鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)+眶減壓術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，因“雙眼視力進(jìn)行性下降3天，加重伴右眼脹痛1天”于2025年5月10日急診入院。患者既往有甲狀腺功能亢進(jìn)病史5年，規(guī)律服用甲巰咪唑片10mgpoqd治療，甲狀腺功能控制尚可；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史及藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，主訴雙眼視物模糊，右眼脹痛明顯，伴頭痛、惡心，無嘔吐。（二）現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，初始表現(xiàn)為視物模糊，遠(yuǎn)距離物體分辨不清，未予重視。2天前視力下降加重，閱讀報(bào)紙時(shí)字跡模糊，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，查視力：右眼0.2，左眼0.3；眼壓：右眼28mmHg，左眼25mmHg；眼底檢查提示雙側(cè)視乳頭水腫。給予“甘露醇注射液250mlivgttq8h”脫水降眼壓治療后，癥狀無明顯緩解。1天前患者出現(xiàn)右眼脹痛明顯，伴同側(cè)頭痛、惡心，視力進(jìn)一步下降至右眼僅能數(shù)指（眼前30-），左眼0.1，為求進(jìn)一步診治急診轉(zhuǎn)入我院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。雙眼瞼無紅腫，右眼眼瞼輕度下垂，眼球突出度：右眼19mm，左眼16mm（Hertel眼球突出計(jì)測量）；雙眼球運(yùn)動(dòng)：右眼上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)受限，左眼運(yùn)動(dòng)基本正常；結(jié)膜輕度充血水腫，角膜透明，前房深度正常，瞳孔：右眼瞳孔直徑5mm，對光反射遲鈍，左眼瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。視力檢查：右眼眼前數(shù)指（30-），左眼0.1；色覺檢查：右眼不能辨認(rèn)紅綠色，左眼紅綠色覺尚可。鼻腔檢查：雙側(cè)鼻腔黏膜充血，下鼻甲腫大，中鼻道可見少量黏膿性分泌物。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L；甲狀腺功能：游離T34.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離T415.6pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素0.35mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：眼眶CT平掃+增強(qiáng)：雙側(cè)眼眶內(nèi)直肌、外直肌、上直肌增粗，以右眼為著，右眼視神經(jīng)管狹窄，視神經(jīng)走行區(qū)可見軟組織密度影，眶尖部脂肪間隙模糊；鼻竇CT：雙側(cè)篩竇、上頜竇黏膜增厚，右側(cè)中鼻道可見息肉樣組織。頭顱MRI：未見顱內(nèi)占位性病變，視神經(jīng)信號未見明顯異常。3.眼科專科檢查：視野檢查：右眼視野缺損明顯，鼻側(cè)及下方視野缺失，左眼視野輕度縮?。灰曈X誘發(fā)電位（VEP）：右眼P100波潛伏期延長（125ms，正常參考值≤100ms），振幅降低（5μV，正常參考值≥8μV），左眼P100波潛伏期輕度延長（105ms），振幅正常（9μV）；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：右眼2300個(gè)/mm2，左眼2500個(gè)/mm2。（五）診斷與病情分析結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：1.甲狀腺相關(guān)性眼?。ɑ顒?dòng)期，右眼較左眼重）；2.視神經(jīng)壓迫綜合征（雙側(cè)，右眼重度）；3.雙眼繼發(fā)性青光眼；4.慢性鼻竇炎（雙側(cè)）。病情分析：患者甲狀腺相關(guān)性眼病處于活動(dòng)期，眼外肌增粗導(dǎo)致眶尖部壓力增高，壓迫視神經(jīng)及眼眶內(nèi)容物，引起視力下降、視野缺損、眼球突出及眼壓升高；同時(shí)合并慢性鼻竇炎，鼻腔黏膜炎癥可能加重眶周組織水腫，進(jìn)一步加重病情?；颊吣壳坝已垡暳σ呀抵裂矍皵?shù)指，視神經(jīng)壓迫時(shí)間越長，視力恢復(fù)可能性越小，需緊急行手術(shù)治療解除視神經(jīng)及眶內(nèi)壓迫。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知覺紊亂：視力下降與視神經(jīng)壓迫、眼壓升高有關(guān)；2.疼痛：頭痛、右眼脹痛與眶內(nèi)壓力增高、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔鼻竇炎癥、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；4.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、視力恢復(fù)情況及疾病預(yù)后有關(guān)；5.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及自我護(hù)理知識；6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)；7.