跟骨骨折開放性復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致右足跟疼痛、腫脹、活動(dòng)受限3小時(shí)”于2025年5月10日急診入院。患者入院時(shí)意識清楚，精神狀態(tài)尚可，自述2米高處墜落時(shí)右足先著地，當(dāng)即感右足跟劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無法站立及行走，伴*局部迅速腫脹。家屬緊急送至我院急診，急診行右足X線檢查后以“右跟骨骨折”收入骨科病房。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。（二）癥狀與體征評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。專科檢查：右足跟部明顯腫脹，皮膚張力高，皮溫較健側(cè)稍高，未見明顯皮膚破損，右足跟部壓痛（+++），叩擊痛（+++），踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，跖屈、背伸均不能完成，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，搏動(dòng)強(qiáng)度與健側(cè)一致，足趾感覺正常，末梢血運(yùn)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。疼痛評分（NRS）為8分，患者因疼痛輾轉(zhuǎn)不安，夜間睡眠受明顯影響。（三）輔助檢查評估1.影像學(xué)檢查：急診右足正側(cè)位+軸位X線片示：右跟骨體部可見多條不規(guī)則骨折線，骨折塊移位明顯，跟骨高度丟失約1/3，寬度增加約0.8-，跟距關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角由正常30°減小至8°，Gissane角由正常120°-145°增大至165°。入院后完善右足CT平掃+三維重建檢查示：右跟骨粉碎性骨折，累及跟距關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面塌陷約5mm，骨折塊分為3塊，其中后關(guān)節(jié)面骨折塊移位明顯，伴跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；C反應(yīng)蛋白12mg/L，血沉15mm/h。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，無手術(shù)禁忌證相關(guān)異常指標(biāo)。（四）心理與社會(huì)評估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心骨折術(shù)后恢復(fù)情況及治療費(fèi)用，入院后表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及預(yù)后，對手術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)疼痛及術(shù)后并發(fā)癥。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但缺乏骨折術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識?；颊呱缃蝗^窄，主要社交對象為工友，入院后因活動(dòng)受限，社交活動(dòng)減少，情緒略顯低落。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前2-3天內(nèi)控制患者疼痛NRS評分≤4分，減輕足跟部腫脹，避免皮膚張力過高導(dǎo)致水皰或皮膚壞死；完善術(shù)前各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備工作，確?；颊咝睦頎顟B(tài)穩(wěn)定，積極配合手術(shù)；預(yù)防術(shù)前并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、壓瘡等。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h），配合抬高患肢（高于心臟水平20-30-）、*局部冷敷（傷后72小時(shí)內(nèi)，每次20-30分鐘，間隔1-2小時(shí)），觀察疼痛緩解情況。（2）腫脹管理：除抬高患肢、冷敷外，密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及末梢血運(yùn)，每日測量患肢踝周徑并記錄，對比腫脹變化情況。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成心電圖、胸片、血型鑒定、交叉配血等術(shù)前檢查；指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)；術(shù)前一日備皮（右足及小腿下1/3皮膚），清潔皮膚，更換病號服；術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物（地西泮5mgpo）幫助睡眠；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢呋辛鈉1.5givgtt）預(yù)防感染。（4）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，講解手術(shù)目的、方法、過程及術(shù)后恢復(fù)情況，介紹成功案例，緩解患者焦慮恐懼情緒；鼓勵(lì)家屬給予心理支持，增強(qiáng)患者治療信心。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口無滲血、滲液，無感染征象；疼痛NRS評分≤3分；患肢腫脹逐漸消退，末梢血運(yùn)良好；引流管通暢，引流量逐漸減少至拔除；預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（如感染、深靜脈血栓、壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬等）；患者及家屬掌握術(shù)后功能鍛煉方法，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測T、P、R、BP一次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)一次，直至術(shù)后24小時(shí)。（2）傷口及引流管護(hù)理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥；妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落；記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后24小時(shí)引流量少于50ml時(shí)遵醫(yī)囑拔除引流管。（3）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如氟比洛芬酯注射液50mgivq12h），必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵；指導(dǎo)患者采用聽音樂、聊天等分散注意力的方法緩解疼痛。