鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫物切除術(shù)+鼻中隔矯正術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，45歲，因“雙側(cè)鼻塞進(jìn)行性加重3年，伴右側(cè)涕中帶血1月”于2025年10月8日收入耳鼻喉科?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，呈間歇性，夜間及受涼后加重，自行使用“滴鼻凈”后癥狀可暫時(shí)緩解，未系統(tǒng)診治。1月前出現(xiàn)右側(cè)鼻腔涕中帶血，量少，色鮮紅，無頭痛、頭暈，無視力下降及復(fù)視，無耳鳴、耳悶，為求進(jìn)一步治療來院就診。門診鼻內(nèi)鏡檢查示：鼻中隔向左側(cè)偏曲，右側(cè)中鼻道可見一表面粗糙腫物，大小約1.5-×1.0-，觸之易出血，鼻咽部未見明顯異常。門診以“鼻腔腫物（右側(cè)）、鼻中隔偏曲”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族中無類似疾病及遺傳性疾病史。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，雙側(cè)鼻腔黏膜充血，鼻中隔向左側(cè)偏曲，右側(cè)中鼻道可見一淡紅色腫物，表面欠光滑，觸之易出血，左側(cè)鼻腔下鼻甲稍肥大。雙側(cè)額竇、上頜竇體表投影區(qū)無壓痛。口腔黏膜光滑，牙齦無出血，伸舌居中，咽喉部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查（2025年10月5日門診）：鼻中隔黏膜光滑，向左側(cè)呈C形偏曲，偏曲部位與左側(cè)下鼻甲相貼；右側(cè)中鼻道可見1.5-×1.0-大小腫物，基底位于中鼻道外側(cè)壁，表面粗糙，呈乳頭狀突起，觸之易出血；左側(cè)中鼻道通暢，雙側(cè)下鼻甲黏膜輕度充血腫脹；鼻咽頂后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口無紅腫，咽隱窩對(duì)稱，未見新生物。2.鼻竇CT平掃+增強(qiáng)（2025年10月6日門診）：鼻中隔向左側(cè)偏曲，右側(cè)中鼻道可見類圓形軟組織密度影，大小約1.6-×1.1-，邊界尚清，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化；右側(cè)上頜竇竇口擴(kuò)大，竇腔黏膜無明顯增厚；雙側(cè)額竇、篩竇、蝶竇竇腔清晰，黏膜無增厚，竇壁骨質(zhì)無破壞；鼻咽部軟組織未見明顯異常，顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年10月8日入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例28.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。血糖：5.3mmol/L。傳染病四項(xiàng)（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）均陰性。4.心電圖（2025年10月8日入院后）：竇性心律，心率82次/分，心電圖大致正常。5.胸部X線片（2025年10月8日入院后）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。（五）術(shù)前評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者雙側(cè)鼻塞影響呼吸功能，夜間睡眠時(shí)需張口呼吸；右側(cè)涕中帶血存在潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。鼻腔腫物及鼻中隔偏曲導(dǎo)致鼻腔通氣功能障礙，需通過手術(shù)解除梗阻。各項(xiàng)術(shù)前檢查指標(biāo)基本正常，無明顯手術(shù)禁忌證。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因?qū)Ρ乔荒[物性質(zhì)不明確，擔(dān)心為惡性腫瘤，存在焦慮情緒；同時(shí)對(duì)手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況缺乏了解，表現(xiàn)出緊張和恐懼。通過焦慮自評(píng)x（SAS）測評(píng)，得分為58分，提示輕度焦慮。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶及子女對(duì)其病情較為關(guān)心，能夠給予情感和生活上的支持，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，無醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)顧慮。4.健康教育需求評(píng)估：患者迫切想了解鼻腔腫物的性質(zhì)、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)過程等相關(guān)知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）焦慮：與擔(dān)心鼻腔腫物性質(zhì)及手術(shù)預(yù)后有關(guān)。（2）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)。（3）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與鼻塞導(dǎo)致夜間睡眠質(zhì)量下降、白天精神萎靡有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。（2）患者能夠復(fù)述疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，掌握術(shù)前注意事項(xiàng)。（3）術(shù)前患者未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。3.護(hù)理措施計(jì)劃（1）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向患者介紹鼻腔腫物的常見類型及良性腫物的可能性，展示同類手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者信心；指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解焦慮。（2）健康教育：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示等方式，向患者及家屬講解疾病病因、手術(shù)方式（鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫物切除術(shù)+鼻中隔矯正術(shù)）、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式；告知術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水）、術(shù)前備皮（剪鼻毛）、鼻腔沖洗的目的及配合方法；強(qiáng)調(diào)術(shù)前避免感冒、戒煙酒、保持鼻腔清潔的重要性。（3）安全護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、光線充足，地面干燥無積水；在病房走廊、衛(wèi)生間設(shè)置扶手，床頭放置呼叫器；告知患者因鼻塞可能導(dǎo)致頭暈、注意力不集中，行走時(shí)需緩慢，避免突然改變體位；夜間睡眠時(shí)可適當(dāng)抬高床頭，改善通氣，提高睡眠質(zhì)量。