脛骨骨折切開復位螺釘內(nèi)固定術個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，45歲，農(nóng)民，因“車禍致左小腿疼痛、活動受限2小時”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呱裰厩宄裎?，急性病容，自述車禍時被小型貨車撞擊左小腿，當即出現(xiàn)左小腿劇烈疼痛，無法站立及行走，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹。由家屬撥打120急救電hua送入我院，急診行左小腿X線檢查后以“左脛骨中段粉碎性骨折”收入骨科病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：車禍致左小腿疼痛、活動受限2小時?，F(xiàn)病史：患者2小時前遭遇車禍，左小腿被撞擊后出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，呈刺痛樣，疼痛評分8分（NRS評分法），活動時疼痛加劇，休息后無明顯緩解。伴左小腿腫脹、畸形，皮膚完整無破損，可觸及骨擦感及異?；顒印＜痹\查左小腿正側位X線片示：左脛骨中段可見粉碎性骨折線，骨折端移位明顯，累及髓腔，腓骨上段未見明顯骨折征象。急診予左小腿夾板外固定、抬高患肢、冷敷處理后，疼痛評分降至6分，為進一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，未進食水，二便未解，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年4月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。婚育史：25歲結婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。家族史：否認家族性遺傳病史及傳染病史。（四）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高160-，體重62kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位（左下肢制動）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？圃u估：左小腿明顯腫脹，較對側增粗約3-，中段可見畸形，皮膚完整，皮溫稍高，未見張力性水皰。左小腿中段壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒樱篚钻P節(jié)及膝關節(jié)活動受限。左足背動脈搏動可觸及，搏動強度與右側一致，左足趾感覺正常，末梢血液循環(huán)良好，毛細血管充盈時間約2秒，左足趾可自主活動。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年5月10日急診左小腿正側位片示：左脛骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明顯，骨折線累及髓腔，骨折塊間可見游離骨碎片，腓骨上段骨質(zhì)連續(xù)，未見骨折征象；左踝關節(jié)及膝關節(jié)關節(jié)間隙正常，關節(jié)面光滑。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.5mmol/L、鈉1xmmol/L、氯102mmol/L、鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。3.心電圖檢查：竇性心律，心率88次/分，心電圖大致正常。4.胸部X線檢查：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與脛骨骨折及軟組織損傷有關。2.有皮膚完整性受損的風險與左小腿腫脹、夾板固定及臥床活動減少有關。3.肢體活動障礙與骨折制動、疼痛及術后康復訓練不足有關。4.有深靜脈血栓形成的風險與下肢骨折、長期臥床、肢體活動減少導致靜脈血流緩慢有關。5.焦慮與對疾病預后不確定、擔心手術效果及醫(yī)療費用有關。6.知識缺乏與對骨折愈合過程、術后康復訓練方法及注意事項不了解有關。7.有感染的風險與手術創(chuàng)傷、切口存在及機體抵抗力下降有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分維持在3分以下。2.患者左小腿皮膚保持完整，無壓瘡、張力性水皰等皮膚損傷發(fā)生。3.患者術后肢體功能逐漸恢復，能按照康復計劃進行適當?shù)闹w活動，出院時左膝關節(jié)、踝關節(jié)活動度達到正常范圍的80%。4.患者住院期間無深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理工作。6.患者及家屬掌握骨折愈合過程、術后康復訓練方法及注意事項。7.患者手術切口愈合良好，無紅腫、滲液等感染征象，順利拆線。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采用冷敷、抬高患肢、舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應。2.皮膚護理：密切觀察左小腿皮膚狀況，定時檢查夾板固定部位皮膚，調(diào)整夾板松緊度，保持皮膚清潔干燥，指導患者定時翻身，避免*局部皮膚長期受壓。3.肢體功能鍛煉：根據(jù)患者病情制定個性化康復訓練計劃，術前指導患者進行gu四頭肌等長收縮、踝關節(jié)背伸跖屈等訓練，術后循序漸進增加訓練強度和內(nèi)容，促進肢體功能恢復。4.