2025年病歷管理制度培訓(xùn)考核試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共40分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》，門(mén)（急）診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C2.住院病歷中“首次病程記錄”必須在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.2B.4C.6D.8答案：D3.下列關(guān)于電子病歷系統(tǒng)“三級(jí)審核”機(jī)制的描述，錯(cuò)誤的是（）A.經(jīng)治醫(yī)師一級(jí)審核B.上級(jí)醫(yī)師二級(jí)審核C.質(zhì)控科三級(jí)抽查D.信息科負(fù)責(zé)內(nèi)容修改答案：D4.病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)筆誤時(shí)，正確的處理方式是（）A.用修正液覆蓋B.雙線(xiàn)劃去原記錄并簽名C.直接涂黑D.撕頁(yè)重寫(xiě)答案：B5.對(duì)封存病歷資料進(jìn)行啟封時(shí)，必須到場(chǎng)的人員不包括（）A.患者或其代理人B.醫(yī)務(wù)科代表C.保險(xiǎn)公司理賠員D.法律顧問(wèn)答案：C6.依據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》，病歷中屬于敏感個(gè)人信息的是（）A.姓名B.現(xiàn)住址C.傳染病史D.醫(yī)?？ㄌ?hào)答案：C7.住院病歷首頁(yè)中“出院診斷”填寫(xiě)順序應(yīng)遵循（）A.時(shí)間順序B.治療費(fèi)用高低C.疾病嚴(yán)重程度D.對(duì)本次住院危害程度答案：D8.下列哪項(xiàng)不屬于運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)質(zhì)控系統(tǒng)的預(yù)警內(nèi)容（）A.用藥劑量超說(shuō)明書(shū)B(niǎo).檢驗(yàn)危急值未處理C.手術(shù)安全核查表未簽字D.患者欠費(fèi)答案：D9.病歷中“搶救記錄”未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。A.2B.6C.12D.24答案：B10.對(duì)封存病歷復(fù)印件進(jìn)行騎縫章加蓋時(shí)，章印應(yīng)覆蓋（）A.每頁(yè)左上角B.每頁(yè)右下角C.每頁(yè)右側(cè)邊緣D.每頁(yè)左側(cè)邊緣答案：C11.電子病歷系統(tǒng)采用“時(shí)間戳”技術(shù)的主要目的是（）A.美觀B.防篡改C.節(jié)省存儲(chǔ)D.便于檢索答案：B12.下列關(guān)于“日間手術(shù)病歷”的描述，正確的是（）A.無(wú)需書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄B.可省略出院小結(jié)C.仍需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論D.無(wú)需術(shù)前小結(jié)答案：C13.病歷中“主訴”應(yīng)重點(diǎn)突出（）A.既往史B.癥狀+持續(xù)時(shí)間C.家族史D.婚育史答案：B14.對(duì)死亡病歷進(jìn)行討論時(shí)，死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.3天C.7天D.14天答案：C15.下列哪項(xiàng)不是病案首頁(yè)中“手術(shù)切口類(lèi)別”代碼（）A.Ⅰ類(lèi)B.Ⅱ類(lèi)C.Ⅲ類(lèi)D.Ⅳ類(lèi)答案：D16.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，阿拉伯?dāng)?shù)字與漢字混用的正確示例是（）A.2天來(lái)B.兩天來(lái)C.二天來(lái)D.2天來(lái)答案：B17.對(duì)輸血病歷，下列哪項(xiàng)記錄必須雙人簽字（）A.輸血同意書(shū)B(niǎo).輸血前評(píng)估C.輸血后評(píng)價(jià)D.