被血液、體液污染時，立即清潔消毒。清潔方法：床單元：使用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭（或消毒濕巾），重點清潔床頭、床欄、呼叫按鈕等高頻接觸表面；床墊、被褥等污染時，更換并送洗衣房消毒（或使用床單元消毒機）；地面：采用含有效氯500mg/L的消毒劑拖拭，干燥后用清水拖凈（避免腐蝕地面）；衛(wèi)生間：每日用含有效氯1000mg/L的消毒劑擦拭潔具（馬桶、洗手池、扶手等），地面用同濃度消毒劑拖拭，保持通風干燥。2.隔離病房（如呼吸道傳染病病房、多重耐藥菌感染病房）清潔頻率：每日至少2次常規(guī)清潔，終末清潔消毒需強化（如增加消毒次數(shù)、延長作用時間）；清潔方法：采用負壓通風（如呼吸道傳染病病房），確?？諝饬飨驈那鍧崊^(qū)到污染區(qū)；高頻接觸表面（如門把手、燈開關(guān)、儀器按鈕）每2小時用含有效氯1000mg/L的消毒劑擦拭；地面用含有效氯1000mg/L的消毒劑拖拭，污染時立即消毒；患者產(chǎn)生的生活垃圾、醫(yī)療廢物按“感染性廢物”管理，雙層包裝、專人收集。3.檢驗科、內(nèi)鏡中心等特殊區(qū)域檢驗科：標本處理區(qū)地面、臺面用含有效氯1000mg/L的消毒劑每日消毒2次；生物安全柜內(nèi)表面用75%乙醇或?qū)Ｓ孟緞┎潦?，使用后及污染時立即消毒；內(nèi)鏡中心：診療結(jié)束后，內(nèi)鏡按“清洗-酶洗-漂洗-消毒-沖洗-干燥”流程處理（參考《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》），診療床、操作臺用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭，地面用同濃度消毒劑拖拭。（三）特殊污染應急處理當環(huán)境被血液、體液、嘔吐物、排泄物等污染時：1.用吸水材料（如紗布、紙巾）覆蓋并吸附污染物，小心移除（避免污染物擴散）；2.向污染區(qū)域傾倒含有效氯2000mg/L的消毒劑（或撒布消毒粉），作用30分鐘；3.用拖把或抹布蘸取消毒劑，按“從外圍向中心”的順序擦拭/拖拭，重復2次；4.用清水清潔，去除殘留消毒劑；5.處理過程中需佩戴手套、口罩，必要時穿防護服，處理后及時洗手、消毒。四、醫(yī)療器械與器具處理標準操作程序醫(yī)療器械是病原體傳播的重要載體，規(guī)范的處理流程可避免交叉感染。（一）器械分類與管理原則一次性使用器械：禁止復用，使用后按“感染性廢物”處置（如注射器、輸液器、采血針等）；若說明書注明“可復用”，需嚴格按廠家要求處理，但臨床應優(yōu)先選擇一次性器械以降低感染風險。復用醫(yī)療器械：包括手術(shù)器械、內(nèi)鏡、呼吸機管路等，需遵循“回收-清洗-消毒-滅菌-儲存-發(fā)放”的閉環(huán)管理流程。（二）復用器械處理流程1.回收使用后立即將器械放入防滲漏、防銳器穿透的回收容器（如專用回收箱），避免器械在診療區(qū)域長時間暴露；污染器械與清潔器械分開放置，回收容器外表面污染時，用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭。2.清洗手工清洗（適用于精密器械或少量器械）：1.沖洗：流動水去除器械表面血漬、污漬；2.酶洗：將器械浸泡于多酶清洗液（按說明書稀釋），水溫≤45℃，浸泡時間≥5分鐘，必要時用超聲清洗機輔助（如眼科器械）；3.漂洗：流動水徹底沖凈酶液；4.終末漂洗：用純化水或蒸餾水沖洗，去除殘留雜質(zhì)。機械清洗（適用于大量常規(guī)器械，如手術(shù)器械）：將器械拆解至最小單元，裝載于清洗消毒機，選擇合適的清洗程序（含預清洗、主清洗、漂洗、終末漂洗、消毒、干燥），確保器械軸節(jié)、齒槽等部位充分清洗。3.消毒與滅菌消毒：清洗后的器械若不耐熱（如內(nèi)鏡、塑料器械），采用高水平消毒（如2%堿性戊二醛浸泡30分鐘，或過氧乙酸、過氧化氫消毒機處理）；滅菌：耐熱、耐濕器械首選壓力蒸汽滅菌（溫度134℃，壓力205.8kPa，時間4分鐘；或溫度121℃，壓力102.9kPa，時間15~30分鐘，根據(jù)器械類型選擇參數(shù)）；不耐熱器械采用環(huán)氧乙烷滅菌（溫度55~60℃，濕度60%~80%，濃度600~800mg/L，時間6~12小時）或低溫等離子滅菌（如過氧化氫等離子體，溫度45~55℃，時間28~75分鐘）。