2025年婦產(chǎn)科護(hù)理分層培訓(xùn)考試(護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于婦產(chǎn)科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名C.護(hù)理文書(shū)一律使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用外文縮寫(xiě)D.護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆答案：C。解析：護(hù)理文書(shū)可以使用通用的外文縮寫(xiě)，并非不得使用，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤。2.產(chǎn)婦入院記錄中，既往史不包括（）A.既往健康狀況B.傳染病史C.藥物過(guò)敏史D.本次妊娠經(jīng)過(guò)答案：D。解析：本次妊娠經(jīng)過(guò)屬于現(xiàn)病史內(nèi)容，不屬于既往史，所以選D。3.護(hù)理記錄單中，PIO格式的“P”代表（）A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)價(jià)答案：A。解析：PIO格式中，P代表問(wèn)題（Problem），I代表措施（Intervention），O代表結(jié)果（Outcome），所以選A。4.新生兒護(hù)理記錄單應(yīng)在新生兒出生后（）內(nèi)完成首次記錄。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)答案：A。解析：新生兒護(hù)理記錄單應(yīng)在新生兒出生后1小時(shí)內(nèi)完成首次記錄，故答案為A。5.下列關(guān)于分娩記錄的描述，正確的是（）A.分娩記錄應(yīng)在分娩結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成B.記錄內(nèi)容不包括分娩方式C.應(yīng)詳細(xì)記錄胎兒娩出時(shí)間、性別、體重等信息D.不需要記錄會(huì)陰裂傷及縫合情況答案：C。解析：分娩記錄應(yīng)在分娩結(jié)束后即時(shí)完成，A錯(cuò)誤；要記錄分娩方式、會(huì)陰裂傷及縫合情況等，B、D錯(cuò)誤；應(yīng)詳細(xì)記錄胎兒娩出時(shí)間、性別、體重等信息，C正確。6.護(hù)理文書(shū)中，體溫單的繪制要求，錯(cuò)誤的是（）A.口溫用藍(lán)“●”表示B.腋溫用藍(lán)“×”表示C.肛溫用藍(lán)“○”表示D.物理降溫半小時(shí)后所測(cè)體溫用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連答案：A。解析：口溫用藍(lán)“●”表示錯(cuò)誤，口溫應(yīng)用藍(lán)“●”表示，腋溫用藍(lán)“×”表示，肛溫用藍(lán)“○”表示，物理降溫半小時(shí)后所測(cè)體溫用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連，所以A選項(xiàng)符合題意。7.產(chǎn)婦出院記錄中，出院指導(dǎo)不包括（）A.飲食指導(dǎo)B.休息指導(dǎo)C.復(fù)診時(shí)間D.下次妊娠計(jì)劃答案：D。解析：產(chǎn)婦出院記錄中的出院指導(dǎo)包括飲食、休息、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容，下次妊娠計(jì)劃不屬于常規(guī)出院指導(dǎo)內(nèi)容，所以選D。8.護(hù)理文書(shū)中，手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在（）完成。A.手術(shù)開(kāi)始前B.手術(shù)進(jìn)行中C.手術(shù)結(jié)束后D.術(shù)后24小時(shí)答案：C。解析：手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后完成，故答案是C。9.下列關(guān)于產(chǎn)程觀(guān)察記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)每1-2小時(shí)記錄一次宮縮情況B.每2-4小時(shí)記錄一次胎心情況C.宮口擴(kuò)張情況應(yīng)隨時(shí)記錄D.破膜時(shí)間不需要記錄答案：D。解析：產(chǎn)程觀(guān)察記錄中，破膜時(shí)間是需要詳細(xì)記錄的重要內(nèi)容，所以D選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。10.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，“日間用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆”是指（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.以上都是答案：D。解析：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，都遵循日間用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆的原則，所以選D。11.新生兒Apgar評(píng)分應(yīng)在出生后（）進(jìn)行。A.1分鐘、5分鐘B.2分鐘、6分鐘C.3分鐘、7分鐘D.4分鐘、8分鐘答案：A。解析：新生兒Apgar評(píng)分應(yīng)在出生后1分鐘、5分鐘進(jìn)行，必要時(shí)可在10分鐘等繼續(xù)評(píng)分，所以選A。12.護(hù)理文書(shū)中，長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）A.24小時(shí)以上B.12小時(shí)以上C.48小時(shí)以上D.72小時(shí)以上答案：A。解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間是24小時(shí)以上，故答案為A。13.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)保管的描述，正確的是（）A.門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.電子護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行備份D.以上都是答案：D。解析：門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，電子護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行備份，所以D選項(xiàng)正確。14.產(chǎn)婦護(hù)理記錄中，對(duì)于陰道流血情況的記錄，不包括（）A.