醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理，規(guī)范醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作流程，提高醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量，充分發(fā)揮醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息在醫(yī)保政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方面的重要作用，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際工作需要，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等單位（以下簡稱“相關(guān)單位”）的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理工作。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息應(yīng)如實(shí)反映醫(yī)保業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，確保數(shù)據(jù)來源可靠、數(shù)據(jù)處理準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)結(jié)果真實(shí)。2.準(zhǔn)確性原則：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的定義、計(jì)算方法和口徑應(yīng)明確統(tǒng)一，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)精確無誤，避免因數(shù)據(jù)誤差導(dǎo)致決策失誤。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)的各個(gè)方面，包括參保人員信息、基金收支情況、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等，確保統(tǒng)計(jì)信息的全面性。4.及時(shí)性原則：按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)收集、整理、報(bào)送和發(fā)布醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息，以便為醫(yī)保管理決策提供及時(shí)有效的支持。5.保密性原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)保密法律法規(guī)，對涉及參保人員個(gè)人隱私和醫(yī)?；鸢踩让舾行畔⑦M(jìn)行嚴(yán)格保密，防止信息泄露。二、組織管理（一）管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立健全醫(yī)保統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系和統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度。2.組織、指導(dǎo)和監(jiān)督相關(guān)單位開展醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作，定期對統(tǒng)計(jì)信息工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。3.收集、匯總、分析和存儲(chǔ)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息，為醫(yī)保政策制定、基金管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供數(shù)據(jù)支持。4.定期發(fā)布醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息，向社會(huì)公開醫(yī)保運(yùn)行情況，接受社會(huì)監(jiān)督。5.協(xié)調(diào)與其他部門之間的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息共享和交換工作，促進(jìn)信息資源的有效利用。（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.按照管理部門的要求，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息的收集、整理、審核和報(bào)送工作。2.建立健全本單位的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理臺(tái)賬，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可追溯性和準(zhǔn)確性。3.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店報(bào)送的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行審核和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。4.配合管理部門開展醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息分析和調(diào)研工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店職責(zé)1.設(shè)立專門的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理崗位，配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作。2.按照醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，準(zhǔn)確、及時(shí)地收集、整理和報(bào)送本單位的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息。3.建立健全本單位的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息的質(zhì)量控制和安全管理。4.配合醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息檢查和調(diào)研工作，如實(shí)提供相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。三、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與報(bào)表管理（一）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系1.管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保管理的需要，制定科學(xué)合理、全面系統(tǒng)的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)應(yīng)涵蓋參保人員基本信息、參保繳費(fèi)情況、就醫(yī)結(jié)算情況、基金收支情況、醫(yī)療服務(wù)利用情況等方面。2.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的定義、計(jì)算方法和口徑應(yīng)明確統(tǒng)一，并根據(jù)醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)發(fā)展的變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善。（二）統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度1.管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，明確統(tǒng)計(jì)報(bào)表的種類、格式、報(bào)送時(shí)間和報(bào)送方式。2.相關(guān)單位應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求，如實(shí)填報(bào)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并確保報(bào)表數(shù)據(jù)與原始記錄、統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬一致。3.統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)經(jīng)過單位負(fù)責(zé)人審核簽字并加蓋公章后報(bào)送，確保報(bào)表的真實(shí)性和合法性。（三）報(bào)表審核與評(píng)估1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店報(bào)送的統(tǒng)計(jì)報(bào)表的審核工作，審核內(nèi)容包括報(bào)表的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與報(bào)送單位溝通核實(shí)，要求其限期整改。3.