肛瘺切除術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者男性，45歲，已婚，工人，因“肛周反復(fù)流膿、疼痛3月余，加重1周”于2025年10月15日入院。患者平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史及藥物過(guò)敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，發(fā)病以來(lái)吸煙飲酒未控制。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周腫痛，自行口服“消炎藥”（具體不詳）后癥狀緩解，但隨后肛周皮膚出現(xiàn)一小破潰口，反復(fù)流出少量淡黃色膿性分泌物，伴有異味，排便時(shí)疼痛加重，無(wú)便血、里急后重感。1周前上述癥狀加重，膿性分泌物增多，每日需更換內(nèi)褲2-3次，肛周皮膚紅腫、疼痛明顯，行走及坐立受限，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“肛瘺”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）專(zhuān)科檢查肛門(mén)視診：肛周皮膚清潔度差，肛門(mén)截石位6點(diǎn)距肛緣約2-處可見(jiàn)一外口，呈乳頭狀突起，擠壓外口有淡黃色膿性分泌物溢出，外口周?chē)つw紅腫、觸痛明顯，范圍約3-×2-。肛門(mén)指檢：肛門(mén)括約肌松緊度正常，直腸壁光滑，未觸及明顯腫塊，于截石位6點(diǎn)肛腺隱窩處可觸及條索狀硬結(jié)，通向肛外口，有壓痛，指套退出無(wú)染血。肛門(mén)鏡檢查：截石位6點(diǎn)肛隱窩處黏膜充血、水腫，可見(jiàn)少量膿性分泌物溢出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-15）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.凝血功能（2025-10-15）：凝血酶原時(shí)間11.8s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時(shí)間16.5s。3.肝腎功能（2025-10-15）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L。4.血糖（2025-10-15）：空腹血糖5.6mmol/L。5.傳染病篩查（2025-10-15）：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類(lèi)免疫缺陷病毒抗體陰性。6.肛周超聲（2025-10-15）：提示肛門(mén)截石位6點(diǎn)可見(jiàn)肛瘺瘺管，內(nèi)口位于肛隱窩處，瘺管走行較直，直徑約0.5-，周?chē)浗M織回聲增強(qiáng)。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因肛周疾病反復(fù)困擾3月余，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕術(shù)后疼痛影響日常生活和工作?；颊呒覍賹?duì)疾病知識(shí)了解較少，但能給予患者一定的支持和照顧?；颊呓?jīng)濟(jì)狀況一般，對(duì)治療費(fèi)用有一定擔(dān)憂(yōu)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與肛瘺感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與肛瘺本身感染、手術(shù)切口開(kāi)放、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.便秘與術(shù)后害怕排便疼痛、飲食結(jié)構(gòu)不合理、活動(dòng)減少有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與對(duì)肛瘺疾病知識(shí)、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及治療費(fèi)用有關(guān)。6.皮膚完整性受損與肛瘺外口流膿、*局部皮膚刺激有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法），舒適感提高。2.患者手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲液，體溫及血常規(guī)指標(biāo)正常，無(wú)感染發(fā)生。3.患者術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)順利排便，排便時(shí)無(wú)明顯疼痛或疼痛可耐受，無(wú)便秘發(fā)生。4.患者及家屬能說(shuō)出肛瘺疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，掌握自我護(hù)理方法。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者肛周皮膚清潔、干燥，破損皮膚逐漸愈合。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴和擔(dān)憂(yōu)，向患者詳細(xì)介紹肛瘺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、手術(shù)治療的必要性及安全性。邀請(qǐng)同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。向患者說(shuō)明手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和科室的護(hù)理實(shí)力，減輕患者對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)憂(yōu)。同時(shí)，與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多給予患者關(guān)心和支持，共同緩解患者的焦慮情緒。通過(guò)心理干預(yù)后，患者焦慮評(píng)分從入院時(shí)的7分（采用SAS焦慮自評(píng)x）降至4分，能積極配合各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日午餐后口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液2000ml，指導(dǎo)患者在2小時(shí)內(nèi)均勻服完，服后適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)排便。觀察患者排便情況，確保排出物為清水樣便，以減少術(shù)中污染和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前晚8時(shí)后禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日晚為患者進(jìn)行肛周皮膚清潔，剃除肛周毛發(fā)，范圍包括肛門(mén)周?chē)?-區(qū)域，動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)晨用0.1%苯扎溴銨溶液進(jìn)行肛周皮膚消毒，并用無(wú)菌紗布覆蓋。（3）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、減少腺體分泌。