CT導(dǎo)航輔助顱內(nèi)膠質(zhì)瘤切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，52歲，因“反復(fù)頭痛伴右側(cè)肢體乏力3個月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，呈持續(xù)性，程度中等，休息后可稍緩解，伴右側(cè)上肢持物不穩(wěn)、下肢行走拖沓，無惡心嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作等癥狀。1周前頭痛加劇，視覺模擬評分（VAS）升至7分，右側(cè)肢體乏力加重，行走需他人攙扶，遂至我院神經(jīng)內(nèi)科就診，行頭顱CT檢查提示左側(cè)額頂葉占位性病變，為求進一步治療轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史及藥物過敏史，吸煙30年，每日20支，已戒煙1年；少量飲酒史，否認家族遺傳性疾病史。（二）入院評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高175-，體重72kg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)狀況良好，自理能力評分（Barthelx）60分，屬于中度依賴。2.神經(jīng)系統(tǒng)評估：意識狀態(tài)：GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分）。瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。肌力：左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢肌力3級，右側(cè)下肢肌力4級，肌張力正常。感覺功能：雙側(cè)肢體痛溫覺、觸覺對稱存在。反射：雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱引出，病理征未引出。語言功能：表達及理解能力正常，無失語。共濟運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗左側(cè)穩(wěn)準，右側(cè)稍欠穩(wěn)準。3.輔助檢查：（1）頭顱CT（2025年3月8日，外院）：左側(cè)額頂葉見一類圓形低密度灶，大小約3.5-×4.0-×3.8-，邊界欠清，周圍腦組織可見片狀水腫帶，左側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)稍向右側(cè)移位約0.5-。（2）頭顱MRI平掃+增強（2025年3月10日，我院）：左側(cè)額頂葉病灶T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號，增強掃描病灶呈不均勻環(huán)形強化，內(nèi)部可見無強化壞死區(qū)，周圍水腫明顯（水腫范圍約5.0-×4.5-），左側(cè)側(cè)腦室額角受壓，中線結(jié)構(gòu)右移約0.6-，腦溝、腦回顯示清晰。（3）實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均為陰性。（4）其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部CT示雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變；肺功能檢查示通氣功能正常。（三）術(shù)前診斷與手術(shù)指征術(shù)前診斷：左側(cè)額頂葉占位性病變（考慮膠質(zhì)瘤，WHOIV級可能性大）。手術(shù)指征：患者出現(xiàn)明顯頭痛及肢體功能障礙，影像學(xué)提示病灶較大且伴明顯水腫，中線結(jié)構(gòu)移位，具備手術(shù)切除病灶以緩解顱內(nèi)壓增高、改善神經(jīng)功能的手術(shù)指征。手術(shù)方式擬定為“CT導(dǎo)航輔助下左側(cè)額頂葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)”，該手術(shù)可通過CT導(dǎo)航精確定位病灶，減少對周圍正常腦組織的損傷，提高腫瘤切除率。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理問題：顱內(nèi)壓增高風(fēng)險（與腫瘤占位及周圍水腫有關(guān)）；焦慮恐懼（與對手術(shù)療效及預(yù)后不確定有關(guān)）；有受傷的風(fēng)險（與右側(cè)肢體乏力有關(guān)）；知識缺乏（與對疾病及手術(shù)相關(guān)知識不了解有關(guān)）。2.護理目標：術(shù)前患者顱內(nèi)壓增高癥狀得到有效控制，VAS評分≤3分；患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分；患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害；患者及家屬掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識，能配合術(shù)前準備工作。3.護理措施要點：密切監(jiān)測生命體征及意識、瞳孔變化，遵醫(yī)囑使用脫水劑（20%甘露醇125mlq8hivgtt）；給予心理疏導(dǎo)，介紹手術(shù)成功案例及CT導(dǎo)航技術(shù)優(yōu)勢；加強安全護理，床旁加床檔，協(xié)助患者日?；顒?；開展健康宣教，講解術(shù)前禁食禁水、備皮、導(dǎo)尿等準備事項及目的。（二）術(shù)中護理計劃與目標1.護理問題：體溫異常風(fēng)險（與手術(shù)時間長、體溫調(diào)節(jié)中樞受影響有關(guān)）；體液失衡風(fēng)險（與術(shù)中出血、補液有關(guān)）；手術(shù)部位感染風(fēng)險（與手術(shù)操作及無菌技術(shù)有關(guān)）；壓瘡風(fēng)險（與術(shù)中長時間體位固定有關(guān)）。