肱骨骨折閉合性復(fù)位術(shù)不伴內(nèi)固定個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，68歲，于2025年10月15日10:00因“摔倒后左肩部疼痛、活動受限3小時(shí)”入院?；颊呦翟诩抑行凶邥r(shí)不慎被門檻絆倒，左側(cè)肩部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)左肩部劇烈疼痛，無法自主活動，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無肢體麻木、感覺異常。家屬急呼急救車將其送至我院急診科，急診行左肩部X線檢查提示“左肱骨外科頸骨折，骨折斷端成角移位”，為求進(jìn)一步治療收治入院。患者既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制尚可；有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.?？企w格檢查：左側(cè)肩部明顯腫脹，肩峰下壓痛（+），可觸及骨折斷端反?；顒蛹肮遣烈簦蠹珀P(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，左上肢末梢血運(yùn)良好，橈動脈搏動有力（82次/分），左手指端感覺正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒，手指屈伸活動自如。右側(cè)肢體及其他部位未見明顯異常。3.輔助檢查：急診左肩部正側(cè)位X線片（片號：XR2025X5089）示：左肱骨外科頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線清晰，斷端呈內(nèi)收型成角移位，肱骨頭無明顯脫位，肩關(guān)節(jié)間隙正常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。生化檢查：空腹血糖7.2mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。4.心理社會評估：患者為退休教師，性格開朗，但此次受傷后因疼痛及擔(dān)心預(yù)后出現(xiàn)焦慮情緒，反復(fù)詢問“會不會留下后遺癥，以后還能不能自己做飯、帶孫子”。家屬陪伴在旁，照顧意愿強(qiáng)烈，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能積極配合治療護(hù)理。5.營養(yǎng)評估：身高158-，體重62kg，BMI24.8kg/m2，屬于超重。近3個(gè)月體重?zé)o明顯變化，食欲良好，飲食結(jié)構(gòu)合理，能保證蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間疼痛得到有效控制，患肢腫脹消退，骨折復(fù)位良好且位置穩(wěn)定，未發(fā)生壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥；掌握患肢功能鍛煉方法及自我護(hù)理技巧，焦慮情緒緩解，順利出院并逐步恢復(fù)患肢功能。（二）具體目標(biāo)1.疼痛管理：入院24小時(shí)內(nèi)疼痛數(shù)字評分（NRS）由入院時(shí)的7分降至4分以下，出院前降至2分以下或無痛。2.腫脹護(hù)理：入院72小時(shí)內(nèi)患肢腫脹明顯消退，皮膚張力降低，皮溫恢復(fù)正常。3.骨折復(fù)位與固定：術(shù)后X線復(fù)查提示骨折復(fù)位良好，斷端無明顯移位；患者能正確維持患肢制動體位，避免復(fù)位丟失。4.肢體功能：術(shù)后1周內(nèi)掌握患肢握拳、伸指等遠(yuǎn)端功能鍛煉方法；術(shù)后2周能進(jìn)行鐘擺樣運(yùn)動；術(shù)后1個(gè)月左肩關(guān)節(jié)前屈、外展可達(dá)90°；術(shù)后3個(gè)月左肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。5.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間及術(shù)后隨訪3個(gè)月內(nèi)無壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、上肢神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。6.心理狀態(tài)：入院3天內(nèi)焦慮評分（SAS）由入院時(shí)的65分降至50分以下，患者能以積極心態(tài)配合治療護(hù)理。7.健康知識：出院前患者及家屬能復(fù)述肱骨骨折閉合復(fù)位術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、功能鍛煉方法、飲食注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與體位護(hù)理：入院后立即協(xié)助患者取舒適臥位，抬高左上肢，墊軟枕于患肢下方，使患肢處于輕度外展位（約30°），避免患肢受壓或過度內(nèi)收、外展導(dǎo)致骨折斷端移位加重疼痛。每2小時(shí)監(jiān)測生命體征一次，密切觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺及活動情況，記錄手指末梢毛細(xì)血管充盈時(shí)間、橈動脈搏動強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷朐簳r(shí)血壓145/85mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，監(jiān)測血壓變化，確保術(shù)前血壓控制在150/90mmHg以下。2.