住院病歷護(hù)理文書(shū)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值考核辦法扣分原因扣分得分體

溫

單

8%1.入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡時(shí)間及手術(shù)日期記錄準(zhǔn)確規(guī)范2查看入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡時(shí)間及手術(shù)日期記錄是否準(zhǔn)確，規(guī)范(1)有漏項(xiàng)0.5(2)記錄格式錯(cuò)誤0.5(3)時(shí)間記錄錯(cuò)誤0.52.按常規(guī)或醫(yī)囑測(cè)試T、P、R，繪制準(zhǔn)確、規(guī)范2查看體溫單測(cè)試是否按常規(guī)或醫(yī)囑，繪制準(zhǔn)確、規(guī)范(1)T、P、R缺項(xiàng)0.5(2)未按常規(guī)或醫(yī)囑測(cè)T、P、R0.5(3)T、P、R連線(xiàn)錯(cuò)誤或漏連線(xiàn)0.5(4)突然發(fā)熱無(wú)重測(cè)標(biāo)識(shí)0.5(5)在常規(guī)時(shí)間外突然發(fā)熱無(wú)繪畫(huà)記錄0.5(6)物理降溫?zé)o標(biāo)識(shí)0.5(7)體溫不升、不在或拒測(cè)，記錄格式錯(cuò)誤0.5(8)使用呼吸機(jī)無(wú)標(biāo)識(shí)或序號(hào)錯(cuò)誤0.53.底欄項(xiàng)目記錄按常規(guī)或醫(yī)囑要求，記錄規(guī)范4查看記錄是否按常規(guī)或醫(yī)囑要求，符號(hào)、計(jì)量單位使用是否正確(1)有漏項(xiàng)1(2)補(bǔ)充項(xiàng)目字跡不清或無(wú)計(jì)量單位1(3)符號(hào)（大便失禁、假肛、灌腸、持續(xù)導(dǎo)尿）、計(jì)量單位使用錯(cuò)誤0.5(4)記錄格式錯(cuò)誤0.5(5)填錯(cuò)時(shí)間欄1入

出

院

評(píng)

估

單

10%4.按規(guī)范要求及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估病情并記錄5查看評(píng)估是否及時(shí)，內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，簽名是否規(guī)范(1)本班內(nèi)無(wú)評(píng)估記錄2(2)評(píng)估缺項(xiàng)0.5(3)評(píng)估不準(zhǔn)確0.5(4)簽名不規(guī)范0.55.健康宣教及時(shí)，符合病情要求5查看健康宣教是否與病情、醫(yī)囑相符，及時(shí)實(shí)施(1)宣教時(shí)間漏填寫(xiě)0.5(2)宣教漏項(xiàng)0.5(3)漏簽名0.5護(hù)理記錄單