管理部門應(yīng)定期對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送的統(tǒng)計(jì)報(bào)表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括報(bào)表質(zhì)量、報(bào)送及時(shí)性等，評(píng)估結(jié)果作為對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作考核的重要依據(jù)。四、數(shù)據(jù)收集與整理（一）數(shù)據(jù)收集方法1.相關(guān)單位應(yīng)建立健全醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息收集制度，明確數(shù)據(jù)收集的渠道、方式和頻率。2.數(shù)據(jù)收集渠道包括醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬等。3.數(shù)據(jù)收集方式可采用手工錄入、接口傳輸、數(shù)據(jù)導(dǎo)入等多種方式，確保數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）數(shù)據(jù)整理要求1.對收集到的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息應(yīng)進(jìn)行及時(shí)、有效的整理，包括數(shù)據(jù)清洗、分類、匯總等。2.數(shù)據(jù)整理應(yīng)遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的一致性和可比性。3.建立健全醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理臺(tái)賬，對整理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，便于數(shù)據(jù)的查詢和追溯。（三）數(shù)據(jù)質(zhì)量控制1.相關(guān)單位應(yīng)建立數(shù)據(jù)質(zhì)量控制機(jī)制，對數(shù)據(jù)收集、整理和報(bào)送過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。2.加強(qiáng)對數(shù)據(jù)的審核和校驗(yàn)，采用邏輯檢查、對比分析等方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)中的錯(cuò)誤和異常。3.定期對數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分析，查找數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的原因，采取針對性的措施進(jìn)行改進(jìn)。五、數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用（一）數(shù)據(jù)分析方法1.管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)用科學(xué)合理的數(shù)據(jù)分析方法，對醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行深入分析。數(shù)據(jù)分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)性分析、趨勢分析、預(yù)測分析等。2.結(jié)合醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)需求，選擇合適的分析方法和工具，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問題。（二）分析報(bào)告制度1.管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期撰寫醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息分析報(bào)告，分析報(bào)告應(yīng)包括醫(yī)保運(yùn)行情況、存在的問題和建議等內(nèi)容。2.分析報(bào)告應(yīng)及時(shí)報(bào)送相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門，為醫(yī)保政策制定、基金管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供決策依據(jù)。3.根據(jù)工作需要，可針對特定問題開展專題分析，形成專題分析報(bào)告。（三）數(shù)據(jù)應(yīng)用范圍1.醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息應(yīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)保政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方面。2.在醫(yī)保政策制定方面，通過對醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息的分析，了解醫(yī)保運(yùn)行狀況和參保人員需求，為政策調(diào)整和完善提供數(shù)據(jù)支持。3.在基金管理方面，利用醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息對基金收支情況進(jìn)行監(jiān)測和預(yù)警，確?；鸬陌踩€(wěn)定運(yùn)行。4.在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面，通過對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等統(tǒng)計(jì)信息的分析，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。六、信息安全與保密管理（一）信息安全管理1.相關(guān)單位應(yīng)建立健全醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息安全管理制度，加強(qiáng)對信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，確保醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息的安全可靠。2.采取必要的技術(shù)措施，如防火墻、入侵檢測、數(shù)據(jù)加密等，防止信息系統(tǒng)受到網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。3.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。（二）保密管理1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)保密法律法規(guī)，對涉及參保人員個(gè)人隱私和醫(yī)?；鸢踩让舾行畔⑦M(jìn)行嚴(yán)格保密。2.相關(guān)單位應(yīng)與涉及醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理的工作人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。3.對存儲(chǔ)和處理醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息的設(shè)備和介質(zhì)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格管理，防止信息泄露。4.在信息共享和交換過程中，應(yīng)采取必要的保密措施，確保信息的安全。（三）應(yīng)急處置1.相關(guān)單位應(yīng)制定醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。2.發(fā)生信息安全事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的應(yīng)急措施，防止事件擴(kuò)大和信息進(jìn)一步泄露。3.及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告信息安全事件的發(fā)生情況和處置結(jié)果，并配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.管理部門應(yīng)定期對相關(guān)單位的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況、信息安全情況等。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、專項(xiàng)檢查等多種方式，確保醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作的規(guī)范有序開展。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)單位限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對相關(guān)單位的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括數(shù)據(jù)質(zhì)量、報(bào)送及時(shí)性、分析應(yīng)用水平、信息安全管理等方面。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為對相關(guān)單位工作績