甲方（患方）：姓名：__________性別：__________年齡：__________住址：__________________________聯(lián)系地址：______________________乙方（醫(yī)方）：單位名稱：______________________法定代表人：____________________地址：__________________________聯(lián)系地址：______________________一、糾紛事實與成因確認甲乙雙方確認，因____年____月____日甲方在乙方處接受____（醫(yī)療服務(wù)項目）過程中，雙方就醫(yī)療行為的合規(guī)性、損害后果及因果關(guān)系存在爭議。經(jīng)平等協(xié)商，結(jié)合診療經(jīng)過、醫(yī)學(xué)意見及客觀事實，共同確認如下基礎(chǔ)事實：1.醫(yī)療服務(wù)過程簡述：____________________（簡要描述診療過程，突出爭議焦點，避免過度技術(shù)化表述）。2.損害后果說明：甲方因本次醫(yī)療事件產(chǎn)生____（如身體損傷、經(jīng)濟損失等），雙方認可該損害與乙方醫(yī)療行為存在關(guān)聯(lián)。二、賠償金額及支付方式1.賠償總額：乙方同意向甲方支付賠償款共計人民幣____元（大寫：____圓整）。該款項包含但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金（如涉及）、精神損害撫慰金及甲方因本次糾紛產(chǎn)生的合理維權(quán)成本。2.支付時間：乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將賠償款一次性支付至甲方指定賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：________________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方收到全部賠償款后，應(yīng)向乙方出具收款確認書（或收據(jù)）。2.自本協(xié)議生效且賠償款支付完畢之日起，甲方承諾不再就本次醫(yī)療糾紛向乙方主張任何權(quán)利（包括但不限于訴訟、投訴、額外賠償?shù)龋也坏孟蛞曳疥P(guān)聯(lián)方、醫(yī)務(wù)人員另行主張責(zé)任。3.甲方應(yīng)配合乙方完成糾紛相關(guān)的檔案歸檔、保險理賠（如涉及）等手續(xù)，提供真實有效的證明材料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方應(yīng)按約定的時間、金額及方式支付賠償款，確?？铐椬泐~、及時到賬。2.乙方支付賠償款后，有權(quán)要求甲方履行本協(xié)議第三條第（一）款約定的義務(wù)，并保留相關(guān)憑證。3.乙方承諾對本次糾紛涉及的患者隱私、診療細節(jié)嚴格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露（法律法規(guī)另有規(guī)定或司法機關(guān)、行政機關(guān)依法調(diào)取的除外）。四、違約責(zé)任1.若乙方未按約定時間支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的____%（或固定金額____元）向甲方支付違約金；逾期超過____日的，甲方有權(quán)重新主張糾紛相關(guān)權(quán)利，并要求乙方承擔(dān)合理維權(quán)費用（如律師費、交通費等）。2.若甲方違反本協(xié)議第三條第（一）款第2項約定，就本次糾紛再次主張權(quán)利，應(yīng)返還乙方已支付的全部賠償款，并按賠償總額的____%向乙方支付違約金。五、爭議解決如雙方在協(xié)議履行中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向____（協(xié)議簽訂地或乙方所在地等）有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效與份數(shù)1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力。甲方（簽字/按?。篲_________乙方（蓋章）：__________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________簽訂日期：____年____月____日簽訂日期：____年____月____日注意事項1.協(xié)議簽訂前，建議雙方對賠償金額、責(zé)任劃分等核心條款進行充分溝通，必要時可委托律師或醫(yī)學(xué)專家參與協(xié)商。2.賠償款支付后，患方應(yīng)妥善保管