（4）患肢護(hù)理：術(shù)后抬高患肢高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流；觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺、末梢血運(yùn)及腫脹情況，每日測量踝周徑；避免患肢負(fù)重，告知患者絕對臥床休息，必要時(shí)使用支具固定。（5）并發(fā)癥預(yù)防：①感染預(yù)防：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察患者體溫、傷口紅腫熱痛情況及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白變化；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥時(shí)注意無菌原則。②深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10-15次），遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣注射液4000IUihqd；觀察患肢有無腫脹加重、疼痛加劇、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等深靜脈血栓表現(xiàn)。③壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床，保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。④關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸等被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（6）營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合及骨折愈合。（三）出院護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：患者傷口愈合良好，已拆線；患肢腫脹基本消退，可扶拐不負(fù)重行走；掌握家庭護(hù)理要點(diǎn)及功能鍛煉方法；心理狀態(tài)良好，無明顯焦慮情緒；定期復(fù)查，順利完成康復(fù)過程。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）出院指導(dǎo)：①休息與活動(dòng)：告知患者出院后繼續(xù)臥床休息，避免患肢負(fù)重，扶雙拐行走，逐漸過渡到單拐，再到棄拐行走，具體負(fù)重時(shí)間遵醫(yī)囑（一般術(shù)后3個(gè)月左右根據(jù)骨折愈合情況決定）。②傷口護(hù)理：出院后保持傷口清潔干燥，避免沾水，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況及時(shí)就醫(yī)。③功能鍛煉：指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。④飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、高鈣飲食，戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物。⑤復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月返院復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。（2）心理支持：鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，告知患者術(shù)后恢復(fù)需要一定時(shí)間，避免急于求成。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年5月10日14:00入院，入院后立即給予抬高右患肢，高于心臟水平25-，傷后72小時(shí)內(nèi)每1.5小時(shí)給予*局部冷敷25分鐘，冷敷過程中密切觀察患肢皮膚情況，避免凍傷。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，16:00評估患者疼痛NRS評分降至5分，患者疼痛有所緩解，但仍感不適。18:00再次評估疼痛NRS評分仍為5分，遵醫(yī)囑追加布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，20:00評估疼痛NRS評分降至4分，患者情緒較入院時(shí)平穩(wěn)。入院當(dāng)日協(xié)助患者完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖、胸片檢查，結(jié)果均正常。5月11日晨測量右踝周徑為28-，健側(cè)為23-，給予繼續(xù)抬高患肢、冷敷。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10次，患者配合良好。向患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)知識，患者表示對手術(shù)仍有顧慮，護(hù)士再次耐心解釋，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及成功案例，患者焦慮情緒有所緩解。5月11日晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，患者夜間睡眠良好，睡眠時(shí)間約7小時(shí)。5月12日為手術(shù)日，晨6:00指導(dǎo)患者禁食禁飲，8:00協(xié)助患者備皮、更換病號服，8:30遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注。9:00患者被接入手術(shù)室，術(shù)前患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)與護(hù)士道別。（二）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年5月12日13:00手術(shù)結(jié)束返回病房，術(shù)中行右跟骨骨折開放性復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)長約2小時(shí)，術(shù)中出血約150ml，留置引流管一根。返回病房后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?99%。給予抬高右患肢高于心臟水平30-，傷口敷料清潔干燥，引流管通暢，引流液為暗紅色血性液體，量約30ml。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈注射，14:00評估患者疼痛NRS評分降至3分。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測生命體征一次，均平穩(wěn)。15:00觀察引流液量約20ml，顏色仍為暗紅色；17:00引流液量約15ml；19:00引流液量約10ml。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10次，患者因疼痛剛開始配合欠佳，護(hù)士耐心指導(dǎo)并協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，采取左側(cè)臥位，在患肢下墊軟枕，避免壓迫傷口及患肢。5月13日晨，患者生命體征平穩(wěn)，T36.9℃，P82次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。