2.護理目標：術(shù)中患者體溫維持在36.0-37.5℃；術(shù)中出血量控制在合理范圍，生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)無明顯異常；手術(shù)過程嚴格遵循無菌操作，未發(fā)生感染；患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.護理措施要點：術(shù)前調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至22-25℃，術(shù)中使用加溫毯維持體溫；密切監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及出血量，及時配合麻醉師補液、輸血；嚴格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生進行手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾；合理擺放手術(shù)體位（仰臥位，頭偏向右側(cè)，頭架固定），在骨隆突處墊軟枕，定時觀察皮膚情況。（三）術(shù)后護理計劃與目標1.護理問題：顱內(nèi)出血風(fēng)險（與手術(shù)創(chuàng)傷、止血不徹底有關(guān)）；腦水腫風(fēng)險（與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）；感染風(fēng)險（與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)）；右側(cè)肢體功能障礙（與腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）；營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險（與術(shù)后禁食、消化吸收功能紊亂有關(guān)）；便秘風(fēng)險（與術(shù)后臥床、活動減少有關(guān)）。2.護理目標：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生顱內(nèi)出血；腦水腫癥狀得到有效控制，患者意識、瞳孔及生命體征平穩(wěn)；手術(shù)切口甲級愈合，無感染跡象，引流管順利拔除；右側(cè)肢體肌力較術(shù)前改善，出院時上肢肌力達4級，下肢肌力達5級；患者營養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯下降；患者術(shù)后3天內(nèi)恢復(fù)自主排便。3.護理措施要點：嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，每1-2小時記錄一次；遵醫(yī)囑使用脫水劑、激素及止血藥物；加強切口及引流管護理，觀察切口滲血滲液情況，保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；早期開展康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體被動活動和主動鍛煉；給予營養(yǎng)支持，術(shù)后根據(jù)病情逐步過渡飲食；指導(dǎo)患者床上排便，必要時使用緩瀉劑。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.顱內(nèi)壓增高護理：患者入院時頭痛VAS評分為7分，遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注，滴注時間控制在20-30分鐘內(nèi)。用藥后30分鐘評估患者頭痛程度，VAS評分降至5分。之后嚴格按照q8h的頻次執(zhí)行甘露醇靜脈滴注，每次用藥前監(jiān)測血壓，確保血壓在正常范圍，防止因脫水過快導(dǎo)致血壓下降。同時指導(dǎo)患者采取頭高位（床頭抬高15-30°），有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。保持病房安靜、光線柔和，避免強光和噪音刺激，減少探視人員，保證患者充足休息。患者入院后第2天，頭痛VAS評分降至3分，未出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。2.心理護理：患者因?qū)膊⌒再|(zhì)及手術(shù)風(fēng)險不了解，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，SAS評分為65分。責(zé)任護士主動與患者及家屬溝通，詳細講解顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的相關(guān)知識、CT導(dǎo)航輔助手術(shù)的優(yōu)勢（如定位精準、創(chuàng)傷小、腫瘤切除率高）及手術(shù)流程。介紹科室既往類似手術(shù)的成功案例，邀請術(shù)后恢復(fù)良好的患者與家屬進行交流，分享經(jīng)驗。耐心傾聽患者的擔(dān)憂，給予情感支持和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過心理干預(yù)，患者入院后第3天SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療。3.安全護理：患者右側(cè)肢體乏力，存在跌倒風(fēng)險，將其安排在靠近護士站的病房，便于觀察。床旁加床檔，告知患者及家屬床檔的使用方法，避免自行取下。病房地面保持干燥，避免放置障礙物。協(xié)助患者完成洗漱、進食、如廁等日?；顒?，行走時由家屬或護士陪同，穿防滑鞋。向患者及家屬講解跌倒的風(fēng)險因素及預(yù)防措施，提高安全意識。術(shù)前患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。4.