急性冠狀動脈綜合征急性冠脈綜合征是由于突發(fā)的冠狀動脈阻塞所致。根據(jù)病變部位和范圍，這種阻塞可導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛或心臟病發(fā)作（心肌梗死）。心臟病發(fā)作是指由于血供缺乏而導(dǎo)致心臟組織壞死。發(fā)生急性冠脈綜合征的患者通常感覺胸部壓迫感或胸痛、氣短和/或疲乏。如果患者認(rèn)為自己發(fā)生了急性冠脈綜合征，應(yīng)該立即呼叫急救中心并且嚼服阿司匹林。醫(yī)生進(jìn)行心電圖和血液中心肌損傷標(biāo)記物檢查以判斷患者是否為急性冠脈綜合征。治療方法取決于綜合征的類型，但通常包括嘗試增加受累心肌的血流。在美國，每年約有100萬例心臟病發(fā)作或心源性猝死病例。急性冠脈綜合征每年造成近40萬人死亡。急性冠脈綜合征的病因心肌不斷的需要富氧血液。冠狀動脈（從與心臟連接的主動脈冠狀竇處發(fā)出）負(fù)責(zé)運(yùn)送這種血液。當(dāng)冠狀動脈突發(fā)阻塞導(dǎo)致心肌（心臟肌肉）某區(qū)域的血供大幅度減少或中斷時，會發(fā)生急性冠脈綜合征。任何組織的供血不足都被稱為缺血。如果血供大幅度減低或中斷超過幾分鐘，心肌組織將壞死。心臟病發(fā)作（也稱為心肌梗死[MI]）是指由于心肌缺血導(dǎo)致心臟組織壞死。血栓是導(dǎo)致冠狀動脈阻塞的最常見原因（也可參見冠狀動脈疾病概述）。通常，膽固醇和其他脂肪物質(zhì)堆積在動脈壁內(nèi)（粥瘤）已經(jīng)造成動脈局部狹窄。動脈斑塊可能破裂或撕裂，并釋放物質(zhì)使血小板粘附，促進(jìn)血栓形成。大約三分之二的患者，血栓可以自溶，一般在一日內(nèi)或一日左右。然而，此時，一些心肌損傷已經(jīng)發(fā)生了。破裂的粥樣斑塊和凝血塊3D模型罕見的心梗是由于心臟內(nèi)血栓形成并脫落在冠狀動脈內(nèi)所致。另一種罕見的原因是冠狀動脈痙攣致血流阻塞。痙攣可能是由于可卡因等藥物所致。有些病因尚不清。分類醫(yī)生對急性冠狀動脈綜合征分類的依據(jù)是受損心臟釋放到血液中的物質(zhì)（心臟生物標(biāo)志物）癥狀心電圖(ECG)結(jié)果分類很重要，因?yàn)橹委熓且来硕ā＜毙怨诿}綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和兩種心肌梗死。不穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛癥狀（胸部不適）的形式發(fā)生變化，包括心絞痛長時間持續(xù)或加重以及新出現(xiàn)劇烈心絞痛癥狀。不穩(wěn)定型心絞痛患者的心電圖或血液學(xué)指標(biāo)無心梗的特征。非ST段抬高型心肌梗死是一種心梗，心電圖沒有典型的改變（ST段抬高），醫(yī)生通過血液檢測做出診斷。ST段抬高型心肌梗死是另一種心臟病發(fā)作，醫(yī)生可在血液檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，心電圖上也會出現(xiàn)典型改變（ST段抬高）。ST段抬高急性冠脈綜合征的癥狀急性冠脈綜合征的癥狀是相似的，如果僅憑癥狀，很難鑒別急性冠脈綜合征的種類。不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀與心絞痛癥狀相同——患者通常出現(xiàn)間斷性壓迫感或者胸骨下疼痛?；颊呓?jīng)常描述他們的心絞痛為一種不適感或沉重感而不是疼痛。這種不適感同樣可以產(chǎn)生在肩膀或雙臂的內(nèi)側(cè)向下、后、咽喉、下頜或牙齒。然而，不穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀發(fā)生了改變?；颊咝慕g痛發(fā)作頻率增加或胸痛程度加重或休息時癥狀即可發(fā)作或在更少的體力活動時發(fā)病。大約3分之2的患者心梗前曾經(jīng)歷不穩(wěn)定型心絞痛、氣短或者幾日至幾周的乏力。上述胸痛癥狀的改變可能最終發(fā)生心肌梗死。心臟病發(fā)作時，最典型的癥狀通常是胸部正中疼痛，并輻射至后背、下頜或左臂。少數(shù)情況下，疼痛輻射至右臂。疼痛可能產(chǎn)生在這些部位中的一個或多個部位，而根本不是在胸部。心梗的疼痛與心絞痛相似，但通常更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長，而且不能通過休息或使用硝酸甘油緩解。