為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全合理使用，根據(jù)[上級醫(yī)保部門名稱/文件要求]關(guān)于開展醫(yī)保工作自查的部署，我院高度重視、精心組織，全面開展醫(yī)保工作自查自糾活動(dòng)。現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、自查工作組織與實(shí)施我院成立以院長為組長、分管副院長為副組長，醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，制定《醫(yī)保工作自查實(shí)施方案》。圍繞醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)行為、基金管理、信息系統(tǒng)運(yùn)行等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過查閱資料、現(xiàn)場核查、數(shù)據(jù)比對、醫(yī)患訪談等方式，對近3個(gè)月的醫(yī)保工作全面梳理排查，確保自查無死角、無遺漏。二、自查內(nèi)容及落實(shí)情況（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況1.參保管理：嚴(yán)格落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保政策，協(xié)助轄區(qū)居民完成參保登記、信息變更及繳費(fèi)指導(dǎo)，參保信息錄入準(zhǔn)確率100%；定期公示參保繳費(fèi)進(jìn)度，對低保、殘疾、脫貧人口等特殊群體參保政策宣傳全覆蓋，確保應(yīng)保盡保。2.待遇落實(shí)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)，住院、門診慢性病、“兩病”（高血壓、糖尿?。┑却霭凑呒皶r(shí)結(jié)算，報(bào)銷公示信息完整、更新及時(shí)，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)調(diào)整報(bào)銷比例、擴(kuò)大報(bào)銷范圍等問題。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療行為：臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、病歷書寫規(guī)范，診療記錄與醫(yī)保結(jié)算清單信息一致；抽查5份住院病歷，未發(fā)現(xiàn)“掛床住院”“分解住院”“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”等行為，特殊檢查（如CT、MRI）均履行知情同意及醫(yī)保審批手續(xù)。2.用藥與耗材管理：嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”“基藥優(yōu)先”原則，藥品、耗材采購均通過省級集中采購平臺，使用記錄與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)匹配；抽查3份處方，抗生素、輔助用藥使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，高值耗材使用有明確適應(yīng)癥及病程記錄支撐。（三）醫(yī)保基金管理1.費(fèi)用結(jié)算：住院費(fèi)用結(jié)算嚴(yán)格執(zhí)行“三目”（目錄、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)）管理，醫(yī)保結(jié)算單與住院費(fèi)用清單、病歷記錄邏輯一致；門診統(tǒng)籌、“兩病”用藥等門診報(bào)銷按政策限額結(jié)算，未發(fā)現(xiàn)“超限額報(bào)銷”“串換項(xiàng)目報(bào)銷”問題。2.基金撥付與臺賬：醫(yī)?；鸬劫~后及時(shí)核對、?？顚Ｓ茫唤⑨t(yī)?；鹗罩_賬，詳細(xì)記錄參保繳費(fèi)、報(bào)銷支出、大病保險(xiǎn)劃轉(zhuǎn)等明細(xì)，賬實(shí)、賬賬相符，財(cái)務(wù)憑證完整規(guī)范。（四）信息系統(tǒng)管理醫(yī)保信息系統(tǒng)與省級平臺數(shù)據(jù)對接順暢，患者就醫(yī)信息（身份、診療、費(fèi)用）上傳及時(shí)、準(zhǔn)確；定期維護(hù)系統(tǒng)安全，設(shè)置專人管理賬號權(quán)限，未發(fā)生信息泄露、數(shù)據(jù)篡改等安全事件。三、自查發(fā)現(xiàn)的問題通過全面自查，我院醫(yī)保工作整體規(guī)范，但仍存在以下不足：1.政策宣傳深度不足：部分村衛(wèi)生室對“兩病”門診用藥報(bào)銷政策理解不透徹，導(dǎo)致少數(shù)患者未及時(shí)享受待遇；醫(yī)保電子憑證推廣率未達(dá)預(yù)期，老年患者使用率較低。2.診療行為細(xì)節(jié)待優(yōu)化：個(gè)別病歷存在“主訴與現(xiàn)病史關(guān)聯(lián)性不足”“輔助檢查指征不充分”等問題，雖未違規(guī)，但影響醫(yī)保智能審核通過率。3.收費(fèi)管理存在漏洞：抽查發(fā)現(xiàn)2例收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際服務(wù)不符（如“護(hù)理費(fèi)”與護(hù)理記錄天數(shù)不一致），系收費(fèi)人員操作失誤導(dǎo)致。4.基金管理臺賬精細(xì)化不足：醫(yī)保基金收支臺賬按“月”統(tǒng)計(jì)，缺乏“按病種、按科室”的細(xì)分分析，對基金使用效率評估支撐不足。5.信息系統(tǒng)維護(hù)滯后：醫(yī)保系統(tǒng)偶爾出現(xiàn)“結(jié)算延遲”，系服務(wù)器緩存清理不及時(shí)，影響患者即時(shí)結(jié)算體驗(yàn)。四、整改措施及落實(shí)計(jì)劃針對上述問題，我院制定以下整改措施，確保1個(gè)月內(nèi)完成閉環(huán)管理：1.強(qiáng)化政策培訓(xùn)與宣傳：開展“醫(yī)保政策下基層”活動(dòng)，組織村醫(yī)進(jìn)行“兩病”“門診統(tǒng)籌”政策專項(xiàng)培訓(xùn)，現(xiàn)場答疑并考核；制作“醫(yī)保電子憑證使用指南”（圖文+視頻），在門診、住院部設(shè)置推廣專員，協(xié)助老年患者激活使用。2.規(guī)范診療行為：修訂《病歷質(zhì)量管理細(xì)則》，將“醫(yī)保智能審核規(guī)則”納入醫(yī)師績效考核，每月抽查5份病歷并通報(bào)整改；建立“檢查檢驗(yàn)指征清單”，臨床科室對照清單開展自查，醫(yī)保辦定期督查。3.嚴(yán)格收費(fèi)管理：財(cái)務(wù)科聯(lián)合醫(yī)保辦開展“收費(fèi)項(xiàng)目全流程核查”，對近1個(gè)月的收費(fèi)數(shù)據(jù)逐一比對，糾正錯(cuò)誤并退還多收費(fèi)用；組織收費(fèi)人員參加“醫(yī)保收費(fèi)編碼與服務(wù)對應(yīng)”培訓(xùn)，考核合格后上崗。4.優(yōu)化基金管理臺賬：財(cái)務(wù)科按“病種、科室、費(fèi)用類型”細(xì)化醫(yī)?；鹗罩_賬，每月出具《基金使用分析報(bào)告》，為臨床合理控費(fèi)提供依據(jù)；建立“醫(yī)?；痤A(yù)警機(jī)制”，對超均次費(fèi)用、超目錄用藥等指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)控。5.提升信息系統(tǒng)效能：聘請專業(yè)技術(shù)人員優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng)服務(wù)器配置，每周定期清理緩存，確保結(jié)算速度≤3分鐘；與醫(yī)保局信息科建立“系統(tǒng)故障快速響應(yīng)通道”，2小時(shí)內(nèi)響應(yīng)并解決問題。五、下一步工作計(jì)劃1.建立長效監(jiān)管機(jī)制：將醫(yī)保自查納入醫(yī)院“季度質(zhì)控”體系，每月開展“醫(yī)保飛行檢查”，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目（如高值耗材、康復(fù)治療）跟蹤督查。2.深化醫(yī)保協(xié)同服務(wù)：與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合建設(shè)“醫(yī)保服務(wù)站”，在村衛(wèi)生室設(shè)立