潛在并發(fā)癥：眶內(nèi)出血、腦脊液鼻漏、感染擴(kuò)散、視力進(jìn)一步下降等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前目標(biāo)：（1）患者眼壓得到有效控制，頭痛、右眼脹痛癥狀緩解；（2）患者焦慮情緒減輕，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備；（3）患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)前注意事項(xiàng)；（4）無意外受傷事件發(fā)生。2.術(shù)后目標(biāo)：（1）患者視力逐漸恢復(fù)，右眼視力較術(shù)前改善，左眼視力穩(wěn)定；（2）術(shù)后疼痛評分≤3分（NRS評分法）；（3）手術(shù)切口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；（4）患者掌握術(shù)后自我護(hù)理知識，能正確進(jìn)行鼻腔沖洗及眼部護(hù)理；（5）患者情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)后康復(fù)治療。（三）護(hù)理計(jì)劃制定1.術(shù)前護(hù)理計(jì)劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測視力、眼壓、瞳孔變化及眼球運(yùn)動(dòng)情況，每2小時(shí)記錄1次；觀察頭痛、惡心癥狀變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（2）用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液脫水降眼壓，觀察用藥后尿量及有無電解質(zhì)紊亂；繼續(xù)服用甲巰咪唑片控制甲狀腺功能，定期復(fù)查甲狀腺功能。（3）心理護(hù)理：與患者及家屬充分溝通，講解疾病的病因、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，介紹成功案例，緩解患者焦慮情緒。（4）安全護(hù)理：將患者床旁物品擺放整齊，移除障礙物，呼叫器放在患者隨手可及處；協(xié)助患者日常生活活動(dòng)，避免單獨(dú)行動(dòng)，防止跌倒、碰撞等意外發(fā)生。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片等；術(shù)前1天剪鼻毛、清潔鼻腔，遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水滴眼；術(shù)前8小時(shí)禁食禁水，術(shù)晨給予術(shù)前用藥。2.術(shù)后護(hù)理計(jì)劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，尤其是血壓變化，防止血壓過高引起眶內(nèi)出血；每1小時(shí)觀察視力、瞳孔變化，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察1次；觀察鼻腔填塞物有無滲血、滲液，記錄滲血量及顏色；觀察有無頭痛、惡心、嘔吐加重，有無發(fā)熱、眶周腫脹加劇等感染跡象。（2）體位護(hù)理：術(shù)后取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），利于減輕眶周水腫及鼻腔滲血，促進(jìn)引流。（3）疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊；指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛。（4）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、軟食，避免辛辣刺激性食物，多飲水，保持大便通暢。（5）鼻腔護(hù)理：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔填塞物脫落引起出血；術(shù)后第2天開始遵醫(yī)囑進(jìn)行鼻腔沖洗，指導(dǎo)患者正確掌握沖洗方法及注意事項(xiàng)。（6）眼部護(hù)理：保持眼部清潔，遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水及糖皮質(zhì)激素眼藥水滴眼，防止感染及減輕眼部炎癥；避免長時(shí)間用眼，減少眼球活動(dòng)，防止眼部疲勞。（7）并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察有無眶內(nèi)出血（表現(xiàn)為視力突然下降、眶周劇烈腫脹、眼球突出加?。⒛X脊液鼻漏（表現(xiàn)為鼻腔流出清亮液體，低頭時(shí)增多）等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測與對癥處理：患者入院時(shí)右眼眼壓28mmHg，左眼25mmHg，遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注，滴注時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)。滴注后1小時(shí)復(fù)查眼壓：右眼24mmHg，左眼22mmHg，患者主訴頭痛、右眼脹痛癥狀略有緩解。之后每2小時(shí)監(jiān)測視力、眼壓及瞳孔變化，入院第2天晨復(fù)查眼壓：右眼22mmHg，左眼20mmHg；視力：右眼眼前數(shù)指（40-），左眼0.15，較入院時(shí)略有改善。期間患者出現(xiàn)惡心癥狀，遵醫(yī)囑給予維生素B6注射液100mgiv，癥狀緩解。2.心理護(hù)理實(shí)施：患者入院時(shí)情緒焦慮，反復(fù)詢問“手術(shù)能不能治好我的眼睛？”“術(shù)后視力會(huì)不會(huì)更差？”。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向患者詳細(xì)講解甲狀腺相關(guān)性眼病的發(fā)病機(jī)制、目前病情的嚴(yán)重性及手術(shù)的緊迫性，介紹鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)+眶減壓術(shù)的手術(shù)優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰）及我院開展此類手術(shù)的成功案例。