輸血過(guò)程觀察答案：D18.病歷中“既往史”不包括（）A.既往手術(shù)史B.過(guò)敏史C.遺傳病史D.個(gè)人史答案：D19.對(duì)封存病歷資料，醫(yī)院保管期限不少于（）A.10年B.15年C.30年D.永久答案：C20.電子病歷系統(tǒng)“單點(diǎn)登錄”主要解決（）A.數(shù)據(jù)冗余B.密碼遺忘C.權(quán)限泄露D.接口延遲答案：B21.病歷中“術(shù)前小結(jié)”最核心的內(nèi)容是（）A.術(shù)前診斷與手術(shù)指征B.手術(shù)費(fèi)用預(yù)算C.術(shù)后康復(fù)計(jì)劃D.手術(shù)器械清單答案：A22.對(duì)住院超過(guò)30天的患者，必須書(shū)寫(xiě)的記錄是（）A.階段小結(jié)B.轉(zhuǎn)科記錄C.交接班記錄D.疑難病例討論答案：A23.病歷中“出院記錄”完成時(shí)限為患者出院后（）小時(shí)內(nèi)。A.8B.12C.24D.48答案：C24.下列哪項(xiàng)屬于“運(yùn)行病歷”范疇（）A.病案室已歸檔病歷B.患者仍在院病歷C.門(mén)診病歷D.體檢報(bào)告答案：B25.對(duì)電子病歷進(jìn)行“痕跡保留”時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)記錄（）A.修改內(nèi)容B.修改人C.修改時(shí)間D.以上全部答案：D26.病歷中“三級(jí)醫(yī)師查房”記錄頻次要求，一級(jí)醫(yī)師至少（）A.每日一次B.每周一次C.每月一次D.隨機(jī)答案：A27.下列哪項(xiàng)不是病案首頁(yè)必填項(xiàng)目（）A.新生兒出生體重B.主要診斷C.住院總費(fèi)用D.患者婚姻狀況答案：D28.對(duì)“日間化療”病歷，下列說(shuō)法正確的是（）A.無(wú)需書(shū)寫(xiě)化療同意書(shū)B(niǎo).可省略化療方案C.仍需記錄化療不良反應(yīng)D.無(wú)需出院小結(jié)答案：C29.病歷中“會(huì)診記錄”完成時(shí)限為接到會(huì)診申請(qǐng)后（）小時(shí)內(nèi)。A.2B.6C.12D.24答案：D30.對(duì)“臨床路徑”變異病歷，必須書(shū)寫(xiě)的記錄是（）A.變異分析B.階段小結(jié)C.轉(zhuǎn)科記錄D.交接班記錄答案：A31.病歷中“知情同意”最核心的法律意義是（）A.醫(yī)院免責(zé)B.患者授權(quán)C.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)D.科研使用答案：B32.對(duì)“封存病歷”進(jìn)行復(fù)印時(shí)，必須使用的紙張規(guī)格為（）A.A4B.B5C.16KD.無(wú)要求答案：A33.電子病歷系統(tǒng)“角色權(quán)限”分配原則為（）A.最大化B.最小夠用C.平均分配D.領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)先答案：B34.病歷中“術(shù)后首次病程記錄”完成時(shí)限為術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)。A.即刻B.2C.6D.8答案：B35.對(duì)“多學(xué)科診療（MDT）”病歷，必須體現(xiàn)（）A.治療方案共識(shí)B.費(fèi)用分擔(dān)C.科研分組D.藥品比例答案：A36.病歷中“出院醫(yī)囑”不包括（）A.用藥指導(dǎo)B.復(fù)診時(shí)間C.飲食建議D.住院費(fèi)用清單答案：D37.對(duì)“日間病房”病歷，病案首頁(yè)“實(shí)際住院天數(shù)”應(yīng)填（）A.0B.1C.2D.按實(shí)際小時(shí)折算答案：B38.病歷中“死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)”由（）簽發(fā)。A.護(hù)士B.經(jīng)治醫(yī)師C.科主任D.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的首診醫(yī)師答案：D39.對(duì)“電子簽名”法律效力描述正確的是（）A.僅院內(nèi)有效B.與手寫(xiě)簽名同等C.需公證才有效D.僅科研有效答案：B40.