腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)個案護理腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)是治療膽道疾病的常用手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后護理對患者的康復(fù)至關(guān)重要。本次個案護理選取了一名因膽總管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)的患者，通過全面的護理評估、科學(xué)的護理計劃制定、細(xì)致的護理干預(yù)及深刻的護理反思，為臨床類似病例的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“反復(fù)右上腹疼痛1月余，加重伴皮膚鞏膜黃染3天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg，體重x24.2kg/m2。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無肩背部放射痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，自行服用“消炎利膽片”后癥狀稍緩解。3天前疼痛加重，呈絞痛樣，伴皮膚鞏膜黃染，尿色加深，呈濃茶色，大便顏色變淺，為陶土色，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱。為求進一步診治來我院就診，門診以“膽總管結(jié)石”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，食欲減退，睡眠差，大小便如上述，體重較前減輕約2kg。（三）既往史既往有“高血壓病”病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgpobid”，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。（四）體格檢查皮膚黏膜：全身皮膚黏膜輕度黃染，無皮疹、出血點，彈性可。鞏膜黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。腹部：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。其他系統(tǒng)：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查血常規(guī)（2025-10-15門診）：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝功能（2025-10-15門診）：總膽紅素58.6μmol/L，直接膽紅素35.2μmol/L，間接膽紅素23.4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶120U/L，堿性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶320U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。凝血功能（2025-10-15門診）：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L。腹部B超（2025-10-15門診）：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管輕度擴張，內(nèi)徑約0.8-。膽總管擴張，內(nèi)徑約1.5-，內(nèi)探及一大小約1.2-×0.8-的強回聲光團，后方伴聲影。膽囊大小約8.0-×3.5-，壁毛糙，內(nèi)探及數(shù)個細(xì)小強光點，后方伴彗星尾征。胰腺大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管不擴張。腹部CT（2025-10-15門診）：膽總管下段見一類圓形高密度影，直徑約1.1-，邊界清，膽總管擴張，肝內(nèi)膽管輕度擴張。膽囊增大，壁增厚，內(nèi)見多發(fā)小結(jié)石。肝臟、胰腺未見明顯異常密度影。心電圖（2025-10-15入院后）：竇性心律，大致正常心電圖。（六）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時疼痛評分為7分，疼痛主要位于右上腹，呈絞痛樣。2.營養(yǎng)評估：患者食欲減退，體重較前減輕約2kg，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況中等偏下。3.心理評估：患者因疾病疼痛、皮膚黃染及對手術(shù)的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。4.自理能力評估：采用巴氏x評定x，患者入院時自理能力評分為80分，屬于輕度依賴。5.安全評估：患者無跌倒、墜床等高危因素。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與膽總管結(jié)石引起的膽道梗阻及炎癥刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、膽道梗阻導(dǎo)致消化吸收障礙有關(guān)。3.焦慮：與對疾病性質(zhì)、手術(shù)過程及預(yù)后不了解有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與皮膚黃染、瘙癢及術(shù)后引流管刺激有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及T管護理知識。6.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染、T管堵塞或脫出等。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到緩解，NRS評分≤3分。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白≥35g/L。3.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分≤50分。4.患者皮膚保持完整，無皮膚破損及感染。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及T管護理知識。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如硫酸阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射。用藥后30分鐘評估患者疼痛緩解情況，記錄NRS評分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。避免進食油膩、辛辣刺激性食物，防止疼痛加重?；颊呷朐汉?小時，疼痛評分降至4分；入院后12小時，疼痛評分降至3分。2.營養(yǎng)支持護理給予患者清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、藕粉等，少量多餐。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注qd，脂肪乳注射液250ml靜脈滴注qd，維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注qd。定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝功能及電解質(zhì)變化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。術(shù)前1天，患者白蛋白升至39g/L。3.心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及手術(shù)的必要性、安全性和手術(shù)過程。介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。術(shù)前1天，再次評估患者焦慮情況，SAS評分降至45分，焦慮情緒得到明顯緩解。4.皮膚護理因患者皮膚鞏膜黃染，膽汁淤積刺激皮膚，可能出現(xiàn)皮膚瘙癢。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損?？捎脺厮潦闷つw，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，緩解皮膚瘙癢癥狀?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無皮膚破損。5.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。（2）術(shù)前1天給予患者皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線，包括臍部清潔。指導(dǎo)患者沐浴，更換干凈的病號服。（3）術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，減少術(shù)中感染機會。（5）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少呼吸道分泌物。