同時(shí)與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，多陪伴、安慰患者。通過溝通交流，患者焦慮情緒逐漸減輕，入院第2天主動(dòng)向護(hù)士詢問術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，表示愿意積極配合治療。3.安全護(hù)理落實(shí)：患者視力下降明顯，為防止意外受傷，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境，將床欄拉起，床旁放置呼叫器、水杯等常用物品；告知患者避免自行下床活動(dòng)，如需下床必須有家屬或護(hù)士陪同；病房地面保持干燥，防止滑倒。入院期間患者未發(fā)生跌倒、碰撞等意外事件。4.術(shù)前準(zhǔn)備完善：術(shù)前1天為患者進(jìn)行鼻毛修剪，過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷鼻腔黏膜；指導(dǎo)患者用生理鹽水清潔鼻腔，每日2次。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，預(yù)防眼部感染。術(shù)前晚給予患者鎮(zhèn)靜藥物（地西泮片5mgpo），幫助患者睡眠。術(shù)前8小時(shí)禁食禁水，術(shù)晨測量生命體征正常，給予阿托品注射液0.5mgim、苯巴比妥鈉注射液0.1gim，做好術(shù)前核對，準(zhǔn)備好病歷、影像學(xué)資料等，送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后病情密切觀察：患者于2025年5月12日在全麻下行“鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)視神經(jīng)減壓術(shù)+右眼眶減壓術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房?；夭》亢罅⒓唇o予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征：體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg。取半坐臥位，床頭抬高40°。每30分鐘觀察視力、瞳孔變化：術(shù)后1小時(shí)右眼視力眼前數(shù)指（50-），左眼0.2，右眼瞳孔直徑4mm，對光反射較前靈敏，左眼瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏；術(shù)后2小時(shí)右眼視力0.05，左眼0.2，眼壓：右眼18mmHg，左眼16mmHg。術(shù)后6小時(shí)改為每1小時(shí)觀察1次，術(shù)后12小時(shí)右眼視力0.1，左眼0.25，患者主訴頭痛、右眼脹痛較術(shù)前明顯減輕，NRS疼痛評分2分。鼻腔填塞物無明顯滲血，眶周輕度腫脹，給予冰袋冷敷眶周，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，減輕腫脹。2.體位與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格要求患者取半坐臥位，告知患者避免低頭、彎腰、劇烈咳嗽及用力排便等增加顱內(nèi)壓及眶內(nèi)壓的動(dòng)作。術(shù)后第1天，患者主訴臥床時(shí)間較長，腰背酸痛，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者在床上進(jìn)行輕微的翻身活動(dòng)，按摩腰背肌肉，緩解不適。術(shù)后第2天，在護(hù)士協(xié)助下患者可在床上坐起，逐漸在床邊站立、行走，但避免長時(shí)間活動(dòng)。3.疼痛與飲食護(hù)理：術(shù)后患者疼痛評分2-3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，用藥后疼痛評分可降至1-2分。術(shù)后6小時(shí)給予患者溫開水少量飲用，無惡心、嘔吐后給予米湯、藕粉等流質(zhì)飲食；術(shù)后第1天給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術(shù)后第2天過渡至軟食，如雞蛋羹、魚肉泥等。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，多吃新鮮蔬菜水果，如香蕉、芹菜等，預(yù)防便秘。術(shù)后第3天患者排便通暢，無便秘發(fā)生。4.鼻腔與眼部護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察鼻腔填塞物情況，無明顯滲血。術(shù)后48小時(shí)遵醫(yī)囑取出鼻腔填塞物，取出后指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻腔沖洗：使用生理鹽水鼻腔沖洗液，患者取坐位，頭前傾，將沖洗頭輕輕插入一側(cè)鼻孔，擠壓沖洗瓶，使沖洗液從另一側(cè)鼻孔流出，沖洗過程中指導(dǎo)患者用嘴呼吸，避免吞咽。每日沖洗2次，沖洗后給予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，每次每側(cè)1噴，每日1次，減輕鼻腔黏膜炎癥。眼部護(hù)理：遵醫(yī)囑給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次；玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，兩種眼藥水間隔10分鐘。指導(dǎo)患者保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止眼部感染。術(shù)后第3天眶周腫脹明顯減輕，眼部充血消退。