病歷質(zhì)控“甲級(jí)病歷”評(píng)分需達(dá)到（）分及以上。A.80B.85C.90D.95答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）41.下列屬于“首次病程記錄”必備要素的有（）A.病例特點(diǎn)B.診斷依據(jù)C.鑒別診斷D.診療計(jì)劃答案：ABCD42.運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的功能包括（）A.時(shí)限預(yù)警B.邏輯校驗(yàn)C.費(fèi)用預(yù)警D.復(fù)制粘貼檢測(cè)答案：ABD43.依據(jù)《民法典》，患者有權(quán)查閱、復(fù)制的病歷資料包括（）A.主觀病歷B.客觀病歷C.會(huì)診意見(jiàn)D.護(hù)理評(píng)估答案：BCD44.病歷中“手術(shù)安全核查表”需三方簽字，三方指（）A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.巡回護(hù)士D.器械護(hù)士答案：ABC45.下列屬于“病程記錄”的有（）A.首次病程B.上級(jí)醫(yī)師查房C.交接班記錄D.轉(zhuǎn)科記錄答案：ABCD46.病歷書(shū)寫(xiě)“六一致”原則包括（）A.醫(yī)囑與記錄一致B.護(hù)理與醫(yī)療一致C.紙質(zhì)與電子一致D.收費(fèi)與醫(yī)囑一致答案：ABCD47.對(duì)“新生兒病歷”必須額外記錄（）A.出生體重B.阿氏評(píng)分C.母親孕周D.喂養(yǎng)方式答案：ABC48.病歷中“輸血治療”需評(píng)估（）A.指征B.劑量C.療效D.不良反應(yīng)答案：ABCD49.電子病歷“云備份”需滿(mǎn)足（）A.異地B.實(shí)時(shí)C.加密D.可回溯答案：ABCD50.病歷質(zhì)控“單項(xiàng)否決”情形包括（）A.缺手術(shù)記錄B.缺知情同意書(shū)C.缺出院記錄D.缺入院記錄答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）51.電子病歷系統(tǒng)管理員可直接修改病歷內(nèi)容。（）答案：×52.病歷中“主訴”可使用診斷術(shù)語(yǔ)。（）答案：×53.封存病歷啟封后，院方無(wú)需再次封存。（）答案：×54.日間手術(shù)病歷可不書(shū)寫(xiě)麻醉記錄。（）答案：×55.病歷書(shū)寫(xiě)可使用簡(jiǎn)化字，但不得使用自創(chuàng)字。（）答案：√56.電子病歷的“時(shí)間戳”可由系統(tǒng)管理員手動(dòng)更改。（）答案：×57.病歷中“死亡討論”可由副主任醫(yī)師以上主持。（）答案：√58.患者要求封存病歷時(shí)，醫(yī)院可收取合理工本費(fèi)。（）答案：√59.病歷質(zhì)控評(píng)分低于70分屬于丙級(jí)病歷。（）答案：√60.電子病歷打印件與原件不一致時(shí)，以打印件為準(zhǔn)。（）答案：×四、填空題（每空1分，共20分）61.住院病歷保存期限自患者出院之日起不少于________年。答案：3062.首次病程記錄需在患者入院后________小時(shí)內(nèi)完成。答案：863.手術(shù)安全核查表“術(shù)前”節(jié)點(diǎn)應(yīng)在________開(kāi)始前進(jìn)行。答案：皮膚切開(kāi)64.電子病歷系統(tǒng)“角色權(quán)限”遵循________原則。答案：最小夠用65.病歷中“搶救記錄”未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后________小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。答案：666.病歷質(zhì)控“甲級(jí)”分?jǐn)?shù)線(xiàn)為_(kāi)_______分及以上。答案：9067.對(duì)死亡病歷，死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后________天內(nèi)完成。答案：768.病歷中“出院記錄”完成時(shí)限為患者出院后________小時(shí)內(nèi)。答案：2469.新生兒病歷必須記錄出生體重和________評(píng)分。答案：阿氏70.輸血過(guò)程觀察記錄需________人簽字。