新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)

（2025）解讀共識(shí)概述01共識(shí)制定背景與意義

PN在新生兒救治中的核心價(jià)值腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是危重新生兒及早產(chǎn)兒無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的關(guān)鍵支持手段，可提高救治成功率，尤其對(duì)早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)供給至關(guān)重要。

臨床應(yīng)用挑戰(zhàn)與爭(zhēng)議長(zhǎng)期PN易引發(fā)代謝紊亂、PNALD/PNAC、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥；2013年中國(guó)指南后，國(guó)內(nèi)外對(duì)PN啟動(dòng)時(shí)機(jī)、營(yíng)養(yǎng)素劑量、過(guò)渡策略等仍存爭(zhēng)議。

制定共識(shí)的核心目標(biāo)基于GRADE方法整合最新證據(jù)，提出24條推薦意見(jiàn)，規(guī)范PN管理流程，優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)策略，降低EUGR發(fā)生率，改善新生兒近遠(yuǎn)期預(yù)后。共識(shí)制定方法與目標(biāo)人群

多學(xué)科協(xié)作制定流程由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)等聯(lián)合發(fā)起，多學(xué)科專家工作組遵循PICO原則，經(jīng)德?tīng)柗品ㄍ镀奔皞惱韺彶椋ㄗ?cè)號(hào)：ChiCTR2400082099）。

目標(biāo)人群界定主要針對(duì)新生兒，尤其是胎齡<32周或出生體重<1500g的早產(chǎn)兒，涵蓋危重癥及需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的特殊病例。

適用人群范圍包括圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者、新生兒科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)理人員等，為NICU及社區(qū)醫(yī)療提供標(biāo)準(zhǔn)化PN管理指導(dǎo)。PN的適應(yīng)證和禁忌證02PN的適應(yīng)證

01無(wú)法建立充分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況任何原因?qū)е?8-72小時(shí)內(nèi)無(wú)法建立充分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或存在喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受、體重增長(zhǎng)不良的新生兒，推薦使用PN。

02早產(chǎn)兒的適用標(biāo)準(zhǔn)胎齡<32周或出生體重<1500g的早產(chǎn)兒推薦使用PN（B1）。2020年澳洲指南建議對(duì)難以盡快達(dá)到足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的新生兒使用PN，以增加蛋白質(zhì)、脂肪儲(chǔ)存及減少體重丟失。

03早產(chǎn)兒使用PN的綜合判斷早產(chǎn)兒使用PN需根據(jù)出生胎齡、出生體重及疾病嚴(yán)重程度綜合判斷。胎齡≥32周且無(wú)并發(fā)癥的早產(chǎn)兒近期臨床結(jié)局未從PN中明顯獲益，出生體重1250-1499g未使用PN的早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育可達(dá)正常范圍。PN的禁忌證

未糾治的嚴(yán)重病癥新生兒若存在休克、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)，未糾治前不建議以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液（GPS）。

先天性遺傳代謝病新生兒先天性遺傳代謝病的新生兒在發(fā)病初期往往合并急性代謝紊亂，應(yīng)慎用PN，確診后根據(jù)遺傳代謝病的具體類型進(jìn)行針對(duì)性PN。

非絕對(duì)禁忌證的情況存在膿毒癥、肝腎功能不全、高膽紅素血癥、高甘油三酯血癥等情況并非PN的絕對(duì)禁忌證，可謹(jǐn)慎使用，酌情減少脂肪乳或氨基酸劑量。PN的輸注途徑和方式03PN輸注途徑首選中心靜脈導(dǎo)管

新生兒包括早產(chǎn)兒PN輸注途徑首選中心靜脈導(dǎo)管（B1）。適用于高濃度糖、氨基酸、鈣鎂制劑等高滲液體的輸注，早產(chǎn)兒PN對(duì)象大多胎齡<32周或?yàn)闃O低出生體重兒，預(yù)計(jì)生后1周仍不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)采用中心靜脈導(dǎo)管以保證足量營(yíng)養(yǎng)素供給。短期可選擇外周靜脈導(dǎo)管

