腎內(nèi)科腎臟透析護理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE透析前準(zhǔn)備規(guī)范透析中操作與監(jiān)護并發(fā)癥預(yù)防與處理透析設(shè)備維護與管理患者健康教育與支持質(zhì)量控制與應(yīng)急預(yù)案01透析前準(zhǔn)備規(guī)范PART患者評估與信息核對身份與治療信息核對采用雙重核對制度（如姓名、病歷號），確認(rèn)透析處方（透析模式、時長、抗凝劑劑量）與患者信息匹配，避免醫(yī)療差錯。03測量血壓、心率、體溫及體重，評估是否存在容量負(fù)荷過重或低血壓傾向，為調(diào)整超濾量和透析參數(shù)提供依據(jù)。02生命體征監(jiān)測全面病史采集詳細(xì)記錄患者既往病史、過敏史、用藥史及近期實驗室檢查結(jié)果，重點關(guān)注心血管功能、電解質(zhì)平衡及凝血狀態(tài)，確保透析方案個體化。01血管通路評估與準(zhǔn)備動靜脈內(nèi)瘺檢查觸診震顫強度、聽診雜音清晰度，觀察有無紅腫、滲血或感染跡象，使用超聲評估血流速及狹窄情況，確保通路功能良好。臨時通路應(yīng)急方案針對內(nèi)瘺失功或?qū)Ч芄δ苷系K，備妥超聲引導(dǎo)穿刺設(shè)備或備用導(dǎo)管置入器械，確保緊急情況下可快速建立替代通路。中心靜脈導(dǎo)管維護檢查導(dǎo)管固定是否牢固、敷料是否干燥，消毒導(dǎo)管出口及周圍皮膚，抽吸導(dǎo)管確認(rèn)無血栓后，用生理鹽水沖洗管腔。03透析設(shè)備及耗材檢查02耗材無菌性與兼容性驗證核對透析器型號、膜材料及有效期限，檢查管路有無破損或氣泡，確認(rèn)透析液成分（如碳酸氫鹽濃度）與患者耐受性匹配。應(yīng)急預(yù)案物資準(zhǔn)備備齊急救藥品（如腎上腺素、葡萄糖酸鈣）、體外循環(huán)凝血處理工具（如生理鹽水注射器）及備用電源，以應(yīng)對突發(fā)狀況。01透析機自檢與參數(shù)設(shè)置完成機器電導(dǎo)度、溫度、壓力校準(zhǔn)測試，預(yù)設(shè)超濾目標(biāo)、鈉濃度及透析液流量，確保報警系統(tǒng)靈敏且參數(shù)符合患者需求。02透析中操作與監(jiān)護PART體外循環(huán)管路建立與監(jiān)測管路預(yù)沖與排氣操作嚴(yán)格按照無菌技術(shù)規(guī)范進(jìn)行管路預(yù)沖，確保管路內(nèi)無氣泡殘留，避免氣體栓塞風(fēng)險，同時檢查管路連接處是否緊密，防止漏血或脫落。030201血流速與壓力監(jiān)測根據(jù)患者血管條件及透析處方設(shè)定初始血流速，動態(tài)監(jiān)測動脈壓、靜脈壓及跨膜壓，及時調(diào)整參數(shù)以維持循環(huán)穩(wěn)定性，避免過高壓力導(dǎo)致溶血或管路破裂。凝血風(fēng)險評估與干預(yù)觀察管路及濾器顏色變化，定期檢查凝血指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)纖維蛋白沉積或壓力異常升高，需立即調(diào)整抗凝劑量或更換管路。生命體征動態(tài)觀察血壓與心率監(jiān)測每30分鐘記錄一次血壓、心率及血氧飽和度，重點關(guān)注透析中低血壓或高血壓危象，及時采取補液、調(diào)整超濾率或藥物干預(yù)等措施。體溫與神志評估持續(xù)監(jiān)測患者體溫變化，警惕透析相關(guān)發(fā)熱反應(yīng)；觀察患者意識狀態(tài)，早期識別失衡綜合征或腦水腫癥狀。容量負(fù)荷管理通過體重變化、中心靜脈壓及肺部聽診綜合評估干體重達(dá)標(biāo)情況，避免過量超濾導(dǎo)致低血容量或容量負(fù)荷過重引發(fā)心衰。根據(jù)患者出血風(fēng)險、凝血功能及透析器類型選擇肝素、低分子肝素或無肝素抗凝方案，初始劑量需結(jié)合體重及既往抗凝效果調(diào)整。個體化抗凝策略制定定期檢測活化凝血時間（ACT）或活化部分凝血活酶時間（APTT），動態(tài)調(diào)整抗凝劑輸注速率，確保濾器及管路通暢性?？