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞有關(guān)。（2）有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)面血管豐富、鼻腔填塞物松動(dòng)或脫落有關(guān)。（3）舒適改變：與鼻腔填塞導(dǎo)致鼻塞、頭痛、口干有關(guān)。（4）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞物留置有關(guān)。（5）知識(shí)缺乏：與對(duì)術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≤3分?；颊咝g(shù)后未發(fā)生大量出血，鼻腔填塞期間僅有少量滲血。患者鼻塞、頭痛、口干等不適癥狀得到緩解，感覺舒適。患者術(shù)后未發(fā)生傷口感染，體溫正常，鼻腔分泌物無異味。患者掌握術(shù)后飲食、活動(dòng)、鼻腔護(hù)理等自我護(hù)理知識(shí)。3.護(hù)理措施計(jì)劃（1）疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊）；指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法（如聽音樂、聊天）緩解疼痛；避免患者用力擤鼻、挖鼻，防止加重疼痛。（2）出血護(hù)理：密切觀察患者鼻腔滲血情況、口腔分泌物顏色及性質(zhì)，監(jiān)測生命體征（每小時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸1次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)1次）；告知患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便，若需打噴嚏應(yīng)張口深呼吸或用舌尖抵住上腭；鼻腔填塞期間若出現(xiàn)鼻腔大量鮮血流出、頻繁吞咽動(dòng)作、面色蒼白、血壓下降等情況，立即報(bào)告醫(yī)生處理。（3）舒適護(hù)理：鼻腔填塞期間給予患者溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者少量多次飲水，緩解口干；可用濕毛巾敷于鼻部，減輕鼻部腫脹和疼痛；指導(dǎo)患者深呼吸，采用口呼吸方式維持呼吸通暢；保持病房適宜的溫濕度（溫度22-24℃，濕度50-60%），定時(shí)開窗通風(fēng)。（4）感染預(yù)防：遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注；觀察患者體溫變化（每日測量4次體溫），若體溫超過38.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；保持口腔清潔，指導(dǎo)患者術(shù)后第2天開始用漱口液漱口，每日3次；鼻腔填塞物取出后，指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次，保持鼻腔清潔。（5）健康教育：告知患者術(shù)后飲食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，多吃富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，促進(jìn)傷口愈合；術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)避免鼻部受壓、碰撞；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行鼻腔沖洗和鼻腔滴藥的方法；告知患者術(shù)后復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1周、2周、1個(gè)月）及復(fù)查項(xiàng)目。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施患者于2025年10月8日入院后，責(zé)任護(hù)士立即進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理病歷，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通不少于30分鐘，詳細(xì)解答患者關(guān)于病情的疑問，告知患者鼻腔腫物多為良性，結(jié)合其CT檢查結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，惡性可能性極低，并向患者展示了3例同類手術(shù)成功患者的康復(fù)案例，患者焦慮情緒逐漸緩解。10月9日再次進(jìn)行SAS測評(píng)，得分為45分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。10月9日上午，責(zé)任護(hù)士采用口頭講解結(jié)合圖文手冊(cè)的方式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康教育，重點(diǎn)講解了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰）、手術(shù)過程及術(shù)前注意事項(xiàng)。演示了鼻腔沖洗的方法，指導(dǎo)患者用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次，患者很快掌握了沖洗技巧。下午，由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，進(jìn)一步向患者介紹手術(shù)流程及手術(shù)室環(huán)境，患者表示對(duì)手術(shù)有了更清晰的認(rèn)識(shí)，能夠積極配合。術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成術(shù)前備皮（剪鼻毛），過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷鼻腔黏膜。告知患者術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，術(shù)前晚保證充足睡眠，若入睡困難可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。病房環(huán)境保持整潔，衛(wèi)生間設(shè)置了防滑墊和扶手，床頭呼叫器放置在患者隨手可及的位置，患者術(shù)前未發(fā)生任何意外傷害。（二）術(shù)中配合患者于2025年10月10日8:30在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)鼻腔腫物切除術(shù)+鼻中隔矯正術(shù)。術(shù)前30分鐘，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg靜脈注射）。護(hù)送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行核對(duì)交接，包括患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息。術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士密切觀察患者生命體征及手術(shù)x情況，確保手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)于11:50結(jié)束，歷時(shí)3小時(shí)20分鐘，患者安返病房。