腹腔鏡下根治性橫結(jié)腸切除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者王某，女，62歲，因“反復(fù)腹痛伴排便習(xí)慣改變3月余，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，體重58kg，身高158-，BMI23.2kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，無放射痛，伴排便習(xí)慣改變，由每日1次成形便變?yōu)槊咳?-3次稀便，偶帶少量黏液，無便血、黑便，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、盜汗。自行服用“腸炎寧”等藥物后癥狀無明顯緩解。1周前上述腹痛癥狀加重，疼痛頻率增加至每日3-4次，每次持續(xù)約10-15分鐘，排便次數(shù)增至每日4-5次，黏液量增多，遂來我院就診。門診查腹部CT示：橫結(jié)腸中段腸壁增厚，管腔狹窄，考慮占位性病變；腸鏡檢查示：橫結(jié)腸距肛門約50-處見一潰瘍型腫物，大小約3.0-×2.5-，邊界不清，質(zhì)脆，觸之易出血，病理活檢示：中分化腺癌。為進(jìn)一步治療收入我科。（三）既往史與個人史既往有高血壓病史8年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在120-135/75-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。已婚，育有1子1女，均體健，家族中無惡性腫瘤病史。（四）身體評估全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)：未見異常；糞常規(guī)+潛血：紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞（-），潛血（+++）；生化全項：ALT28U/L，AST25U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）均正常；腫瘤標(biāo)志物：CEA8.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常參考值0-37U/ml）。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強(qiáng)：橫結(jié)腸中段腸壁不規(guī)則增厚，最大厚度約1.2-，管腔狹窄，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，病灶累及腸壁全層，周圍脂肪間隙模糊，可見多發(fā)小淋巴結(jié)影，最大徑約0.8-，肝脾胰腺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔內(nèi)無積液。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。3.內(nèi)鏡檢查：腸鏡：進(jìn)鏡至回盲部，腸道準(zhǔn)備良好，橫結(jié)腸距肛門約50-處見一潰瘍型腫物，大小約3.0-×2.5-，邊界不清，表面覆污穢苔，質(zhì)脆，觸之易出血，腫物致管腔狹窄，鏡身可通過，余結(jié)腸黏膜光滑，未見異常。病理活檢：（橫結(jié)腸）中分化腺癌。（六）心理社會評估患者得知自己患有結(jié)腸癌后，情緒低落，表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況，對疾病預(yù)后缺乏信心。家屬對患者關(guān)心體貼，但同樣對疾病知識了解不足，存在一定的擔(dān)憂?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費用，社會支持系統(tǒng)良好。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、疾病預(yù)后及術(shù)后疼痛有關(guān)。2.知識缺乏：與對腹腔鏡下根治性橫結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.有體液不足的風(fēng)險：與手術(shù)失血、術(shù)后禁食禁飲及引流液丟失有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)切口、留置管道及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后禁食有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、*局部皮膚受壓及引流液刺激有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺、腸粘連、深靜脈血栓形成等。9.排便形態(tài)改變：與手術(shù)切除部分結(jié)腸、腸道功能紊亂有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。2.患者及家屬掌握腹腔鏡下根治性橫結(jié)腸切除術(shù)的相關(guān)知識，能正確配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。3.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。4.患者術(shù)后體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)，無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。5.患者術(shù)后無感染發(fā)生，手術(shù)切口愈合良好，體溫正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。6.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。7.患者皮膚完整性得到保持，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。8.患者術(shù)后未發(fā)生出血、吻合口瘺、腸粘連、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。9.患者術(shù)后排便功能逐步恢復(fù)正常，排便次數(shù)及性狀趨于穩(wěn)定。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持與安慰。向患者詳細(xì)介紹腹腔鏡下根治性橫結(jié)腸切除術(shù)的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等，同時說明手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后的注意事項及成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮、恐懼情緒。通過心理干預(yù)，患者入院3天后焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。2.健康教育采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括：疾病相關(guān)知識、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容及目的（如腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、禁食禁飲等）、術(shù)后體位、飲食、活動、管道護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防等。針對患者的高血壓病史，強(qiáng)調(diào)術(shù)前繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥的重要性，告知患者監(jiān)測血壓的方法及注意事項。通過提問、回示教等方式評估患者及家屬的掌握情況，對未掌握的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，直至其理解并掌握。3.腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備是腹腔鏡下根治性橫結(jié)腸切除術(shù)術(shù)前重要的準(zhǔn)備工作，目的是清潔腸道，減少術(shù)中污染，降低術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生率。具體措施如下：①飲食準(zhǔn)備：入院第2天給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物；入院第3天（術(shù)前1天）給予無渣流質(zhì)飲食，如藕粉、稀藕汁等，晚餐后禁食，夜間可少量飲水，術(shù)前6小時禁飲。②口服瀉藥：術(shù)前1天下午14:00給予聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫開水中，囑患者在2小時內(nèi)勻速服完，服完后適當(dāng)活動，促進(jìn)排便。觀察患者排便情況，直至排出淡黃色清水樣便為止。若患者排便仍有殘渣，于術(shù)前晚22:00給予清潔灌腸1次。③抗生素應(yīng)用：術(shù)前1天晚及術(shù)晨遵醫(yī)囑給予甲硝唑0.5g口服，預(yù)防腸道感染。4.皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1天為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍包括上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會陰部。先用肥皂水清潔皮膚，再用剃毛刀剃除毛發(fā)，剃毛時動作輕柔，避免刮傷皮膚。剃毛后用溫水清洗干凈，并用碘伏消毒臍部，防止術(shù)后切口感染。5.病情觀察與術(shù)前準(zhǔn)備密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓變化，每日測量4次血壓，記錄血壓值，確保血壓控制在正常范圍。遵醫(yī)囑完成術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、生化全項、凝血功能、心電圖、胸片等，了解患者的身體狀況，評估手術(shù)耐受性。