疼痛護(hù)理：采用數(shù)字評分法（NRS）每4小時(shí)評估患者疼痛程度，入院時(shí)評分為7分，屬于重度疼痛。遵醫(yī)囑給予冷敷治療，用毛巾包裹冰袋敷于左肩部腫脹處，每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)一次，以減輕*局部出血和腫脹，緩解疼痛。同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過與患者聊天轉(zhuǎn)移其注意力，告知骨折復(fù)位的必要性及術(shù)后恢復(fù)情況，減輕其心理負(fù)擔(dān)。經(jīng)過上述處理后，入院6小時(shí)患者疼痛NRS評分為5分，12小時(shí)降至4分，24小時(shí)穩(wěn)定在3-4分。3.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分為65分。責(zé)任護(hù)士主動與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解肱骨骨折閉合性復(fù)位術(shù)的操作過程、優(yōu)點(diǎn)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）及成功案例，解答患者提出的疑問。鼓勵(lì)家屬多給予情感支持，陪伴患者聊天、聽音樂，緩解其焦慮情緒。入院第2天再次評估SAS評分為58分，第3天降至48分，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果無手術(shù)禁忌證。術(shù)前一日進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，清潔左肩部及上肢皮膚，避免損傷皮膚。告知患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，預(yù)防麻醉不良反應(yīng)。5.血糖管理：患者有2型糖尿病病史，術(shù)前監(jiān)測空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片，指導(dǎo)患者控制飲食，減少高糖、高脂食物攝入，增加膳食纖維攝入。術(shù)前每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，將血糖控制在空腹＜8.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L，確保手術(shù)安全。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：患者于2025年10月16日14:00在*局部麻醉下行左肱骨骨折閉合性復(fù)位術(shù)，術(shù)程順利，15:30返回病房。術(shù)后立即監(jiān)測生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓135/80mmHg，血氧飽和度99%。每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)一次，持續(xù)24小時(shí)。密切觀察患肢情況，復(fù)位后患肢采用三角巾懸吊于胸前，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)中立位。觀察患肢末梢血運(yùn)，橈動脈搏動有力（78次/分），手指端感覺正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒，手指屈伸活動自如，無麻木、腫脹加重等情況。術(shù)后6小時(shí)患者訴左肩部輕微疼痛，NRS評分為3分，未給予止痛藥物，通過轉(zhuǎn)移注意力緩解。2.患肢護(hù)理：（1）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持患肢三角巾懸吊位，避免隨意取下三角巾或過度活動患肢。臥床時(shí)可在患肢下方墊軟枕，維持患肢輕度外展位，避免患肢受壓。坐起或站立時(shí)，三角巾應(yīng)松緊適宜，確保患肢處于舒適且穩(wěn)定的位置。（2）腫脹護(hù)理：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)繼續(xù)給予冷敷，每次15-20分鐘，間隔2-3小時(shí)一次，減輕*局部腫脹。48小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。每日觀察患肢腫脹程度，測量肩峰至肘橫紋的周徑，并記錄對比。術(shù)后第1天患肢周徑為28-，第3天降至26-，第5天降至24-，腫脹明顯消退。（3）血液循環(huán)觀察：每2小時(shí)觀察一次患肢末梢血運(yùn)、感覺及活動情況，如發(fā)現(xiàn)手指端發(fā)紫、發(fā)涼、麻木、橈動脈搏動減弱或消失，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，防止骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后采用NRS評分法每4小時(shí)評估疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)評分為3分，術(shù)后12小時(shí)為2分，術(shù)后24小時(shí)為1分。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂、聊天等非藥物止痛方法緩解疼痛，避免因疼痛不敢活動患肢。告知患者疼痛加劇時(shí)及時(shí)告知護(hù)士，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoprn）。術(shù)后患者未使用止痛藥物，疼痛控制良好。4.