流血量B.流血顏色C.有無(wú)血塊D.流血的誘因答案：D。解析：產(chǎn)婦護(hù)理記錄中，陰道流血情況記錄包括流血量、顏色、有無(wú)血塊等，流血的誘因不屬于直接記錄的陰道流血情況內(nèi)容，所以選D。15.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于護(hù)理措施的記錄，應(yīng)（）A.簡(jiǎn)單籠統(tǒng)B.具體、準(zhǔn)確、具有可操作性C.只記錄重要的措施D.可以不記錄實(shí)施時(shí)間答案：B。解析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，護(hù)理措施的記錄應(yīng)具體、準(zhǔn)確、具有可操作性，不能簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，要記錄所有實(shí)施的措施及實(shí)施時(shí)間，所以選B。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.婦產(chǎn)科護(hù)理文書(shū)包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單E.新生兒護(hù)理記錄單答案：ABCDE。解析：婦產(chǎn)科護(hù)理文書(shū)涵蓋體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、新生兒護(hù)理記錄單等，所以全選。2.產(chǎn)婦入院記錄應(yīng)包括（）A.一般項(xiàng)目B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史答案：ABCDE。解析：產(chǎn)婦入院記錄應(yīng)包含一般項(xiàng)目、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等內(nèi)容，所以全選。3.護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求包括（）A.及時(shí)B.準(zhǔn)確C.客觀(guān)D.完整E.清晰答案：ABCDE。解析：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀(guān)、完整、清晰，所以全選。4.分娩記錄的內(nèi)容包括（）A.分娩時(shí)間B.分娩方式C.胎兒情況D.會(huì)陰裂傷及縫合情況E.產(chǎn)后宮縮及陰道流血情況答案：ABCDE。解析：分娩記錄內(nèi)容包括分娩時(shí)間、方式、胎兒情況、會(huì)陰裂傷及縫合情況、產(chǎn)后宮縮及陰道流血情況等，所以全選。5.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.出入量答案：ABCDE。解析：體溫單繪制內(nèi)容有體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，所以全選。6.新生兒護(hù)理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）A.出生情況B.喂養(yǎng)情況C.生命體征D.大小便情況E.預(yù)防接種情況答案：ABCDE。解析：新生兒護(hù)理記錄單要記錄出生情況、喂養(yǎng)、生命體征、大小便、預(yù)防接種等情況，所以全選。7.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于醫(yī)囑的處理，正確的是（）A.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確處理B.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上C.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)D.停止醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間E.醫(yī)囑處理后應(yīng)簽名答案：ABCDE。解析：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士要及時(shí)準(zhǔn)確處理，長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑在24小時(shí)以?xún)?nèi)，停止醫(yī)囑要注明停止日期和時(shí)間，醫(yī)囑處理后要簽名，所以全選。8.產(chǎn)程觀(guān)察記錄的內(nèi)容包括（）A.宮縮情況B.胎心情況C.宮口擴(kuò)張情況D.胎先露下降情況E.破膜情況答案：ABCDE。解析：產(chǎn)程觀(guān)察記錄內(nèi)容有宮縮、胎心、宮口擴(kuò)張、胎先露下降、破膜情況等，所以全選。9.產(chǎn)婦出院記錄應(yīng)包括（）A.入院情況B.診療經(jīng)過(guò)C.出院情況D.出院診斷E.出院指導(dǎo)答案：ABCDE。解析：產(chǎn)婦出院記錄包括入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院指導(dǎo)等內(nèi)容，所以全選。10.護(hù)理文書(shū)保管的要求有（）A.妥善保管B.防止丟失C.嚴(yán)格保密D.定期整理E.按照規(guī)定的期限保存答案：ABCDE。解析：護(hù)理文書(shū)保管要妥善保管、防止丟失、嚴(yán)格保密、定期整理并按規(guī)定期限保存，所以全選。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書(shū)可以隨意涂改。（）答案：錯(cuò)誤。解析：護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不可以隨意涂改。2.產(chǎn)婦入院記錄中，現(xiàn)病史只需要記錄本次妊娠的異常情況。（）答案：錯(cuò)誤。解析：產(chǎn)婦入院記錄的現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄本次妊娠從受孕開(kāi)始至入院時(shí)的全過(guò)程，包括正常及異常情況。3.護(hù)理記錄單中，不需要記錄患者的心理狀態(tài)。（）答案：錯(cuò)誤。解析：護(hù)理記錄單應(yīng)全面記錄患者的身心狀態(tài)，包括心理狀態(tài)，以便為患者提供更全面的護(hù)理。4.分娩記錄應(yīng)在分娩結(jié)束后立即完成。（）答案：正確。解析：分娩記錄需要及時(shí)、準(zhǔn)確反映分娩情況，應(yīng)在分娩結(jié)束后立即完成。5.體溫單上，物理降溫后所測(cè)體溫與降溫前體溫用藍(lán)虛線(xiàn)相連。（）答案：錯(cuò)誤。解析：物理降溫半小時(shí)后所測(cè)體溫用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連。6.新生兒護(hù)理記錄單只需要記錄出生后的情況，不需要記錄母親孕期情況。