術(shù)前準備：術(shù)前1天為患者進行頭部備皮（范圍：頭頂至雙耳上緣，前后至發(fā)際線），備皮過程中動作輕柔，避免損傷頭皮。告知患者術(shù)前12小時禁食、4小時禁水，防止術(shù)中嘔吐誤吸。術(shù)前晚給予患者地西泮5mg口服，幫助患者睡眠。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜安神。同時準備好術(shù)中所需物品，如病歷、影像學(xué)資料等。（二）術(shù)中護理干預(yù)1.術(shù)前準備：手術(shù)當日早晨，由責(zé)任護士護送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護士進行交接，核對患者信息、手術(shù)部位及手術(shù)方式。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓130/80mmHg，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血氧飽和度99%。手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)至23℃，濕度50%。2.體位護理：患者取仰臥位，頭偏向右側(cè)，使用顱腦固定頭架固定頭部，確保頭部位置穩(wěn)定，便于CT導(dǎo)航定位。在患者頭部下方墊軟枕，避免壓迫耳廓；右側(cè)肩胛部、肘部、骶尾部等骨隆突處墊硅膠墊，防止壓瘡。調(diào)整手術(shù)床高度，使手術(shù)部位與醫(yī)生操作高度適宜。術(shù)中每30分鐘觀察一次受壓部位皮膚情況，確保皮膚完整。3.體溫管理：術(shù)中使用加溫毯為患者保暖，將加溫毯溫度設(shè)置為37℃，避免患者體溫過低。監(jiān)測患者體溫，每小時記錄一次，術(shù)中患者體溫維持在36.2-37.3℃之間，無體溫異常。4.生命體征及病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等生命體征，手術(shù)開始后1小時，患者血壓降至120/75mmHg，脈搏85次/分，血氧飽和度98%，均在正常范圍。術(shù)中出血量約300ml，遵醫(yī)囑給予平衡液500ml、羥乙基淀粉500ml靜脈滴注，維持有效循環(huán)血量。手術(shù)過程順利，歷時約4小時，患者生命體征平穩(wěn)。5.無菌操作配合：協(xié)助醫(yī)生進行手術(shù)區(qū)域消毒（范圍：頭部備皮區(qū)域及周圍10-皮膚），鋪無菌手術(shù)單，確保手術(shù)區(qū)域無菌。手術(shù)過程中嚴格遵守?zé)o菌操作原則，傳遞器械時動作準確、迅速，避免觸碰無菌區(qū)域。保持手術(shù)臺面整潔，及時清理手術(shù)廢物。（三）術(shù)后護理干預(yù)1.病情監(jiān)測：術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU，給予特級護理。嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，每1小時記錄一次。術(shù)后2小時，患者意識清楚，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢肌力3級，右側(cè)下肢肌力4級，血壓135/85mmHg，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度99%。術(shù)后6小時復(fù)查頭顱CT，提示左側(cè)額頂葉腫瘤切除徹底，術(shù)區(qū)少量滲血，無明顯腦水腫，中線結(jié)構(gòu)居中。術(shù)后24小時內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，意識、瞳孔無明顯變化。術(shù)后72小時，再次復(fù)查頭顱CT，術(shù)區(qū)滲血吸收，無顱內(nèi)出血及明顯腦水腫。2.引流管護理：患者術(shù)后留置頭部引流管一根，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，引流袋高度低于側(cè)腦室水平10-15-，以維持正常顱內(nèi)壓。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約50ml；術(shù)后第三天引流液為淡黃色清亮液體，量約20ml。遵醫(yī)囑于術(shù)后第三天拔除引流管，拔除后觀察切口有無滲血滲液，給予無菌敷料覆蓋，每日更換敷料一次。3.切口護理：觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲血、滲液等感染跡象，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第一天切口敷料干燥，無滲血滲液；術(shù)后第三天切口周圍皮膚無紅腫，敷料干燥。術(shù)后7天拆線，切口甲級愈合。4.腦水腫護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125mlq8h靜脈滴注，地塞米松10mgq12h靜脈注射，以減輕腦水腫。用藥期間監(jiān)測患者電解質(zhì)情況，術(shù)后第一天復(fù)查電解質(zhì)，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，均在正常范圍。術(shù)后第三天，患者頭痛VAS評分降至1分，無惡心嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，遵醫(yī)囑逐漸減少甘露醇用量，術(shù)后第五天停用甘露醇。5.肢體功能康復(fù)護理：術(shù)后第一天開始指導(dǎo)患者進行右側(cè)肢體功能鍛煉，先進行被動活動，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)運動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2次。