短由于外周靜脈對(duì)滲透壓高及刺激性藥物的耐受性差，僅用于臨床沒(méi)有條件留置中心靜脈導(dǎo)管，為避免PN供給延遲或中斷，或者預(yù)期短期使用PN時(shí)（<5d）。PN導(dǎo)管系統(tǒng)應(yīng)包含管內(nèi)過(guò)濾器，以去除化合物沉淀等微粒。中心靜脈導(dǎo)管類型及特點(diǎn)

臍靜脈置管適用于生后早期，留置時(shí)間短；經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸靜脈或股靜脈置入，留置時(shí)間長(zhǎng)。PN導(dǎo)管系統(tǒng)應(yīng)包含管內(nèi)過(guò)濾器，以去除化合物沉淀等微粒。PN輸注方式首選“全合一”輸注方式新生兒首選“全合一”輸注方式（B1）。是將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、礦物質(zhì)、電解質(zhì)和維生素等營(yíng)養(yǎng)成分在無(wú)菌條件下混勻在一個(gè)容器中靜脈輸注，操作流程相對(duì)安全、便捷、高效。需控制一價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度≤150mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度≤5mmol/L，避免加入其他藥物，注意鈣磷比例增高會(huì)導(dǎo)致絮狀沉淀物現(xiàn)象。“二合一”輸注方式的適用情況特殊情況下可采用“二合一”輸注方式（C2）。是指將氨基酸溶液、葡萄糖電解質(zhì)溶液與脂肪乳劑、維生素采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸注。優(yōu)點(diǎn)是操作靈活，適用于電解質(zhì)紊亂時(shí)臨時(shí)調(diào)整PN配方；或合并代謝性骨病時(shí)，必須經(jīng)PN供給足量的鈣磷制劑。兩種輸注方式的比較“二合一”方式缺點(diǎn)是護(hù)理配液工作量大，易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂，不利于營(yíng)養(yǎng)素充分利用。兩種PN輸注方式在感染并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差異。PN能量需要量與液體量04PN能量需要量

PN能量供給推薦量PN第1天應(yīng)提供總能量45-60kcal/kg（非蛋白能量35-45kcal/kg）；目標(biāo)能量為每日80-90kcal/kg（非蛋白能量每日65kcal/kg），以保證正常生長(zhǎng)速率（B1）。

新生兒PN能量需求構(gòu)成主要包括靜息能量（約50kcal/kg）、生長(zhǎng)所需能量（約25kcal/kg）及其他能量消耗（活動(dòng)、體溫調(diào)節(jié)等，5-20kcal/kg），合計(jì)每日85-95kcal/kg。

蛋白質(zhì)/能量比及非蛋白能量配比蛋白質(zhì)/能量比對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要，每克氨基酸需配比非蛋白能量20-30Kcal；非蛋白能量中碳水化合物占60%-75%，脂肪乳占25%-40%，配比接近母乳（B1）。PN液體量01不同出生體重新生兒PN液體量參考范圍足月兒生后1-6天液體量為40-170mL/(kg·d)，BW>1500g早產(chǎn)兒為60-160mL/(kg·d)，BW1000-1500g早產(chǎn)兒為60-160mL/(kg·d)，BW<1000g早產(chǎn)兒為60-160mL/(kg·d)（GPS）。02液體入量影響因素及調(diào)整原則需綜合考慮環(huán)境溫濕度（如光療、開(kāi)放式暖箱增加10%-20%液體量）、治療情況（如窒息、呼吸窘迫綜合征減少10%-20%液體量），并監(jiān)測(cè)體重、尿量、電解質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)變化。03液體量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體重：足月兒生理性體重下降不超過(guò)10%，VLBWI下降7%-10%，ELBWI下降7%-12%，生后7-10天恢復(fù)出生體重；尿量：生后12-24h每小時(shí)≥0.5mL/kg，第2天每小時(shí)1-2mL/kg，之后每小時(shí)3-5mL/kg（GPS）。PN溶液的組成和臨床應(yīng)用05葡萄糖與胰島素使用