功能鍛煉指導(dǎo)：功能鍛煉是促進(jìn)患肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵，需遵循“循序漸進(jìn)、主動為主、被動為輔”的原則，分階段進(jìn)行：（1）術(shù)后1-3天（早期功能鍛煉）：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動，包括握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。每次10-15分鐘，每日3-4次。告知患者鍛煉時(shí)動作要輕柔緩慢，避免過度用力，以不引起疼痛為宜。責(zé)任護(hù)士每日示范并指導(dǎo)患者鍛煉，確保動作正確。術(shù)后第3天患者能熟練完成握拳、伸指及腕關(guān)節(jié)活動。（2）術(shù)后4-7天（中期功能鍛煉）：在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動的基礎(chǔ)上，增加肘關(guān)節(jié)屈伸活動及鐘擺樣運(yùn)動。鐘擺樣運(yùn)動方法：患者身體前傾，患肢自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為中心，像鐘擺一樣前后、左右擺動患肢，幅度由小到大，每次10-15分鐘，每日3次。肘關(guān)節(jié)屈伸活動：在三角巾保護(hù)下，緩慢屈肘至90°，再緩慢伸肘，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第7天患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動可達(dá)正常范圍，鐘擺樣運(yùn)動幅度可達(dá)30°。（3）術(shù)后2-4周（恢復(fù)期功能鍛煉）：逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸運(yùn)動。前屈運(yùn)動：患者站立位，雙手握拳，緩慢向前抬起患肢，至最大限度后停留3-5秒，再緩慢放下，每次10-15分鐘，每日3次。外展運(yùn)動：雙手握拳，緩慢向身體兩側(cè)抬起患肢，至最大限度后停留3-5秒，再緩慢放下，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后2周患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展可達(dá)60°，術(shù)后4周可達(dá)90°。（4）術(shù)后1-3個(gè)月（康復(fù)期功能鍛煉）：在上述鍛煉的基礎(chǔ)上，增加肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動及日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、洗臉、吃飯等。指導(dǎo)患者進(jìn)行爬墻運(yùn)動：面對墻壁站立，患肢手指沿墻壁緩慢向上爬行，至最大限度后停留3-5秒，再緩慢向下爬行，每次10-15分鐘，每日2-3次。術(shù)后1個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動可達(dá)正常范圍，術(shù)后3個(gè)月能獨(dú)立完成日常生活活動，左肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。5.并發(fā)癥預(yù)防：（1）壓瘡預(yù)防：患者因患肢制動，活動受限，需定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)注意保護(hù)患肢，避免牽拉導(dǎo)致骨折移位。保持床單位清潔、干燥、平整，避免潮濕、摩擦刺激皮膚。使用氣墊床，減輕*局部受壓。每日評估皮膚情況，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突處，術(shù)后患者未發(fā)生壓瘡。（2）肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)一次。協(xié)助患者拍背，促進(jìn)痰液排出。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，保持呼吸道濕潤?；颊邿o吸煙史，術(shù)后未發(fā)生肺部感染。（3）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。告知患者避免長時(shí)間臥床，在病情允許的情況下，可坐起或在床邊站立活動。監(jiān)測下肢周徑及皮膚溫度，患者術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓。（4）神經(jīng)損傷預(yù)防：密切觀察患肢感覺情況，如有無手指麻木、刺痛等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。告知患者避免患肢過度牽拉或受壓，術(shù)后患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。6.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)骨折愈合。每日保證蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg，鈣攝入1000-1200mg。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒?；颊哂刑悄虿〔∈?，指導(dǎo)其控制主食攝入量，少食多餐，避免高糖食物，餐后適當(dāng)活動。術(shù)后患者食欲良好，飲食結(jié)構(gòu)合理，血糖控制穩(wěn)定。7.