術(shù)后第三天，患者右側(cè)上肢肌力恢復(fù)至3+級，開始進行主動活動訓(xùn)練，如握拳、伸指、抬臂等動作，逐漸增加活動強度和時間。術(shù)后一周，患者右側(cè)上肢肌力達4級，右側(cè)下肢肌力達4+級，能自主完成翻身、坐起等動作。術(shù)后兩周，右側(cè)下肢肌力恢復(fù)至5級，能獨立行走。6.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后6小時患者意識清楚，無惡心嘔吐，開始給予少量溫開水。術(shù)后第一天給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，每次50-100ml，每日5-6次。術(shù)后第二天過渡至半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，觀察患者進食情況，無腹脹、腹瀉等不適。術(shù)后第三天改為軟食，術(shù)后一周恢復(fù)普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，保證患者營養(yǎng)攝入。術(shù)后兩周患者體重?zé)o明顯下降，營養(yǎng)狀況良好。7.便秘護理：術(shù)后患者臥床休息，活動減少，易發(fā)生便秘。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，多進食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者進行腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2次。術(shù)后第三天患者仍未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，術(shù)后第四天患者自主排便，大便成形，無排便困難。之后患者每日均能自主排便，無便秘發(fā)生。8.心理護理與健康宣教：術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮情緒。責(zé)任護士及時與患者溝通，告知手術(shù)成功及病情恢復(fù)情況，鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。向患者及家屬講解術(shù)后注意事項，如避免劇烈運動、保持情緒穩(wěn)定、按時服藥等。指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練計劃，定期復(fù)查頭顱MRI，監(jiān)測病情變化?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度較高，積極配合出院后的康復(fù)治療。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前顱內(nèi)壓管理精準有效：通過密切監(jiān)測患者頭痛程度及生命體征，嚴格執(zhí)行甘露醇用藥方案，結(jié)合體位護理和環(huán)境管理，有效控制了患者術(shù)前顱內(nèi)壓增高癥狀，為手術(shù)順利進行奠定了良好基礎(chǔ)?；颊咝g(shù)前頭痛VAS評分從7分降至3分，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥。2.術(shù)中護理細節(jié)到位：在手術(shù)過程中，注重患者體溫管理、體位護理和無菌操作配合，使用加溫毯維持患者體溫在正常范圍，合理擺放手術(shù)體位并定時觀察皮膚情況，確?；颊咝g(shù)中無壓瘡發(fā)生；嚴格遵守?zé)o菌操作原則，避免了手術(shù)部位感染的風(fēng)險。患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)過程順利。3.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練早期介入：術(shù)后第一天即開始進行右側(cè)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，從被動活動逐漸過渡到主動活動，根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練方案，促進了患者肢體功能的快速恢復(fù)?；颊叱鲈簳r右側(cè)上肢肌力達4級，右側(cè)下肢肌力達5級，顯著改善了生活自理能力。4.多維度心理護理貫穿全程：術(shù)前、術(shù)后均針對患者的心理狀態(tài)進行評估和干預(yù)，通過健康宣教、成功案例分享、情感支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性?；颊邚娜朐簳r的SAS評分65分降至出院時的40分，心理狀態(tài)良好。（二）護理不足1.術(shù)前健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然術(shù)前對患者及家屬進行了健康宣教，但在手術(shù)具體流程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施等方面講解不夠詳細，導(dǎo)致患者術(shù)后對部分護理操作存在疑問，如引流管護理的目的和注意事項等。2.術(shù)后疼痛評估的頻次和方法不夠完善：術(shù)后主要關(guān)注患者頭痛癥狀，對手術(shù)切口疼痛的評估不夠及時和全面，未使用標準化的疼痛評估工具（如NRS評分）對切口疼痛進行量化評估，可能導(dǎo)致對患者疼痛程度的判斷不夠準確。3.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度不足：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案雖然按照常規(guī)流程制定，但未充分考慮患者的個體差異，如患者的體力、耐力等情況，訓(xùn)練強度和時間的調(diào)整不夠靈活，部分訓(xùn)練項目患者參與度不高。4.出院隨訪計劃不夠完善：雖然向患者及家屬告知了出院后的