術(shù)前1天遵醫(yī)囑備血、皮試（如頭孢類抗生素）。術(shù)前晚給予患者鎮(zhèn)靜催眠藥物（如地西泮5mg口服），保證患者充足的睡眠。術(shù)晨協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒、眼鏡等，留置導(dǎo)尿管，連接引流袋，妥善固定。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護(hù)病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，24小時后改為每2小時測量1次。密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況?；颊咝g(shù)后1小時血壓為125/80mmHg，心率82次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后6小時患者意識清楚，無頭暈、惡心、嘔吐等不適。2.疼痛護(hù)理評估患者術(shù)后疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，每4小時評估1次。若患者VAS評分＞3分，及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，或地佐辛5mg肌肉注射。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適的體位、深呼吸、聽音樂等，分散患者的注意力，緩解疼痛。術(shù)后24小時內(nèi)患者VAS評分最高為4分，給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注后，疼痛明顯緩解，VAS評分降至2分。術(shù)后48小時后患者疼痛基本緩解，無需再使用鎮(zhèn)痛藥物。3.管道護(hù)理患者術(shù)后留置胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各1根，妥善固定各管道，標(biāo)明管道名稱、留置時間，防止管道扭曲、受壓、脫落。①胃管護(hù)理：保持胃管通暢，定時擠壓胃管，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后1-2天胃液呈墨綠色或淡黃色，量逐漸減少。若胃液顏色鮮紅或量突然增多，提示可能有出血情況，及時報告醫(yī)生。每日給予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔濕潤。術(shù)后48小時，患者肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃管。②腹腔引流管護(hù)理：觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后1-2天引流液呈淡紅色或暗紅色，量逐漸減少，一般術(shù)后3-5天引流液量＜10ml/d時，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，防止堵塞。引流袋每日更換1次，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。③導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，記錄24小時尿量。每日給予尿道口護(hù)理2次，用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及會陰部。術(shù)后24-48小時，患者病情平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后協(xié)助患者多飲水，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)。4.飲食護(hù)理術(shù)后禁食禁飲，待肛門排氣后，遵醫(yī)囑開始進(jìn)食。遵循循序漸進(jìn)的原則，先給予少量溫開水，無不適后給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；術(shù)后3-4天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術(shù)后1周左右過渡到軟食，如軟飯、饅頭等；術(shù)后2周左右可恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、牛奶等。鼓勵患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽。術(shù)后1周患者白蛋白水平為36g/L，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml/d，分次口服，補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后2周患者白蛋白水平恢復(fù)至38g/L，體重?zé)o明顯下降。5.活動護(hù)理術(shù)后早期活動有助于促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次。術(shù)后12小時協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。術(shù)后24小時協(xié)助患者坐起，床邊站立，逐漸開始行走?；顒恿繎?yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加。鼓勵患者自主活動，但避免劇烈運動。術(shù)后第1天患者可床邊站立5-10分鐘，術(shù)后第2天可在病房內(nèi)行走10-15分鐘，術(shù)后第3天可在走廊行走20-30分鐘。6.切口護(hù)理觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、疼痛等感染跡象。保持切口敷料清潔干燥，若敷料滲濕、污染，及時更換。更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免感染。術(shù)后3天切口換藥時，見切口無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫，愈合良好。術(shù)后7天拆線，切口甲級愈合。7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血：密切觀察患者的生命體征、面色、皮膚溫度及引流液情況。若患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白、皮膚濕冷，或引流液顏色鮮紅、量突然增多，提示可能有出血情況，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血、補(bǔ)液、輸血等治療措施。該患者術(shù)后未發(fā)生出血并發(fā)癥。（2）吻合口瘺：觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，觀察腹腔引流液的性質(zhì)。若患者出現(xiàn)高熱、腹痛劇烈、腹腔引流液呈糞水樣或膿性，提示可能發(fā)生吻合口瘺，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療措施，必要時行手術(shù)治療。該患者術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺。（3）腸粘連：鼓勵患者早期活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。觀察患者有無腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。若患者出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食禁飲、胃腸減壓、灌腸等治療措施。該患者術(shù)后未發(fā)生腸粘連。（4）深靜脈血栓形成：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等情況。鼓勵患者早期活動，術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。該患者術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓形成。8.排便護(hù)理術(shù)后密切觀察患者的排便情況，包括排便次數(shù)、性狀、量等?；颊咝g(shù)后48小時肛門排氣，術(shù)后72小時排出少量稀便，術(shù)后1周排便次數(shù)逐漸減少至每日2-3次，性狀為成形軟便。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日定時排便，排便時避免過度用力。若患者出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，軟化大便，促進(jìn)排便。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮、恐懼情緒，采取了有效的心理干預(yù)措施，通過溝通交流、健康教育、成功案例分享等方式，幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，患者能積極配合治療與護(hù)理。2.腸道準(zhǔn)備充分：嚴(yán)格按照腸道準(zhǔn)備流程進(jìn)行操作，患者術(shù)前腸道清潔度良好，為手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。3.管道護(hù)理規(guī)范：對術(shù)后留置的胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管進(jìn)行了規(guī)范的護(hù)理，妥善固定管道，保持通暢，密切觀察引流液情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題，未發(fā)生管道相關(guān)并發(fā)癥。4.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過密切觀察病情、早期活動、合理使用藥物等措施，有效預(yù)防了出血、吻合口瘺、腸粘連、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