鼓Ч麑崟r評估若出現(xiàn)穿刺點滲血、牙齦出血或黑便等出血傾向，立即減少抗凝劑量并局部壓迫止血，必要時采用魚精蛋白中和肝素效應(yīng)。出血并發(fā)癥處理抗凝方案執(zhí)行與調(diào)整03并發(fā)癥預(yù)防與處理PART低血壓識別與緊急處理癥狀監(jiān)測與評估密切觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白、冷汗等低血壓典型癥狀，結(jié)合血壓動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)（如收縮壓下降超過20mmHg）進(jìn)行綜合判斷。病因分析與預(yù)防排查干體重設(shè)定是否合理、超濾率是否過高、患者是否合并自主神經(jīng)功能障礙等因素，調(diào)整透析方案并加強健康教育。緊急干預(yù)措施立即降低超濾速率或暫停超濾，協(xié)助患者采取頭低足高位，快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液以擴充血容量，必要時遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。透析器凝血預(yù)防措施抗凝方案個體化根據(jù)患者凝血功能、出血風(fēng)險及透析器類型選擇合適抗凝劑（如普通肝素、低分子肝素或無肝素透析），定期監(jiān)測APTT或ACT指標(biāo)調(diào)整劑量。血流動力學(xué)優(yōu)化確保血管通路血流量充足（通常＞300ml/min），避免透析中血壓過低導(dǎo)致血流緩慢，定期沖洗透析管路觀察有無纖維蛋白沉積。機械性預(yù)防操作規(guī)范預(yù)沖流程排除氣泡，避免透析中輸血或脂肪乳劑，對于高?；颊呖稍黾由睇}水間歇性沖洗頻率。失衡綜合征觀察要點神經(jīng)系統(tǒng)癥狀篩查重點監(jiān)測頭痛、煩躁、視物模糊、肌肉痙攣甚至意識障礙等表現(xiàn)，尤其關(guān)注首次透析或高效透析患者。滲透壓梯度管理對尿毒癥癥狀嚴(yán)重或血尿素氮顯著升高者，優(yōu)先選擇短時低頻透析方案，并聯(lián)合營養(yǎng)支持改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。采用遞增鈉濃度透析液或降低血流速度等方式減緩血漿滲透壓下降速率，必要時靜脈輸注甘露醇緩解腦水腫。高危人群防護04透析設(shè)備維護與管理PART透析機參數(shù)設(shè)置與校準(zhǔn)透析液中的鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)濃度需根據(jù)患者血生化指標(biāo)動態(tài)調(diào)整，避免失衡引發(fā)心律失?；蚣∪獐d攣。電解質(zhì)濃度精確調(diào)控需實時校準(zhǔn)超濾率參數(shù)，確保脫水精度誤差小于5%，同時監(jiān)測跨膜壓防止破膜或凝血事件發(fā)生。超濾率與跨膜壓監(jiān)測每日開機前需進(jìn)行溫度（36.5-37.5℃）和電導(dǎo)度（13.5-15.5mS/cm）雙項校準(zhǔn)，偏差超過2%需立即停機檢修。溫度與電導(dǎo)度校驗010203每月測試活性炭對氯胺吸附率（＞90%）及軟化樹脂硬度交換容量（＜17.1mg/L），失效時需啟動再生程序?；钚蕴颗c軟化樹脂效能評估持續(xù)記錄進(jìn)水壓力（2-4bar）、產(chǎn)水流量（≥800mL/min）及廢水比（1:1.5），異常波動需排查管道堵塞或泵體故障。水流量與壓力日志每周采樣檢測細(xì)菌菌落數(shù)（＜100CFU/mL）和內(nèi)毒素水平（＜0.25EU/mL），并記錄反滲膜沖洗頻次及更換周期。反滲水細(xì)菌內(nèi)毒素檢測水處理系統(tǒng)監(jiān)測記錄透析器復(fù)用預(yù)處理高溫蒸汽滅菌（121℃×15min）后需進(jìn)行生物監(jiān)測（嗜熱脂肪芽孢桿菌陰性），并標(biāo)注復(fù)用次數(shù)上限（≤12次）。