（）答案：錯(cuò)誤。解析：新生兒護(hù)理記錄單有時(shí)需要參考母親孕期情況，如母親孕期有無(wú)疾病等，對(duì)評(píng)估新生兒健康狀況有幫助。7.長(zhǎng)期醫(yī)囑可以一直有效，不需要停止。（）答案：錯(cuò)誤。解析：當(dāng)患者病情變化或達(dá)到治療目的等情況時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑需要停止，并非一直有效。8.產(chǎn)程觀(guān)察中，只要胎心正常，就不需要頻繁記錄宮縮情況。（）答案：錯(cuò)誤。解析：產(chǎn)程觀(guān)察中，宮縮情況和胎心情況都需要密切觀(guān)察并準(zhǔn)確記錄，不能因?yàn)樘バ恼＞秃鲆晫m縮記錄。9.產(chǎn)婦出院記錄中的出院指導(dǎo)可以簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，不需要具體。（）答案：錯(cuò)誤。解析：產(chǎn)婦出院記錄中的出院指導(dǎo)應(yīng)具體、詳細(xì)，包括飲食、休息、復(fù)診等各方面具體內(nèi)容，以利于產(chǎn)婦康復(fù)。10.護(hù)理文書(shū)可以隨意借閱。（）答案：錯(cuò)誤。解析：護(hù)理文書(shū)需要嚴(yán)格保密，借閱需按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行，不可以隨意借閱。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述婦產(chǎn)科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性。答：婦產(chǎn)科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)具有多方面的重要性。首先，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。護(hù)理文書(shū)詳細(xì)記錄了患者從入院到出院整個(gè)過(guò)程中的護(hù)理評(píng)估、措施、效果等信息，反映了護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)，是護(hù)理工作的真實(shí)體現(xiàn)。通過(guò)護(hù)理文書(shū)，能夠清晰了解護(hù)理工作的軌跡和質(zhì)量，為護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。其次，護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療診斷和治療的重要參考。婦產(chǎn)科患者病情復(fù)雜多變，護(hù)理文書(shū)中記錄的患者生命體征、癥狀變化、用藥反應(yīng)等信息，對(duì)醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情、制定治療方案具有重要的參考價(jià)值。例如，分娩過(guò)程中的護(hù)理記錄可以幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦和胎兒的異常情況，采取相應(yīng)的治療措施。再者，護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)。在醫(yī)療活動(dòng)中，可能會(huì)出現(xiàn)各種糾紛和爭(zhēng)議。護(hù)理文書(shū)作為客觀(guān)記錄的醫(yī)療文件，具有法律效力，能夠?yàn)獒t(yī)療糾紛的處理提供有力的證據(jù)。準(zhǔn)確、完整的護(hù)理文書(shū)可以證明護(hù)理人員的護(hù)理行為是否符合規(guī)范，是否盡到了應(yīng)有的責(zé)任。另外，護(hù)理文書(shū)是教學(xué)和科研的重要資料。對(duì)于護(hù)理教學(xué)而言，護(hù)理文書(shū)可以作為案例，幫助學(xué)生了解實(shí)際臨床工作中的護(hù)理過(guò)程和問(wèn)題處理方法。在科研方面，大量的護(hù)理文書(shū)數(shù)據(jù)可以為護(hù)理科研提供素材，有助于探索護(hù)理工作的規(guī)律和改進(jìn)護(hù)理方法。最后，護(hù)理文書(shū)有助于促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的溝通與協(xié)作。護(hù)理人員和醫(yī)生通過(guò)護(hù)理文書(shū)能夠及時(shí)了解彼此的工作情況和患者的病情變化，從而更好地協(xié)調(diào)工作，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.闡述產(chǎn)程觀(guān)察記錄的主要內(nèi)容及意義。答：產(chǎn)程觀(guān)察記錄的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）宮縮情況：記錄宮縮的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和強(qiáng)度。一般每1-2小時(shí)記錄一次，在宮縮頻繁或進(jìn)入活躍期后，應(yīng)增加記錄次數(shù)。準(zhǔn)確記錄宮縮情況可以了解子宮收縮的規(guī)律和強(qiáng)度，判斷產(chǎn)程進(jìn)展是否正常。例如，宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱都可能影響產(chǎn)程的順利進(jìn)行。（2）胎心情況：每2-4小時(shí)記錄一次胎心，在宮縮頻繁或異常時(shí)應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。記錄內(nèi)容包括胎心率、胎心節(jié)律等。胎心情況是反映胎兒在宮內(nèi)安危的重要指標(biāo)，通過(guò)觀(guān)察胎心變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等異常情況，以便采取相應(yīng)的措施，保障胎兒的安全。（3）宮口擴(kuò)張情況：隨時(shí)記錄宮口擴(kuò)張的程度。宮口擴(kuò)張是產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志，準(zhǔn)確記錄宮口擴(kuò)張情況可以判斷產(chǎn)程所處的階段，預(yù)測(cè)分娩時(shí)間。如果宮口擴(kuò)張緩慢或停滯，可能提示存在產(chǎn)程異常，需要進(jìn)一步評(píng)估和處理。（4）胎先露下降情況：記錄胎先露的下降程度，通常用坐骨棘平面為標(biāo)志。胎先露下降情況與宮口擴(kuò)張密切相關(guān)，共同反映產(chǎn)程進(jìn)展。胎先露下降異常可能與胎位異常、頭盆不稱(chēng)等因素有關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處