少見的疼痛表現(xiàn)為腹痛，發(fā)生在這個部位可能被誤診為消化不良，尤其是打嗝可以間斷的或暫時的緩解癥狀時。由于未知原因，女性的癥狀通常不同，有時描述為非典型胸痛，不太可能被準(zhǔn)確診斷為心臟問題。約三分之一的心臟病發(fā)作患者未出現(xiàn)胸痛。這類人群更有可能是女性、非白種人、75歲以上的老年人、心力衰竭或糖尿病患者以及有卒中史的患者。其他癥狀包括頭暈或暈厥，突發(fā)大汗、惡心、氣短和心臟沉重感（心悸）。心梗期間，患者煩躁不安、大汗、焦慮和抑郁。唇、手或腳變得輕微發(fā)青或發(fā)灰。老年患者可能會有不典型癥狀。許多老年人最明顯的癥狀是氣短。癥狀也可能與胃功能紊亂或卒中相似。老年人可能會失去方向感。但是，和年輕患者一樣，大約三分之二的老年患者有胸痛。老年患者，尤其是女性，通常比年輕的患者要花更長的時間承認(rèn)她們患病或去尋找醫(yī)生幫助。盡管有各種可能的癥狀，但多達(dá)5分之1的心?；颊邇H有輕微癥狀或根本沒有癥狀。這種無癥狀心梗僅在行常規(guī)心電圖檢測之后才被識別。在心梗的前幾小時，通過聽診器可以聽到心臟雜音和其他異常心音。并發(fā)癥患有不穩(wěn)定型心絞痛或心臟病發(fā)作的患者也可能出現(xiàn)長時間持續(xù)的并發(fā)癥。并發(fā)癥取決于直接因冠狀動脈阻塞而損傷的心肌面積，以及動脈阻塞的持續(xù)時間。如果受阻塞影響的心肌面積大，那么心臟將不能有效泵血并出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，這可能導(dǎo)致心力衰竭。如果動脈阻塞導(dǎo)致心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)的血供中斷，則心律會受到影響，這可能導(dǎo)致心律失常和猝死（心臟驟停）。急性冠脈綜合征的診斷癥狀心電圖(ECG)血液化驗(yàn)30歲左右的男性或40歲左右的女性主訴胸痛時，醫(yī)生通常會考慮發(fā)生急性冠脈綜合征的可能性。但是，若干種其他疾病也可引起相似的疼痛，例如：肺炎、肺內(nèi)有血栓（肺栓塞）、心包炎、肋骨骨折、食管痙攣、消化不良，或損傷或用力后胸部肌肉壓痛。借助心電圖和某些血液檢查，通?？稍趲仔r內(nèi)確診。心電圖當(dāng)醫(yī)生懷疑急性冠脈綜合征時，心電圖是最先選擇的最重要診斷檢查。該檢查提供每個心跳時電流的圖形表現(xiàn)。它常?？梢约纯田@示患者正在遭受的心肌梗死。心電圖檢測到的異常情況幫助醫(yī)生制定不同的治療方案。異常的心電圖同時也顯示心臟是否受到損傷以及哪個部位受到了損傷。如果患者心梗前就有心臟疾病，它的心電圖已有改變，那么醫(yī)生更難發(fā)現(xiàn)最近的心臟損傷。這類患者應(yīng)隨身攜帶一小張既往心電圖的復(fù)印件，這樣，當(dāng)他們出現(xiàn)急性冠脈綜合征時醫(yī)生就可以將目前的心電圖和既往的對比。如果超過幾小時后多份心電圖完全正常，醫(yī)生將認(rèn)為心梗的診斷依據(jù)不足。心臟生物標(biāo)志物血液中某些物質(zhì)（稱作心臟生物標(biāo)志物）的檢測也幫助醫(yī)生診斷急性冠脈綜合征。正常情況下，這些物質(zhì)存在于心肌中，僅在心肌受損或壞死時才會被釋放入血。最常測定的是被稱為肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T的心肌蛋白以及CK-MB酶（肌酸激酶同工酶心肌亞單位）。血液中這些標(biāo)志物的水平在心臟病發(fā)作后6小時內(nèi)升高并持續(xù)偏高數(shù)日。通常會在患者入院時檢測心臟標(biāo)記物的水平，并在接下來24小時內(nèi)每隔6至12小時復(fù)查一次。實(shí)驗(yàn)室檢測肌鈣蛋白檢查實(shí)驗(yàn)室檢測其他檢查如果心電圖和心臟標(biāo)志物檢測結(jié)果提供的信息不足，則可能會進(jìn)行超聲心動圖檢查或放射性核素顯像。心臟超聲可以顯示左室壁（心臟把血泵到身體的腔室）活動部分的減低。這一發(fā)現(xiàn)有時提示損傷由心臟病發(fā)作所致。其他的檢查可以在住院期間或剛出院后進(jìn)行。這些檢查被用來檢測患者是否需要額外的治療或可能有更多的心臟問題。例如，有的患者必須穿戴Holter監(jiān)護(hù)儀，以便記錄患者24小時或以上的心臟電活動。這一檢查幫助醫(yī)生檢測患者是否有異常心律（心律失常）或無癥狀的供血不足發(fā)作（靜默心肌缺血）。