5.并發(fā)癥預(yù)防與處理：術(shù)后密切觀察有無眶內(nèi)出血、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)鼻腔少量滲血，為淡紅色，告知患者無需緊張，指導(dǎo)其避免用力擤鼻，保持鼻腔清潔，滲血逐漸減少。術(shù)后未出現(xiàn)眶內(nèi)出血、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，無感染跡象。6.康復(fù)指導(dǎo)與心理支持：術(shù)后第3天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部功能鍛煉，如緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)眼球（上下左右各方向），每次5-10分鐘，每日2次，促進(jìn)眼球運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)?；颊咝g(shù)后視力逐漸改善，情緒穩(wěn)定，對康復(fù)充滿信心，責(zé)任護(hù)士及時(shí)給予鼓勵(lì)，告知患者術(shù)后視力恢復(fù)需要一定時(shí)間，指導(dǎo)其堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查。（三）出院前護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第7天復(fù)查：視力：右眼0.3，左眼0.4；眼壓：右眼16mmHg，左眼15mmHg；眼球突出度：右眼17mm，左眼16mm；眼球運(yùn)動(dòng)：右眼上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)較前改善，無明顯受限；鼻腔黏膜水腫消退，中鼻道清潔，無分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查未見明顯異常，醫(yī)囑準(zhǔn)予出院。出院前責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)服用甲巰咪唑片10mgpoqd，定期復(fù)查甲狀腺功能；鼻腔繼續(xù)使用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，每日1次，持續(xù)1個(gè)月；眼部使用妥布霉素地塞米松滴眼液，逐漸減量（術(shù)后1-2周每日4次，3-4周每日3次，5-6周每日2次，7-8周每日1次后停藥），玻璃酸鈉滴眼液繼續(xù)使用1個(gè)月，每日4次。告知患者藥物的作用、用法用量及注意事項(xiàng)，不可自行停藥或增減劑量。2.生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及低頭彎腰動(dòng)作；注意眼部休息，避免長時(shí)間看手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品；保持鼻腔清潔，繼續(xù)進(jìn)行鼻腔沖洗1個(gè)月，每日1次。3.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期到眼科及耳鼻喉科復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、視野、視覺誘發(fā)電位、眼眶CT及鼻腔檢查等。如出現(xiàn)視力突然下降、眼部脹痛、鼻腔大量出血或流出清亮液體、發(fā)熱等異常情況，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：術(shù)前密切監(jiān)測視力、眼壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情x，為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供了有力依據(jù)；術(shù)后嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行病情觀察，尤其是視力、瞳孔及鼻腔滲血情況的觀察，確保了患者術(shù)后安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了鼻腔少量滲血等問題。2.心理護(hù)理個(gè)性化：針對患者術(shù)前焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過詳細(xì)講解疾病知識、手術(shù)優(yōu)勢及成功案例，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術(shù)配合度。3.并發(fā)癥預(yù)防措施有效：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行體位護(hù)理、飲食護(hù)理及鼻腔眼部護(hù)理措施，指導(dǎo)患者避免增加眶內(nèi)壓的動(dòng)作，有效預(yù)防了眶內(nèi)出血、感染、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)順利。4.康復(fù)指導(dǎo)全面具體：出院指導(dǎo)涵蓋用藥、生活、復(fù)查等各個(gè)方面，內(nèi)容詳細(xì)具體，便于患者及家屬掌握，為患者術(shù)后康復(fù)提供了良好的保障。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前眼部功能鍛煉指導(dǎo)不足：患者術(shù)前存在眼球運(yùn)動(dòng)受限，但術(shù)前未給予針對性的眼部功能鍛煉指導(dǎo)，可能影響術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)速度。2.術(shù)后疼痛評估與干預(yù)的及時(shí)性有待提高：術(shù)后雖然按照計(jì)劃進(jìn)行疼痛評估，但在患者疼