答案：雙71.電子病歷“痕跡保留”應(yīng)記錄修改人、修改時(shí)間和________。答案：修改內(nèi)容72.病歷中“術(shù)前小結(jié)”核心是手術(shù)指征與________。答案：術(shù)前診斷73.對(duì)住院超________天患者須書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)。答案：3074.病歷首頁(yè)“手術(shù)切口”類(lèi)別共分________類(lèi)。答案：Ⅲ75.運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控可對(duì)________值未處理進(jìn)行預(yù)警。答案：危急76.病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)筆誤時(shí)，應(yīng)________劃去原記錄并簽名。答案：雙線(xiàn)77.封存病歷復(fù)印件須加蓋________章。答案：騎縫78.電子病歷“云備份”必須________存放。答案：異地79.病歷中“主訴”應(yīng)體現(xiàn)癥狀加________。答案：持續(xù)時(shí)間80.病歷質(zhì)控“單項(xiàng)否決”情形之一是缺________記錄。答案：手術(shù)五、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）81.簡(jiǎn)述運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)“時(shí)限預(yù)警”的具體規(guī)則。答案：系統(tǒng)對(duì)入院記錄、首次病程、上級(jí)查房、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、出院記錄等設(shè)置時(shí)限閾值；超時(shí)未寫(xiě)則彈窗提醒，并短信通知經(jīng)治醫(yī)師及科主任；超時(shí)24小時(shí)自動(dòng)上報(bào)質(zhì)控科，納入月度考核；對(duì)屢次超時(shí)人員啟動(dòng)約談與權(quán)限限制。82.患者要求封存病歷，醫(yī)院應(yīng)如何規(guī)范操作？答案：①核驗(yàn)患者或代理人身份；②雙方在場(chǎng)復(fù)印或掃描全部客觀病歷；③逐頁(yè)加蓋騎縫章并注明頁(yè)數(shù)；④裝入專(zhuān)用封存袋，由醫(yī)患雙方簽字、注明日期；⑤醫(yī)務(wù)科登記并出具回執(zhí)；⑥原件繼續(xù)封存于病案室，復(fù)印件交患方；⑦啟封時(shí)須雙方到場(chǎng)并再次簽字確認(rèn)。83.列舉電子病歷“六級(jí)安全等級(jí)”并說(shuō)明對(duì)應(yīng)防護(hù)措施。答案：一級(jí)用戶(hù)級(jí)：強(qiáng)密碼+雙因子認(rèn)證；二級(jí)角色級(jí)：RBAC最小權(quán)限；三級(jí)科室級(jí)：科室密鑰與IP白名單；四級(jí)系統(tǒng)級(jí)：HTTPS加密傳輸；五級(jí)數(shù)據(jù)級(jí)：AES256加密存儲(chǔ)；六級(jí)災(zāi)備級(jí)：異地雙活+區(qū)塊鏈時(shí)間戳。84.說(shuō)明“日間化療”病歷書(shū)寫(xiě)與普通住院病歷的異同。答案：相同點(diǎn)：均須有病程、醫(yī)囑、知情同意、出院記錄；不同點(diǎn)：日間化療使用24小時(shí)內(nèi)出入院模板，首頁(yè)住院天數(shù)填1，化療方案簡(jiǎn)表化，不良反應(yīng)記錄于“日間觀察單”，護(hù)理記錄采用表格式，無(wú)需階段小結(jié)，病理回報(bào)可后補(bǔ)。85.如何理解病歷書(shū)寫(xiě)“六一致”原則？答案：醫(yī)囑與記錄一致，護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄一致，紙質(zhì)打印件與電子數(shù)據(jù)一致，收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑一致，檢驗(yàn)報(bào)告與病程描述一致，時(shí)間線(xiàn)與護(hù)理文書(shū)一致；發(fā)現(xiàn)不一致立即啟動(dòng)“差異工單”，責(zé)任醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)修正并提交說(shuō)明，質(zhì)控科歸檔。