出院前或出院后不久進(jìn)行的運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（在運(yùn)動狀態(tài)下描記心電圖）可以幫助確定患者在心臟病發(fā)作后的恢復(fù)狀況以及缺血是否有持續(xù)存在。如果這些檢查的結(jié)果顯示異常心律或缺血，則醫(yī)生可能建議進(jìn)行藥物治療。如果缺血持續(xù)存在，醫(yī)生可能建議做冠狀動脈造影，以評估通過實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)來恢復(fù)心臟血供的可能性。急性冠脈綜合征的治療藥物疏通或繞過阻塞的動脈改變生活方式根據(jù)《msd手冊》的表述，急性冠脈綜合征是醫(yī)療急癥。心臟病發(fā)作導(dǎo)致死亡的患者中有半數(shù)在出現(xiàn)癥狀后的最初3或4小時內(nèi)死亡。治療越早生存率越好。午夜中有癥狀的患者往往暗示急性冠脈綜合征的可能，應(yīng)該急診留觀。經(jīng)過訓(xùn)練的急救人員迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室可挽救患者的性命。嘗試聯(lián)系患者的私人醫(yī)生、親屬、朋友或鄰居是有浪費(fèi)時間的風(fēng)險的。心梗的患者通常收入冠心監(jiān)護(hù)病房。密切監(jiān)測心律、血壓、血氧含量以評估心臟損傷情況。冠心監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士都經(jīng)過專業(yè)的訓(xùn)練以照顧有心臟問題的患者并且能處理緊急心臟情況。通常，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予氧氣。增加對心臟供氧有助于盡可能減少心臟組織損傷。如果在最初幾日內(nèi)未出現(xiàn)并發(fā)癥，那么大多數(shù)患者再住院幾天就可安全出院。如果出現(xiàn)異常心律等并發(fā)癥或心臟不再能夠充足泵血（心力衰竭），則住院時間會延長。藥物治療在心臟病發(fā)作的早期治療中，最重要的問題是迅速就醫(yī)，以便醫(yī)生能夠嘗試恢復(fù)受累動脈內(nèi)的血流?；颊呷绻紤]自己可能是心肌梗死，就應(yīng)該在呼叫急救中心后即刻嚼服阿司匹林。如果在家中沒有服用阿司匹林或者急救人員沒有給予，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院后立即給予。這可以減少冠脈內(nèi)血栓（如果存在）的大小并增加存活率。對阿司匹林過敏的患者可以改用氯吡格雷、噻氯匹定或替格瑞洛。有些患者需聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷、噻氯匹定或替格瑞洛?；颊咝璺庮A(yù)防血栓形成、減少焦慮和縮小心臟。從心臟病發(fā)作恢復(fù)后，患者可能需要服用這些藥物一段時間。這些藥物可降低心臟病發(fā)作期間和發(fā)作后的心臟負(fù)荷。由于減少心臟負(fù)荷也可以幫助限制組織損傷，常使用β受體阻滯劑減慢心率。減慢心率能夠減輕心臟負(fù)荷，并減少受損組織的面積。大多數(shù)人也可給予抗凝劑，如肝素，以幫助預(yù)防其他的血栓形成。多數(shù)患者會被給予硝酸甘油，這一藥物通過減少心臟負(fù)荷和盡可能的擴(kuò)張動脈來緩解疼痛。通常，首先是通過舌下含服給藥，其次是靜脈內(nèi)給藥。有時，如果患者不能使用硝酸甘油或該藥物無效，醫(yī)生會給予嗎啡減輕不適和焦慮。在許多人中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑可以減緩心臟擴(kuò)大并提高生存概率。因此，這些藥物通常在心梗后最初幾天內(nèi)就給藥，并且長期給藥。他汀類藥物長期用于冠狀動脈疾病的預(yù)防，但醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這類藥物對急性冠脈綜合征患者也有短期益處。醫(yī)生會給予尚未服用他汀類藥物的病人這種藥物。有關(guān)治療心臟病發(fā)作藥物的更多信息，請參閱“用于治療冠狀動脈疾病的藥物”。開通動脈阻塞血管開通的時間和方法取決于急性冠脈綜合征的類型和患者到達(dá)醫(yī)院的時間。有幾種方法可以疏通阻塞的冠狀動脈：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療溶栓藥物搭橋手術(shù)（冠狀動脈旁路移植術(shù)）在ST段抬高型心肌梗死的患者中，立即清除冠狀動脈阻塞物可挽救心臟組織并提高生存率。