（4）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。（5）飲食指導(dǎo)：術(shù)前1日給予患者清淡、易消化的半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，避免食用辛辣、油膩、產(chǎn)氣食物。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，立即為患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘測(cè)量1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)2小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，持續(xù)6小時(shí)，之后每4小時(shí)測(cè)量1次直至術(shù)后24小時(shí)?；颊咝g(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/80-90mmHg，生命體征平穩(wěn)。（2）傷口觀察：密切觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，敷料是否干燥、整潔。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，切口有少量淡紅色滲血，屬于正?，F(xiàn)象，及時(shí)更換浸濕的敷料，保持切口清潔。觀察外口周?chē)つw有無(wú)紅腫、疼痛加劇等感染跡象。術(shù)后第1天，患者切口滲液減少，無(wú)明顯紅腫，疼痛較前減輕。（3）排便觀察：觀察患者術(shù)后排便情況，包括排便時(shí)間、排便次數(shù)、糞便性狀及排便時(shí)有無(wú)疼痛、便血等。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)患者避免排便，以利于切口愈合。術(shù)后第1天，患者有便意時(shí)，鼓勵(lì)患者排便，觀察糞便為成形軟便，無(wú)便血，排便時(shí)疼痛評(píng)分4分。（4）排尿觀察：術(shù)后觀察患者排尿情況，有無(wú)尿潴留發(fā)生。由于手術(shù)刺激、疼痛及臥床等因素，患者可能出現(xiàn)排尿困難。術(shù)后4小時(shí)，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)尿意，患者訴無(wú)明顯尿意，協(xié)助患者改變體位，給予下腹部熱敷，聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)排尿。術(shù)后6小時(shí)，患者順利排尿，尿量約300ml。2.疼痛護(hù)理（1）疼痛評(píng)估：采用NRS疼痛評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度1次，并記錄于護(hù)理單上。術(shù)后返回病房時(shí)，患者疼痛評(píng)分6分，給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后疼痛評(píng)分降至4分；術(shù)后6小時(shí)，疼痛評(píng)分再次升至5分，遵醫(yī)囑肌肉注射哌替啶50mg，15分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。（2）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位或屈膝仰臥位，避免壓迫手術(shù)切口，減輕疼痛。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免下床活動(dòng)，24小時(shí)后可適當(dāng)下床緩慢活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）分散注意力：與患者聊天、播放患者喜歡的音樂(lè)等，分散患者對(duì)疼痛的注意力，緩解疼痛感受。（4）冷敷與熱敷：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可給予肛周冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕*局部充血和疼痛；術(shù)后24小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。3.傷口護(hù)理（1）換藥護(hù)理：術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行傷口換藥，每日2次，排便后增加1次。換藥前，協(xié)助患者用溫水坐浴15-20分鐘，清潔肛周皮膚及切口。坐浴后，患者取側(cè)臥位，充分暴露切口，用0.1%苯扎溴銨溶液消毒切口及周?chē)つw，然后用無(wú)菌紗布蘸干，涂抹莫匹羅星軟膏，最后覆蓋無(wú)菌敷料，膠布固定。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力擦拭切口，防止損傷新生肉芽組織。（2）肉芽組織觀察：觀察切口肉芽組織生長(zhǎng)情況，正常肉芽組織呈鮮紅色、顆粒均勻、觸之易出血。若肉芽組織顏色蒼白、水腫、生長(zhǎng)緩慢，遵醫(yī)囑給予紅外線照射治療，每日2次，每次20分鐘，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。術(shù)后第3天，患者切口肉芽組織生長(zhǎng)良好，顏色鮮紅。（3）引流護(hù)理：若切口內(nèi)放置引流條，每日換藥時(shí)更換引流條，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約10ml；術(shù)后第2天引流液減少，改為淡黃色滲出液，量約5ml；術(shù)后第3天拔除引流條。4.飲食護(hù)理（1）術(shù)后6小時(shí)：給予患者少量溫開(kāi)水，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐等不適。若無(wú)不適，可逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。（2）術(shù)后第1天：改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，食物宜清淡、易消化，富含維生素和蛋白質(zhì)，避免食用辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物。（3）術(shù)后第2天：過(guò)渡到軟食，如軟飯、魚(yú)肉、蔬菜等，多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉、蘋(píng)果等，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。（4）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以軟化大便，便于排便。5.排便護(hù)理（1）排便指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免排便，24小時(shí)后鼓勵(lì)患者按時(shí)排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免久蹲、用力排便。排便時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，減輕腹壓，減少對(duì)切口的刺激。