心理護(hù)理：術(shù)后患者擔(dān)心骨折復(fù)位效果及功能恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮。責(zé)任護(hù)士及時(shí)告知患者術(shù)后X線復(fù)查結(jié)果（骨折復(fù)位良好，斷端位置穩(wěn)定），展示術(shù)后恢復(fù)良好的案例，增強(qiáng)其信心。鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行功能鍛煉，告知鍛煉過程中的注意事項(xiàng)及進(jìn)步情況，及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。術(shù)后第5天評估SAS評分為45分，患者情緒穩(wěn)定，能主動配合功能鍛煉。8.出院指導(dǎo)：患者于2025年10月23日出院，出院前責(zé)任護(hù)士給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：（1）體位與固定：繼續(xù)佩戴三角巾懸吊患肢2周，避免患肢負(fù)重、過度活動及外傷。（2）功能鍛煉：嚴(yán)格按照功能鍛煉計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，避免急于求成。（3）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、高鈣飲食，控制血糖，定期監(jiān)測血糖變化。（4）病情觀察：注意觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺及活動情況，如出現(xiàn)腫脹加重、疼痛加劇、手指麻木等異常情況，及時(shí)來院就診。（5）復(fù)診時(shí)間：術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月來院復(fù)診，復(fù)查X線片，評估骨折愈合情況及患肢功能恢復(fù)情況。（6）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥和降糖藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期監(jiān)測血壓、血糖。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院期間，通過一系列系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了良好的護(hù)理效果。疼痛控制方面，入院24小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評分從7分降至4分以下，出院前降至1分，疼痛得到有效緩解。腫脹護(hù)理方面，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患肢腫脹明顯消退，術(shù)后第5天患肢周徑恢復(fù)至正常范圍。骨折復(fù)位與固定方面，術(shù)后X線復(fù)查提示骨折復(fù)位良好，斷端無移位，患者能正確維持患肢制動體位，未發(fā)生復(fù)位丟失。功能鍛煉方面，術(shù)后1周患者能熟練完成握拳、伸指及腕關(guān)節(jié)活動，術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)前屈、外展可達(dá)60°，術(shù)后1個(gè)月可達(dá)90°，術(shù)后3個(gè)月左肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，能獨(dú)立完成日常生活活動。并發(fā)癥預(yù)防方面，住院期間及術(shù)后隨訪3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。心理狀態(tài)方面，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分從入院時(shí)的65分降至出院時(shí)的45分，能以積極心態(tài)配合治療護(hù)理。健康知識掌握方面，出院前患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、功能鍛煉方法及復(fù)診時(shí)間，健康知識掌握良好。（二）存在的問題1.疼痛評估的精準(zhǔn)性有待提高：雖然采用NRS評分法評估疼痛，但患者在不同時(shí)間段、不同活動狀態(tài)下的疼痛程度可能存在差異，有時(shí)評估結(jié)果與患者實(shí)際感受不完全一致，未能做到實(shí)時(shí)動態(tài)評估。2.功能鍛煉指導(dǎo)的個(gè)性化不足：目前采用的功能鍛煉計(jì)劃為通用方案，未充分考慮患者的年齡、身體狀況、骨折愈合情況等個(gè)體差異。例如，患者為老年女性，關(guān)節(jié)靈活性較差，在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動時(shí)x較慢，未能及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃，導(dǎo)致鍛煉效果略顯緩慢。3.血糖管理的細(xì)節(jié)把控不夠：患者有2型糖尿病病史，術(shù)后雖然監(jiān)測了空腹及餐后2小時(shí)血糖，但對患者飲食中碳水化合物的具體攝入量指導(dǎo)不夠細(xì)致，有時(shí)患者因食欲較好，碳水化合物攝入略多，導(dǎo)致餐后血糖偶爾波動（最高達(dá)10.5mmol/L）。4.出院隨訪的連續(xù)性有待加強(qiáng)：出院后雖然告知患者復(fù)診時(shí)間，但缺乏中間的電hua隨訪或線上隨訪，無法及時(shí)了解患者在家中的功能鍛煉情況、病情變化及遇到的問題，不利于及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評估