（6）準(zhǔn)備好術(shù)中所需的物品，如T管、引流袋等，并檢查其質(zhì)量。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次，24小時后改為每4小時記錄1次。術(shù)后6小時患者體溫37.8℃，給予物理降溫，如溫水擦浴，30分鐘后體溫降至37.3℃。術(shù)后24小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.5-37.5℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%。2.T管護理（1）妥善固定：T管一端置于膽總管內(nèi)，另一端經(jīng)腹壁引出體外，外接引流袋。術(shù)后用縫線將T管固定于腹壁皮膚上，并用膠布妥善固定引流袋，防止T管脫出。引流袋應(yīng)低于腹壁引流口平面，防止膽汁反流引起感染。告知患者翻身、活動時注意保護T管，避免牽拉、扭曲。（2）觀察引流液：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量及有無沉淀物。術(shù)后24小時內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量約200-300ml；術(shù)后2-3天引流液逐漸轉(zhuǎn)為黃色或黃綠色膽汁樣液體，量逐漸減少至200-400ml/d。準(zhǔn)確記錄24小時引流液量，如有異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后第1天引流液量250ml，顏色暗紅色；術(shù)后第2天引流液量300ml，顏色淡黃色；術(shù)后第3天引流液量280ml，顏色黃綠色。（3）保持引流通暢：定期擠壓T管，防止泥沙樣結(jié)石堵塞T管。擠壓方法為：用拇指和食指從T管末端向引流袋方向擠壓，力度適中，每次擠壓3-5分鐘，每日2-3次。如發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或無引流液引出，應(yīng)檢查T管是否堵塞或脫出，必要時用生理鹽水低壓沖洗T管，沖洗壓力不超過20-H?O，沖洗量每次不超過20ml。（4）T管周圍皮膚護理：每日用碘伏消毒T管周圍皮膚2次，更換無菌敷料，保持敷料清潔干燥。觀察T管周圍皮膚有無紅腫、滲液、破損等情況，如有異常及時處理?；颊咝g(shù)后T管周圍皮膚無紅腫、滲液。3.并發(fā)癥觀察與護理（1）出血：術(shù)后密切觀察患者的面色、意識、生命體征及傷口敷料情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。如患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、血壓下降、引流液呈鮮紅色且量增多等出血表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療，并做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。術(shù)后24小時內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量逐漸減少，無活動性出血跡象。（2）膽瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，觀察腹部體征及引流液情況。如患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱，引流液量突然增多且呈膽汁樣，或腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，提示可能發(fā)生膽瘺。應(yīng)立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓，給予靜脈營養(yǎng)支持及抗感染治療，保持引流管通暢，必要時手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后未發(fā)生膽瘺。（3）感染：觀察患者體溫變化及傷口情況，觀察引流液有無異味。如患者出現(xiàn)體溫升高、傷口紅腫、疼痛、滲液，或引流液有異味，提示可能發(fā)生感染。應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強傷口換藥，保持引流管通暢。術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液2g加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注qd，預(yù)防感染?；颊咝g(shù)后體溫平穩(wěn)，傷口無紅腫、滲液，引流液無異味。（4）T管堵塞或脫出：如發(fā)現(xiàn)T管堵塞，應(yīng)及時用生理鹽水低壓沖洗；如T管脫出，應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生重新放置T管或采取其他補救措施?；颊咝g(shù)后T管固定牢固，引流通暢，無堵塞或脫出情況。4.飲食護理術(shù)后6小時如患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開水。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等；術(shù)后第2天過渡到半流質(zhì)飲食，如稀粥、面條、蒸蛋等；術(shù)后第3天逐漸過渡到軟食，如軟飯、魚肉、蔬菜等。飲食宜清淡、易消化，少量多餐，避免進食油膩、辛辣、生冷刺激性食物，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，促進食物消化吸收。術(shù)后1周患者飲食恢復(fù)正常，無腹脹、腹痛等不適。5.活動護理術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，每2小時翻身1次，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)后第1天鼓勵患者在床上坐起，進行四肢活動；術(shù)后第2天協(xié)助患者下床站立，在床邊緩慢行走；術(shù)后第3天逐漸增加活動量，如在病房內(nèi)行走?；顒訒r注意保護T管，避免牽拉、扭曲。指導(dǎo)患者循序漸進地進行活動，以不感到疲勞為宜。術(shù)后1周患者可自主在病房及走廊內(nèi)活動，活動耐力逐漸恢復(fù)。6.心理護理術(shù)后及時告知患者手術(shù)情況，給予安慰和鼓勵，減輕患者的擔(dān)憂。密切觀察患者的情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的不良情緒。鼓勵患者與家屬、醫(yī)護人員溝通交流，分享感受?；颊咝g(shù)后情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。7.康復(fù)指導(dǎo)向患者及家屬詳細(xì)介紹術(shù)后康復(fù)過程中的注意事項，如飲食、活動、T管護理等。指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察病情，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸加重、引流液異常等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。告知患者T管留置時間一般為2-4周，具體拔管時間需根據(jù)病情而定，拔管前需行T管造影檢查，確認(rèn)膽道通暢后方可拔管。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理及時有效：術(shù)前通過遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物、指導(dǎo)舒適體位等措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)后密切觀察疼痛情況，及時處理，患者未出現(xiàn)明顯疼痛不適。2.T管護理規(guī)范細(xì)致：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行T管護理常規(guī)，妥善固定T管，密切觀察引流液，保持引流通暢，加強T管周圍皮膚護理，患者未發(fā)生T管堵塞、脫出及周圍皮膚感染等情況。3.心理護理針對性強：術(shù)前針對患者的焦慮情緒，通過溝通交流、介紹疾病知識及成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮；術(shù)后及時告知手術(shù)情況，給予安慰鼓勵，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療護理。4.康復(fù)指導(dǎo)全面具體：向患者及家屬詳細(xì)介紹了術(shù)后飲食、活動、T管護理等注意事項，指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察病情，為患者術(shù)后康復(fù)及出院后的自我護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：雖然術(shù)前給予了營養(yǎng)支持，但在營養(yǎng)評估方面，僅關(guān)注了患者的白蛋白水平和體重變化，對患者的飲食攝入情況、消化吸收功能等評估不夠全面，可能影響營養(yǎng)支持方