（2）便秘預(yù)防：若患者出現(xiàn)便秘傾向，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，或開(kāi)塞露40ml納肛，促進(jìn)排便。術(shù)后第2天，患者排便順利，糞便成形，無(wú)明顯疼痛。（3）排便后護(hù)理：排便后協(xié)助患者用溫水坐浴，清潔肛周皮膚及切口，然后進(jìn)行傷口換藥，保持切口清潔干燥。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）出血：術(shù)后密切觀察切口有無(wú)大量滲血、便血，患者有無(wú)頭暈、心慌、面色蒼白等休克前期癥狀。若出現(xiàn)切口大量出血，立即通知醫(yī)生，給予壓迫止血，并做好輸血、手術(shù)止血的準(zhǔn)備。該患者術(shù)后未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。（2）感染：保持切口清潔干燥，按時(shí)換藥，遵醫(yī)囑給予抗生素治療（頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每日2次，連用3天）。觀察患者體溫、血常規(guī)指標(biāo)及切口情況，若出現(xiàn)體溫升高（超過(guò)38.5℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高、切口紅腫熱痛加劇等感染跡象，及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后第3天，患者體溫36.8℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，無(wú)感染發(fā)生。（3）尿潴留：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期排尿，協(xié)助患者采取舒適的排尿體位，給予下腹部熱敷、聽(tīng)流水聲等誘導(dǎo)排尿。若誘導(dǎo)排尿無(wú)效，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免泌尿系統(tǒng)感染。該患者術(shù)后排尿順利，無(wú)尿潴留發(fā)生。（4）肛門(mén)狹窄：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門(mén)功能鍛煉，如縮肛運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次10-15分鐘，促進(jìn)肛門(mén)括約肌功能恢復(fù)，預(yù)防肛門(mén)狹窄。術(shù)后每周進(jìn)行肛門(mén)指檢，了解肛門(mén)狹窄情況，若出現(xiàn)肛門(mén)狹窄，及時(shí)進(jìn)行擴(kuò)肛治療。7.健康宣教（1）疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解肛瘺的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。（2）術(shù)后護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者及家屬掌握傷口換藥、坐浴、飲食、排便等術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，告知患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，注意休息，保證充足的睡眠。（3）用藥指導(dǎo)：向患者說(shuō)明術(shù)后用藥的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，觀察切口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛加劇、流膿、便血、排便困難等異常情況，應(yīng)及時(shí)就診。（5）生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免食用辛辣、刺激性食物，多吃富含膳食纖維的食物，保持大便通暢。注意肛周衛(wèi)生，每日用溫水清洗肛周皮膚，勤換內(nèi)褲，避免久坐、久站。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛管理：針對(duì)患者術(shù)后疼痛情況，采用NRS疼痛評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)給予藥物止痛和非藥物止痛措施相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)后患者疼痛評(píng)分能較好地控制在3分以下，患者對(duì)疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度較高。2.精細(xì)化腸道準(zhǔn)備：術(shù)前嚴(yán)格按照腸道準(zhǔn)備流程，指導(dǎo)患者口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，并密切觀察排便情況，確保腸道準(zhǔn)備充分，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后切口愈合創(chuàng)造了良好條件，術(shù)后未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。3.全面的健康宣教：采用口頭講解、示范操作、發(fā)放健康宣教資料等多種方式，向患者及家屬進(jìn)行全面的健康宣教，讓患者及家屬充分了解疾病知識(shí)和術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者的自我護(hù)理能力和依從性，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理深度不夠：雖然術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了心理干預(yù)，緩解了患者的焦慮情緒，但在術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛、排便不適等情況時(shí)，對(duì)患者的心理狀態(tài)關(guān)注不夠及時(shí)，未能及時(shí)給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，導(dǎo)致患者在術(shù)后第1天出現(xiàn)短暫的情緒低落。2.肛門(mén)功能鍛煉指導(dǎo)不夠具體：在指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門(mén)功能鍛煉時(shí)，僅告知患者進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)的次數(shù)和時(shí)間，未詳細(xì)示范縮肛運(yùn)動(dòng)的正確方法，部分患者在鍛煉時(shí)方法不正確，影響了鍛煉效果。3.飲食指導(dǎo)的個(gè)體化不足：術(shù)后飲食指導(dǎo)雖然遵循了一般的飲食原則，但未根據(jù)患者的具體口味和飲食習(xí)慣進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，導(dǎo)致部分患者對(duì)飲食的滿(mǎn)意度不高，影響了食欲。（三）改進(jìn)措施1.加