六、案例分析題（每題10分，共20分）86.患者王某，男，58歲，因“右上腹痛3天”入院。入院后第2天行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后第1天出現(xiàn)黃疸，第3天行ERCP+EST，術(shù)后第5天突發(fā)心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。經(jīng)治醫(yī)師在死亡后第10天補(bǔ)記搶救記錄，死亡討論記錄未書(shū)寫(xiě)。問(wèn)題：（1）指出病歷書(shū)寫(xiě)違規(guī)之處；（2）說(shuō)明醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的法律風(fēng)險(xiǎn)；（3）給出整改措施。答案：（1）違規(guī)：搶救記錄超6小時(shí)補(bǔ)記；缺死亡討論；缺術(shù)后并發(fā)癥分析；缺ERCP知情同意細(xì)節(jié)。（2）法律風(fēng)險(xiǎn)：被認(rèn)定偽造、篡改病歷；承擔(dān)完全責(zé)任；面臨高額賠償與行政處罰。（3）整改：①啟動(dòng)“紅色預(yù)警”，停經(jīng)治醫(yī)師病歷權(quán)限；②組織死亡討論，48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并附分析；③質(zhì)控科約談科主任；④全院培訓(xùn)《搶救記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范》；⑤運(yùn)行病歷系統(tǒng)升級(jí)，術(shù)后并發(fā)癥自動(dòng)提醒。87.患者李某，女，34歲，乳腺腫物行日間手術(shù)。術(shù)后當(dāng)晚在家中突發(fā)大出血，返回醫(yī)院再次手術(shù)?；挤椒獯娌v發(fā)現(xiàn)：日間手術(shù)記錄無(wú)主刀簽字；護(hù)理記錄與手術(shù)安全核查表時(shí)間不符；病理申請(qǐng)單未填寫(xiě)“標(biāo)本部位”。問(wèn)題：（1）指出病案缺陷；（2）說(shuō)明醫(yī)院如何啟動(dòng)應(yīng)急補(bǔ)償；（3）提出系統(tǒng)改進(jìn)方案。答案：（1）缺陷：缺主刀簽字致病歷不完整；時(shí)間不符致真實(shí)性受質(zhì)疑；標(biāo)本部位缺失致病理誤診風(fēng)險(xiǎn)。（2）應(yīng)急補(bǔ)償：①醫(yī)務(wù)科24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)“日間手術(shù)意外基金”；②與患方協(xié)商一次性補(bǔ)償；③封存全部病歷并啟動(dòng)內(nèi)部調(diào)查；④向保險(xiǎn)公司報(bào)案。（3）系統(tǒng)改進(jìn)：①手術(shù)安全核查表改為掃碼確認(rèn)，自動(dòng)同步時(shí)間；②病理申請(qǐng)單設(shè)置必填項(xiàng)，未填無(wú)法提交；③日間手術(shù)病歷模板增加“主刀電子簽名”強(qiáng)制節(jié)點(diǎn)；④術(shù)后4小時(shí)電話(huà)隨訪(fǎng)，AI語(yǔ)音記錄并轉(zhuǎn)文本入病歷。七、論述題（20分）88.結(jié)合《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《個(gè)人信息保護(hù)法》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2022版）》，論述“電子病歷法律證據(jù)屬性”的構(gòu)成要件、司法審查要點(diǎn)及醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略，要求觀點(diǎn)明確、邏輯清晰、措施可行，字?jǐn)?shù)不少于600字。答案：電子病歷作為法律證據(jù)，需滿(mǎn)足“三性”要求：真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性。真實(shí)性方面，系