4.儲存與發(fā)放滅菌后的器械放入清潔、干燥、通風的無菌物品存放區(qū)，距地面≥20cm、距墻面≥5cm、距天花板≥50cm；按“先進先出”原則發(fā)放，無菌包外需注明滅菌日期、失效日期、滅菌器編號、批次等信息，失效后重新滅菌；發(fā)放時檢查無菌包完整性（無破損、潮濕、變色），潮濕或破損的無菌包禁止使用。五、職業(yè)暴露防護標準操作程序醫(yī)務人員在診療活動中面臨銳器傷、體液暴露等風險，規(guī)范的防護與應急處理可降低感染概率。（一）防護用品選擇與使用1.手套接觸患者黏膜、血液、體液或污染物品時，佩戴醫(yī)用外科手套（或一次性檢查手套）；手術(shù)、有創(chuàng)操作時，佩戴無菌手術(shù)手套；手套破損或污染時，立即更換，脫手套后及時洗手。2.口罩一般診療活動佩戴醫(yī)用外科口罩（覆蓋口鼻，金屬條貼合鼻梁）；接觸經(jīng)空氣傳播的傳染病患者（如肺結(jié)核、新冠）時，佩戴醫(yī)用防護口罩（N95及以上級別），并進行密合性測試（如負壓法：用手捂住口罩，感覺口罩略微塌陷，證明密合良好）；口罩潮濕、污染或變形時，立即更換，脫口罩時避免接觸外表面，用手捏住耳掛或頭帶取下。3.護目鏡/防護面屏進行可能產(chǎn)生體液噴濺的操作（如吸痰、氣管插管、標本處理）時，佩戴護目鏡或防護面屏，防止黏膜暴露；使用后用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭消毒，干燥后備用。4.防護服/隔離衣接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者時，穿防護服（如新冠疫情期間的醫(yī)用一次性防護服）；接觸經(jīng)接觸傳播的患者（如多重耐藥菌感染）或進行保護性隔離時，穿隔離衣（覆蓋前身、頸部、手臂，背后開口）；穿脫流程：穿（從清潔區(qū)進入污染區(qū)）：洗手→戴帽子→戴口罩→穿防護服/隔離衣→戴護目鏡→戴手套；脫（從污染區(qū)返回清潔區(qū)）：摘手套→消毒手→脫護目鏡→脫防護服/隔離衣→摘口罩→摘帽子→洗手/手消毒（脫的順序需嚴格遵循“污染面不接觸清潔區(qū)”的原則，如隔離衣從領(lǐng)口解開，由內(nèi)向外卷脫）。（二）職業(yè)暴露應急處理1.銳器傷（如針刺傷、手術(shù)刀劃傷）立即處理：1.捏住傷口近心端，輕輕擠壓（禁止用力擠壓，避免病原體入血），盡可能擠出損傷處的血液；2.用流動水沖洗傷口（肥皂水沖洗更佳），持續(xù)5分鐘；3.用碘伏或75%乙醇消毒傷口，必要時包扎；報告與評估：1.24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門，填寫《職業(yè)暴露登記表》；2.評估暴露源（如患者是否為HBV、HCV、HIV感染者），若暴露源為陽性，根據(jù)暴露類型（黏膜暴露、皮膚破損暴露）、暴露量（血液量多少、傷口深淺），遵醫(yī)囑采取預防措施（如注射乙肝免疫球蛋白、口服抗HIV藥物等）；3.定期隨訪（如HBV暴露后1個月、3個月、6個月檢測乙肝五項，HIV暴露后4周、8周、12周、6個月檢測HIV抗體）。2.體液暴露（如血液、分泌物噴濺至眼、口、鼻黏膜）立即處理：1.眼部：用大量生理鹽水或流動水沖洗，持續(xù)5分鐘，轉(zhuǎn)動眼球確保沖洗充分；2.口腔：用清水或0.05%碘伏溶液漱口，盡可能吐出；3.鼻腔：用生理鹽水沖洗，或用棉簽蘸取碘伏消毒鼻腔黏膜；報告與評估：同銳器傷流程，根據(jù)暴露源情況采取預防措施。六、感染監(jiān)測與暴發(fā)處置標準操作程序感染監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)感染隱患的“哨兵”，暴發(fā)處置是控制感染擴散的關(guān)鍵。（一）感染監(jiān)測內(nèi)容與方法1.醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測目標性監(jiān)測：針對重點