血液管路滅菌驗證穿刺針頭處理標(biāo)準(zhǔn)使用后立即置入防刺傷容器，毀形前需用1:50含氯消毒液浸泡30分鐘，銳器盒裝載量達(dá)3/4時密封焚燒處理。完成4次反向超濾沖洗后，使用3%過氧乙酸浸泡消毒12小時，殘留濃度檢測需＜1ppm方可裝機。復(fù)用器械規(guī)范操作流程05患者健康教育與支持PART透析間期體重管理教導(dǎo)嚴(yán)格控制液體攝入量指導(dǎo)患者每日監(jiān)測體重增長，確保兩次透析間期體重增幅不超過干體重的3%-5%，避免因液體超負(fù)荷引發(fā)心力衰竭或高血壓危象。01識別隱性液體來源教育患者注意食物中的隱性水分（如湯類、水果、冰淇淋等），并提供低水分替代食品清單，幫助患者科學(xué)規(guī)劃飲食。02癥狀監(jiān)測與記錄培訓(xùn)患者識別水腫、呼吸困難等液體超負(fù)荷早期癥狀，并建立每日體重及癥狀記錄表，為醫(yī)護團隊調(diào)整透析方案提供依據(jù)。03飲食營養(yǎng)方案個性化指導(dǎo)限磷限鉀飲食策略針對高磷血癥風(fēng)險，指導(dǎo)患者避免加工食品、堅果等高磷食物，并教授食物浸泡去鉀技巧（如蔬菜切塊浸泡后烹飪）。03維生素與微量元素補充依據(jù)實驗室結(jié)果，個性化補充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，糾正透析導(dǎo)致的營養(yǎng)流失。0201優(yōu)質(zhì)蛋白與熱量平衡根據(jù)患者殘余腎功能及透析頻率，制定高生物價蛋白（如雞蛋、瘦肉）攝入計劃，同時搭配適量碳水化合物防止蛋白質(zhì)分解供能。日常清潔與感染預(yù)防教會患者通過觸診震顫、聽診雜音判斷通路通暢性，避免壓迫、提重物等可能導(dǎo)致血栓形成的危險行為。血流監(jiān)測與保護技巧應(yīng)急處理能力培養(yǎng)模擬通路出血場景，訓(xùn)練患者正確使用無菌紗布加壓止血，并建立緊急聯(lián)絡(luò)機制確保24小時醫(yī)療支持。演示動靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч懿课坏拿咳障玖鞒?，強調(diào)手衛(wèi)生重要性，指導(dǎo)患者識別紅腫、滲液等感染征象并及時報告。血管通路自我維護培訓(xùn)06質(zhì)量控制與應(yīng)急預(yù)案PART院感防控措施執(zhí)行透析治療區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)需物理隔離，避免交叉感染。治療區(qū)每日紫外線消毒，地面及設(shè)備表面采用含氯消毒劑擦拭，確保環(huán)境微生物指標(biāo)達(dá)標(biāo)。嚴(yán)格分區(qū)管理醫(yī)護人員操作時必須穿戴一次性口罩、手套、隔離衣及護目鏡，每位患者更換一套防護用具，廢棄物品按醫(yī)療垃圾處理流程執(zhí)行。個人防護裝備規(guī)范透析前必查乙肝、丙肝、梅毒及HIV血清學(xué)指標(biāo)，陽性患者專區(qū)專機透析，器械嚴(yán)格復(fù)用處理流程，防止血源性病原體傳播?；颊吒腥竞Y查透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn)通過尿素清除指數(shù)評估透析效率，成人維持性血液透析患者單次Kt/V應(yīng)≥1.2，腹膜透析每周總Kt/V≥1.7，定期采用在線清除率監(jiān)測技術(shù)（OCM）校正數(shù)據(jù)。Kt/V值監(jiān)測對于殘腎eGFR＞2mL/min/1.73m2的患者，采用低通量透析器減少超濾率，避免加速腎功能喪失，并定期監(jiān)測24小時尿量變化。殘余腎功能保護結(jié)合患者干體重達(dá)標(biāo)率、血壓控制、貧血糾正及骨代謝指標(biāo)（如血磷、iPTH），每月召開多學(xué)科團隊會議調(diào)整透析方案。臨床綜合評估透析中低血壓處理立即停止超濾，頭低位吸氧，快速輸注生理鹽水100-200mL，必要時使用血管活性藥物，