葡萄糖推薦劑量足月兒起始2-5mg/(kg·min)，目標(biāo)5-10mg/(kg·min)，最大12mg/(kg·min)；早產(chǎn)兒起始4-8mg/(kg·min)，目標(biāo)8-10mg/(kg·min)，最大12mg/(kg·min)。

血糖監(jiān)測(cè)與調(diào)整避免血糖<2.6mmol/L或>8~8.3mmol/L。全PN期間若發(fā)生高血糖，可逐步下調(diào)GIR1~2mg/（kg·min）。

胰島素使用建議不推薦預(yù)防性使用胰島素，血糖持續(xù)>10mmol/L時(shí)可加用；研究顯示嚴(yán)格控制血糖雖增加體重和頭圍增長(zhǎng)，但低血糖發(fā)生率顯著升高。氨基酸補(bǔ)充

早產(chǎn)兒氨基酸方案生后24h內(nèi)盡早補(bǔ)充，起始1.5-2.5g/kg·d，每日增加1.0-1.5g/kg·d，最大3.0-3.5g/kg·d；早期補(bǔ)充可縮短恢復(fù)出生體重時(shí)間，減少住院時(shí)間。

足月兒氨基酸方案起始劑量1.5-2.5g/kg·d，每日增加1.0-1.5g/kg·d，最大2.5-3.0g/kg·d；氮利用率較高，最大劑量較早產(chǎn)兒稍低。

過(guò)量補(bǔ)充風(fēng)險(xiǎn)大劑量氨基酸（>3g/kg·d）可導(dǎo)致高氨基酸血癥、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥，增加晚發(fā)型敗血癥風(fēng)險(xiǎn)，影響神經(jīng)發(fā)育。脂肪乳劑應(yīng)用

基礎(chǔ)使用方案生后24h內(nèi)啟用，起始1.0-2.0g/kg·d，每日增加0.5-1.0g/kg·d，最大3.0-3.5g/kg·d，需24h均勻輸注；滿足必需脂肪酸需求，降低高甘油三酯血癥風(fēng)險(xiǎn)。

特殊人群選擇PN>2周或有PNALD/PNAC危險(xiǎn)因素者，推薦含魚(yú)油的混合脂肪乳劑（SMOF）；可降低PNAC發(fā)生率，尤其對(duì)VLBWI和ELBWI獲益顯著。

輸注安全措施全程避光輸注，避免脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)；光暴露組早產(chǎn)兒病死率是光保護(hù)組的2倍，需使用避光輸送系統(tǒng)和輸液器。常量元素與微量元素常量元素推薦量鈉、鉀、氯根據(jù)過(guò)渡期、恢復(fù)期、穩(wěn)定生長(zhǎng)期調(diào)整（表4）；鈣足月兒0.8-1.5mmol/(kg·d)，早產(chǎn)兒生后早期0.8-2mmol/(kg·d)、生長(zhǎng)期1.6-3.5mmol/(kg·d)；磷、鎂參照表5。微量元素推薦量早產(chǎn)兒鐵200-250μg/(kg·d)、鋅400-500μg/(kg·d)、銅40μg/(kg·d)；足月兒鐵50-100μg/(kg·d)、鋅250μg/(kg·d)、銅20μg/(kg·d)；避免錳、鉻過(guò)量（表6）。補(bǔ)充注意事項(xiàng)早產(chǎn)兒易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，需監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)；長(zhǎng)期PN者注意鈣磷比例，避免沉淀；膽汁淤積患兒需監(jiān)測(cè)血清銅水平。維生素與其他添加物維生素推薦劑量早產(chǎn)兒維生素A700-1500IU/(kg·d)、D80-400IU/(kg·d)；足月兒維生素A500-1000IU/(kg·d)、D40-150IU/(kg·d)；水溶性和脂溶性維生素需加入脂肪乳劑中（表7）。左旋肉堿使用建議不推薦常規(guī)添加，雖可增加血肉堿水平，但對(duì)體重增長(zhǎng)、住院時(shí)間無(wú)顯著改善；EN建立延遲者可根據(jù)血游離肉堿水平補(bǔ)充。肝素使用建議不推薦常規(guī)添加，可能影響脂肪乳劑穩(wěn)定性，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)證據(jù)表明能改善脂肪利用，僅在導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)謹(jǐn)慎使用。PN停止時(shí)機(jī)06PN停止的判斷標(biāo)準(zhǔn)