（三）術(shù)后護(hù)理實(shí)施1.術(shù)后即刻護(hù)理患者返回病房后，責(zé)任護(hù)士立即將其安置于去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓130/85mmHg，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%。觀察患者鼻腔填塞情況，雙側(cè)鼻腔均填塞凡士林紗條，外部敷料清潔，無明顯滲血。告知患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，如避免用力咳嗽、打噴嚏，保持安靜休息。2.疼痛護(hù)理術(shù)后2小時(shí)，患者主訴鼻部及頭部疼痛，VAS評(píng)分6分。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，同時(shí)指導(dǎo)患者聽舒緩音樂分散注意力。30分鐘后再次評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)分降至4分。術(shù)后4小時(shí)，患者疼痛進(jìn)一步緩解，VAS評(píng)分3分。之后每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛，患者疼痛評(píng)分均維持在3分以下，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。3.出血護(hù)理術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)監(jiān)測患者生命體征一次，血壓維持在120-135/75-85mmHg，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分。觀察患者鼻腔敷料有少量淡紅色滲血，口腔分泌物為少量血絲，告知患者為術(shù)后正?，F(xiàn)象，無需緊張。術(shù)后12小時(shí)，患者鼻腔滲血減少，口腔分泌物無明顯血絲。術(shù)后第1天，患者排便時(shí)出現(xiàn)輕微用力，立即告知患者避免用力排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，預(yù)防便秘。術(shù)后第2天，鼻腔填塞物無松動(dòng)、脫落，未發(fā)生大量出血。4.舒適護(hù)理術(shù)后患者因鼻腔填塞出現(xiàn)明顯鼻塞、口干、頭痛。責(zé)任護(hù)士給予患者溫涼的白開水，鼓勵(lì)患者少量多次飲用，每小時(shí)飲水約100ml，口干癥狀得到緩解。用濕毛巾敷于患者鼻部，每次15-20分鐘，每日3次，減輕鼻部腫脹和疼痛。指導(dǎo)患者采用腹式呼吸，用口緩慢呼吸，改善通氣。保持病房溫度23℃，濕度55%，定時(shí)開窗通風(fēng)，每次30分鐘，每日2次。術(shù)后第1天，患者頭痛癥狀減輕，能夠安靜休息。術(shù)后第2天，患者鼻塞癥狀略有緩解，睡眠質(zhì)量有所提高。5.感染預(yù)防術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共使用3天。每日測量患者體溫4次，術(shù)后第1天體溫37.2℃，第2天體溫36.8℃，第3天體溫36.5℃，均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3次，保持口腔清潔。術(shù)后第3天，醫(yī)生為患者取出鼻腔填塞凡士林紗條，取出后觀察鼻腔創(chuàng)面無紅腫、滲液，無異味。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次，患者能夠正確掌握沖洗方法。6.飲食與活動(dòng)護(hù)理術(shù)后6小時(shí)，患者麻醉清醒后，給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。術(shù)后第1天，改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等。術(shù)后第2天，過渡到軟食，如饅頭、米飯、炒青菜等。告知患者避免食用辛辣、油炸、過硬的食物，以免刺激傷口。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，如翻身、四肢伸展；術(shù)后第2天，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，在病房內(nèi)緩慢行走，每次15-20分鐘，每日3次；術(shù)后第3天，患者活動(dòng)量逐漸增加，可在走廊內(nèi)散步?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力等不適，患者未出現(xiàn)明顯不適。7.術(shù)后健康教育與出院指導(dǎo)術(shù)后第3天，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)知識(shí)宣教，告知患者鼻腔沖洗需堅(jiān)持1個(gè)月，每日2次，沖洗時(shí)壓力適中，避免用力過猛；鼻腔滴藥（薄荷油滴鼻液）每日3次，每次每側(cè)2滴，保持鼻腔濕潤。指導(dǎo)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免用力擤鼻、挖鼻，避免鼻部受壓、碰撞，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。飲食上繼續(xù)保持清淡、易消化，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，促進(jìn)傷口愈合。告知患者術(shù)后病理結(jié)果需3天后方可得出，叮囑患者按時(shí)來院查看病理結(jié)果?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于2025年10月15日出院。出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1周、2周、1個(gè)月），并為患者留下科室聯(lián)系電化，告知患者如有鼻腔出血、疼痛加重、發(fā)熱等不適，及時(shí)來院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理成效顯著：針對(duì)患者術(shù)前焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士不僅通過溝通解答疑問、展示成功案例，還根據(jù)患者喜好指導(dǎo)其聽輕音樂、進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，使患者焦慮情緒在短時(shí)間內(nèi)得到有效緩解，SAS評(píng)分從58分降至45分，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.疼痛管理及時(shí)有效：術(shù)后密切觀察患者疼痛變化，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，及時(shí)給予布洛芬緩釋膠囊口服，并指導(dǎo)患者分散注意力，使患者疼痛程度始終控制在VAS評(píng)分3分以下，減輕了患者的痛苦。3.舒適護(hù)理細(xì)致到位：針對(duì)術(shù)后患者鼻塞、口干、頭痛等不適，采取了多飲水、濕毛巾敷鼻、指導(dǎo)呼吸方式、調(diào)節(jié)病房溫濕度等多種措施，有效緩解了患者的舒適改變，提高了患者的術(shù)后舒適度和滿意度。（二）護(hù)理不足1.