45%6.護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，符合規(guī)范要求3查看記錄單是否文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確、記錄簽名清晰可辨認(rèn)(1)簽名不規(guī)范或漏簽0.5(2)字跡潦草0.5(3)語(yǔ)句不通順0.5(4)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用不正確0.5(5)英語(yǔ)縮寫(xiě)與醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不正確0.5(6)時(shí)間記錄未使用24小時(shí)制1(7)每頁(yè)第一行未注明日期和時(shí)間（首項(xiàng)無(wú)年份）0.57.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)、危、重癥患者入院當(dāng)日應(yīng)有記錄。5查看轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)、危、重癥入院有無(wú)記錄，是否及時(shí)、規(guī)范(1)記錄不及時(shí)或不規(guī)范1(2)記錄內(nèi)容不完整18、根據(jù)醫(yī)囑和病情客觀記錄病情、護(hù)理措施及效果20病情變化是否及時(shí)、準(zhǔn)確記錄；是否客觀、真實(shí)；有無(wú)連續(xù)性、能動(dòng)態(tài)反映病情(1)停止病危、病重記錄無(wú)病情說(shuō)明1(2)病情變化無(wú)記錄2(3)記錄不客觀、不真實(shí)2(4)記錄缺乏連續(xù)和動(dòng)態(tài)變化2(5)病情變化未體現(xiàn)相應(yīng)的護(hù)理措施1(6)無(wú)效果評(píng)價(jià)19.根據(jù)醫(yī)囑或病情要求監(jiān)測(cè)并記錄生命體征5查看是否根據(jù)醫(yī)囑或病情變化及時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄T、P、R、Bp、SPO2、神志瞳孔、血糖、疼痛等(1)漏監(jiān)測(cè)記錄0.5(2)記錄錯(cuò)誤0.510.24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)正確，記錄規(guī)范5查看危重患者出入量是否動(dòng)態(tài)、正確統(tǒng)計(jì)并記錄(1)出入量名稱(chēng)、數(shù)量、劑量、單位、途徑記錄錯(cuò)誤1(2)出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤1(3)記錄有缺項(xiàng)0.5(4)記錄格式錯(cuò)誤0.511.做好搶救補(bǔ)記5查看搶救記錄是否按規(guī)定時(shí)間完成補(bǔ)記(1)搶救補(bǔ)記不符合要求2(2)搶救補(bǔ)記未在6小時(shí)內(nèi)完成312.正確修改2查看修改方法是否正確，簽名是否規(guī)范(1)修改方法不正確0.5(2)上級(jí)護(hù)士審閱修改無(wú)簽名與日期1(3)修改護(hù)理記錄超過(guò)72小時(shí)1執(zhí)

行

醫(yī)

囑

20%13.正確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，簽全名6查執(zhí)行醫(yī)囑是否及時(shí)，執(zhí)行時(shí)間與簽名是否規(guī)范(1)簽名潦草無(wú)法辨認(rèn)0.5(2)執(zhí)行時(shí)間不規(guī)范0.5(3)醫(yī)囑執(zhí)行簽名不規(guī)范0.5(4)醫(yī)囑無(wú)簽名114.執(zhí)行轉(zhuǎn)人、遷床醫(yī)囑，更改正確無(wú)漏項(xiàng)3查看轉(zhuǎn)人或遷床是否規(guī)范記錄(1)楣欄更改錯(cuò)誤0.5(2)楣欄漏填寫(xiě)0.5(3)書(shū)寫(xiě)涂改0.515.執(zhí)行取消醫(yī)囑簽名符合規(guī)定要求5查看短期醫(yī)囑取消是否按規(guī)范要求簽字(1)執(zhí)行“取消”醫(yī)囑無(wú)簽名0.5(2)執(zhí)行“取消”醫(yī)囑無(wú)記錄執(zhí)行時(shí)間0.5(3)護(hù)士簽字潦草0.5(4)未使用紅筆簽字0.516.皮試有結(jié)果，記錄正確6查看皮試結(jié)果記錄是否正確，皮試陽(yáng)性者有無(wú)警示標(biāo)識(shí)(1)皮試結(jié)果記錄不正確0.5(2)皮試結(jié)果未記錄在體溫單1(3)皮試結(jié)果未記錄在醫(yī)囑單1(4)皮試陽(yáng)性者病歷上無(wú)警示標(biāo)識(shí)1手術(shù)

交接

單4%17.手術(shù)交接記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整4查看手術(shù)交接記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整(1)無(wú)手術(shù)交接記錄單1(2)漏項(xiàng)0.5(3)記錄有錯(cuò)誤1(4)手術(shù)交接記錄單漏簽字0.5其

他

評(píng)

估

單

13%18、病歷首頁(yè)2病案質(zhì)量評(píng)定正確，

及時(shí)簽名(1)病案質(zhì)量評(píng)定不正確0.5(2)病案審閱者、責(zé)任及質(zhì)控護(hù)士漏簽名，一處-0.5分0.519.圍手術(shù)期記錄單填寫(xiě)準(zhǔn)確、完整5查看圍手術(shù)期記錄單填寫(xiě)是否準(zhǔn)確、完整(1)未按時(shí)記錄2(2)記錄漏項(xiàng)0.5(3)記錄錯(cuò)誤120.ADL評(píng)分2