PN與EN的過(guò)渡原則PN劑量應(yīng)隨著EN量增加而逐漸減少，確保營(yíng)養(yǎng)供給的平穩(wěn)過(guò)渡，避免因PN驟停導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足。

EN量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)EN量達(dá)到每日120-140mL/kg或EN熱卡達(dá)每日110kcal/kg時(shí)可停用PN；胎齡<28周早產(chǎn)兒需EN量達(dá)每日140-150mL/kg。

綜合評(píng)估因素需結(jié)合EN耐受情況、PN相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如導(dǎo)管感染、膽汁淤積）及特殊病情（如短腸綜合征、生長(zhǎng)遲緩）綜合判斷停藥時(shí)機(jī)。PN的監(jiān)測(cè)07PN常見(jiàn)并發(fā)癥及監(jiān)測(cè)

主要并發(fā)癥類型包括代謝紊亂（如高血糖、高甘油三酯血癥、電解質(zhì)紊亂）、感染并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)感染）、機(jī)械性損傷（導(dǎo)管堵塞、滲漏）及臟器損害（PNALD/PNAC、MBDP）等。

生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)要求PN期間需定期（1-2周）監(jiān)測(cè)血糖、甘油三酯、肝腎功能、電解質(zhì)及骨礦化指標(biāo)，避免葡萄糖超載、高脂血癥及電解質(zhì)失衡。

穿刺部位觀察要點(diǎn)密切觀察穿刺部位有無(wú)腫脹、滲液、皮膚破損及體溫升高等癥狀，及時(shí)處理靜脈炎或滲漏，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。PN營(yíng)養(yǎng)和體格生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)

生長(zhǎng)指標(biāo)測(cè)量頻率PN起始1-2周每日測(cè)體重；穩(wěn)定生長(zhǎng)期每周2-3次體重，每周1次身長(zhǎng)和頭圍，動(dòng)態(tài)評(píng)估生長(zhǎng)速率。

生長(zhǎng)曲線繪制標(biāo)準(zhǔn)推薦使用中國(guó)《不同胎齡新生兒出生時(shí)生長(zhǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，或參照Fenton2013、Intergrowth-21標(biāo)準(zhǔn)，采用縱向方法動(dòng)態(tài)定義EUGR。

人體成分分析應(yīng)用可采用DXA、ADP等技術(shù)評(píng)估體脂、瘦體重等指標(biāo)，為精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)，目前早產(chǎn)兒研究顯示其體成分與足月兒存在差異。共識(shí)總結(jié)與展望08共識(shí)主要推薦意見(jiàn)匯總PN適應(yīng)證與禁忌證推薦胎齡<32周或出生體重<1500g早產(chǎn)兒使用PN；休克、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂未糾治前禁用營(yíng)養(yǎng)性補(bǔ)液（GPS）。輸注途徑與方式首選中心靜脈導(dǎo)管，短期（<5d）可用外周靜脈；推薦“全合一”輸注方式，特殊情況采用“二合一”（B1/C2）。能量與液體管理首日總能量45-60kcal/kg，目標(biāo)80-90kcal/kg；液體量根據(jù)出生體重和日齡調(diào)整，需監(jiān)測(cè)體重、尿量（GPS）。營(yíng)養(yǎng)素推薦與監(jiān)測(cè)氨基酸：早產(chǎn)兒首日1.5-2.5g/kg，最大3.0-3.5g/kg；脂肪乳：24h內(nèi)啟用，最大3.0-3.5g/kg，需避光（A1）；定期監(jiān)測(cè)血糖、肝腎功能及生長(zhǎng)指標(biāo)（