醫(yī)生努力嘗試在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)解除阻塞。因?yàn)樵皆缃獬枞?，預(yù)后越好，解除阻塞的方法不像時間那么重要。若能在患者入院后90分鐘內(nèi)實(shí)施血管成形術(shù)和支架植入術(shù)等經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)似乎是在發(fā)生ST段抬高型心肌梗死期間疏通阻塞動脈的最好辦法。如果在90分鐘內(nèi)無法實(shí)施PCI治療，則應(yīng)靜脈內(nèi)給予溶栓藥（也稱為血栓溶解藥物或纖溶藥物——見表治療冠狀動脈疾病使用的藥物）以疏通動脈。溶栓藥物包括鏈激酶、替奈普酶(TNK-tPA)、阿替普酶和瑞替普酶。溶栓藥物給藥越早越好，到達(dá)醫(yī)院3小時內(nèi)給藥更好，并且患者到達(dá)醫(yī)院后12小時內(nèi)用藥仍然可能獲益。在有的地區(qū)，溶栓藥物在到達(dá)醫(yī)院前由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療輔助人員給藥。多數(shù)接受溶栓藥物的患者在出院前仍然需要PCI治療。由于溶栓藥可能會導(dǎo)致出血，對于消化道出血、嚴(yán)重高血壓、近期卒中史或者心梗前一個月有外科手術(shù)史的患者通常不能使用。非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的患者通常不會因立即實(shí)施PCI治療或使用溶栓藥而獲益。然而，醫(yī)生通常在患者入院最初的一天或兩天做PCI治療。如果患者癥狀惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)生可能更早的做PCI治療。有些患者需在急性冠脈綜合征發(fā)作期間接受冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)，而不是進(jìn)行PCI治療或使用溶栓藥。例如，CABG可用于不能接受溶栓藥物的病人（例如，因?yàn)榛加谐鲅约膊』蜃罱霈F(xiàn)過卒中或近期大手術(shù)的病人）。伴有嚴(yán)重的動脈疾病而不能進(jìn)行PCI的患者可以行CABG術(shù)（例如，兩個或三個動脈嚴(yán)重的堵塞，或心功能不全，尤其是伴有糖尿病的患者）。一般措施吸煙是冠狀動脈疾病的主要危險因素，因此鼓勵吸煙者戒煙。大便軟化劑和緩瀉藥可以被用于防治便秘，這樣患者就不會過度用力。如果患者不能排尿或者如果醫(yī)生和護(hù)士需要記錄精準(zhǔn)的尿量，那么需要留置導(dǎo)尿管。可給予有嚴(yán)重焦慮或壓力（可增加心臟壓力）的病人溫和的抗焦慮藥物（例如，苯二氮平類藥物如勞拉西泮）。通常在急性冠脈綜合征之后，使用這類藥物治療輕度的抑郁癥狀和不愿意承認(rèn)自己已患病的狀態(tài)，醫(yī)生鼓勵患者和醫(yī)護(hù)人員、社工及自己的家庭成員、朋友談他們的感受。有的患者需要使用抗抑郁藥物。惡露成功接受PCI治療的無并發(fā)癥心臟病發(fā)作患者通常在住院約1至3天后可以出院。其他患者可能需要更長的住院時間。通常醫(yī)生會開具硝酸甘油、阿司匹林，有時也給予氯吡格雷、一種β-受體阻滯劑、一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑和一種降脂藥（最常見的是他汀類藥物）?？祻?fù)心臟康復(fù)是患者恢復(fù)的重要組成部分，應(yīng)在出院前就開始。臥床超過兩三天可導(dǎo)致身體狀況惡化，有時出現(xiàn)抑郁和無助感。除了合并并發(fā)癥以外，心?；颊咄ǔ？勺谝巫由希M(jìn)行被動運(yùn)動練習(xí)。到第二天或第三天，鼓勵患者步行去衛(wèi)生間并參與輕松的活動，此后每天可以逐步增加活動量。如果一切順利，患者將在六周內(nèi)恢復(fù)他們的正?；顒?。參加與年齡和心臟狀況相適合的規(guī)律的體育活動是有益的。急性冠脈綜合征的預(yù)后許多不穩(wěn)定型心絞痛的患者在三個月內(nèi)發(fā)展為心肌梗死。心臟病發(fā)作的最危險時間段是發(fā)作后的最初幾小時內(nèi)，尤其是入院之前。因此，當(dāng)患者懷疑自己有心臟病發(fā)作時，必須立即就醫(yī)。多數(shù)心梗后可以存活數(shù)天的患者能夠完全康復(fù)，但約10%