引流液量約5ml，顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，遵醫(yī)囑拔除引流管，傷口敷料無滲血滲液。測量右踝周徑為26-，較入院時(shí)明顯減小。患者疼痛NRS評分2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每次抬高30°，維持5秒，每組10次，每日3組，患者配合良好。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量約2000ml。5月14日，患者傷口無紅腫熱痛，體溫正常，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，C反應(yīng)蛋白8mg/L。右踝周徑25-，患肢末梢血運(yùn)良好?；颊呖勺灾魍瓿甚妆眠\(yùn)動(dòng)及直腿抬高運(yùn)動(dòng)，情緒良好，主動(dòng)與護(hù)士交流康復(fù)x。5月15日至5月19日，患者病情穩(wěn)定，傷口愈合良好，每日換藥一次，敷料均清潔干燥?；贾[脹逐漸消退，5月19日測量右踝周徑23.5-，接近健側(cè)。患者可扶床沿進(jìn)行輕微的踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)，幅度逐漸增加。期間繼續(xù)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液皮下注射，無藥物不良反應(yīng)?；颊唢嬍乘吡己?，二便正常。（三）出院護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年5月20日出院，出院時(shí)傷口已拆線，愈合良好，無紅腫、滲液。右踝周徑23-，與健側(cè)基本一致，患肢末梢血運(yùn)良好，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前明顯改善?；颊呖煞鲭p拐不負(fù)重行走，掌握了踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的方法。護(hù)士再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后注意事項(xiàng)：①繼續(xù)扶雙拐不負(fù)重行走，避免患肢負(fù)重，術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查；②保持傷口清潔干燥，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷；③堅(jiān)持功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度；④戒煙戒酒，合理飲食?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆眨瑢ψo(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：患者入院時(shí)疼痛劇烈，NRS評分8分，通過綜合運(yùn)用藥物鎮(zhèn)痛（布洛芬緩釋膠囊）、物理鎮(zhèn)痛（抬高患肢、冷敷）等方法，在術(shù)前2天內(nèi)將疼痛評分降至4分以下，有效緩解了患者的痛苦，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。術(shù)后采用氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛，配合分散注意力的方法，疼痛評分維持在3分以下，患者舒適度較高。2.腫脹控制效果顯著：入院后及時(shí)給予抬高患肢、冷敷等措施，每日測量踝周徑并記錄，動(dòng)態(tài)觀察腫脹變化情況。通過有效的護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)前腫脹逐漸減輕，術(shù)后腫脹消退較快，避免了因皮膚張力過高導(dǎo)致的水皰或皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防傷口感染；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，使用低分子肝素鈣注射液，有效預(yù)防了深靜脈血栓形成；每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，使用氣墊床，避免了壓瘡的發(fā)生；早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，為預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前心理護(hù)理深度不夠：雖然術(shù)前對患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但患者仍對手術(shù)存在一定的顧慮，未能完全消除其恐懼情緒。在與患者溝通時(shí)，對患者的心理需求挖掘不夠深入，未能針對性地采取更有效的心理干預(yù)措施。2.術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)的個(gè)性化不足：術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)多采用統(tǒng)一的方法和強(qiáng)度，未能根據(jù)患者的疼痛程度、恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。例如，患者術(shù)后初期因疼痛配合功能鍛煉欠佳時(shí)，未能及時(shí)制定更溫和、更具個(gè)性化的鍛煉方案。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)僅告知患者返院復(fù)查時(shí)間，未建立詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，無法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況、功能鍛煉執(zhí)行情況及有無并發(fā)癥發(fā)生，不利于對患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理：采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行心理評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)性化的心理護(hù)理計(jì)劃。對于焦慮情緒明顯的患者，邀請心理醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，聯(lián)合進(jìn)行心理干預(yù)；增加與患者溝通的次數(shù)，采用傾聽、共情等溝通技巧，深入了解患者的心理需求，給予更具針對性的心理支持。2.制定個(gè)性化的術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃：術(shù)后根據(jù)患者的疼痛評分、傷口愈合情況、患肢腫脹程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，動(dòng)態(tài)調(diào)整功能鍛煉計(jì)劃。對于疼痛明顯的患者，先給予被動(dòng)功能鍛煉，逐漸過渡到主動(dòng)鍛煉；根據(jù)患者的恢復(fù)x，逐漸增加鍛煉的強(qiáng)度和難度，確保功能鍛煉的安全性和有效性。同時(shí)，采用視頻、圖片等直觀的方式向患者演示