深靜脈血栓預防：抬高患肢，指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌收縮訓練，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察下肢血液循環(huán)情況，監(jiān)測凝血功能。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，講解疾病治療過程及成功案例，緩解焦慮情緒。6.健康宣教：向患者及家屬講解骨折愈合過程、術前術后注意事項、康復訓練方法等知識，發(fā)放健康宣教資料，定期評估掌握情況。7.感染預防：術前做好皮膚準備，術后保持切口敷料清潔干燥，觀察切口情況，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后安置于骨科普通病房，給予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?每2小時1次，記錄于護理單。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、末梢循環(huán)情況，重點關注左小腿腫脹、疼痛變化，每4小時測量左小腿周徑（以骨折部位為中心，上下各10-處）并記錄，觀察有無張力性水皰出現(xiàn)。入院時左小腿中段周徑為38-，右側為35-，16:30復查左小腿周徑為39-，遵醫(yī)囑予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注脫水消腫，18:30復查周徑降至37.5-，患者疼痛評分由6分降至4分。2.疼痛護理：采用NRS評分法每4小時評估患者疼痛程度并記錄。入院時疼痛評分8分，急診已予夾板外固定及冷敷，入院后遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至6分。指導患者取舒適臥位，左下肢抬高30°，促進靜脈回流，減輕腫脹疼痛。告知患者避免活動左下肢，防止骨折端移位加重疼痛。18:00患者疼痛評分升至5分，遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，1小時后疼痛評分降至3分，夜間患者睡眠良好，未訴明顯疼痛。3.夾板固定護理：檢查夾板固定情況，確保夾板松緊度適宜，以能伸入1-2指為宜。觀察夾板邊緣及骨突部位皮膚狀況，有無壓紅、破損，每2小時按摩夾板邊緣皮膚1次，促進*局部血液循環(huán)。告知患者及家屬不可自行調(diào)整夾板松緊度，如出現(xiàn)肢體麻木、疼痛加劇、末梢發(fā)涼等情況及時告知醫(yī)護人員。4.術前準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸部X線等，確保檢查結果及時回報。術前1天予患者備皮（左下肢皮膚），范圍上至膝關節(jié)上10-，下至足趾，備皮后用溫水清洗，更換清潔病號服。術前晚予肥皂水灌腸，清潔腸道。告知患者術前12小時禁食、6小時禁水，術晨測量生命體征，留置導尿管，遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預防感染。5.心理護理：患者入院后因擔心手術效果及醫(yī)療費用，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒低落，不愿與人交流。責任護士主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其顧慮，向其講解脛骨骨折切開復位螺釘內(nèi)固定術的手術方法、手術優(yōu)勢及術后康復過程，介紹科室同類手術成功案例，增強患者治療信心。與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。經(jīng)過溝通后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動詢問術前術后注意事項，積極配合護理工作。6.健康宣教：向患者及家屬講解術前飲食、休息、禁食禁水等注意事項，指導患者進行術前功能鍛煉，如gu四頭肌等長收縮訓練（收縮大腿肌肉5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分鐘，每日3次）、踝關節(jié)背伸跖屈訓練（踝關節(jié)盡量背伸5秒后跖屈5秒，每次10分鐘，每日3次），告知患者術前鍛煉的重要性，為術后康復打下基礎。（二）術中護理配合患者于2025年5月11日8:30在硬膜外麻醉下行左脛骨骨折切開復位螺釘內(nèi)固定術。術前30分鐘，責任護士與手術室護士進行患者交接，核對患者姓名、性別、年齡、手術部位、手術名稱等信息，協(xié)助患者轉運至手術室。術中配合：手術室護士建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師進行硬膜外麻醉，麻醉成功后協(xié)助患者取仰臥位，左下肢常規(guī)消毒鋪巾。術中密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測BP、HR、SpO?等，及時傳遞手術器械，確保手術順利進行。手術歷時2小時30分鐘，于11:00結束，患者術中生命體征平穩(wěn)，出血約200ml，未輸血，術畢安返病房。（三）術后護理1.術后病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者術后返回病房，安置于監(jiān)護病房，給予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次，4小時后改為每2小時1次。術后1小時患者T：37.2℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg，SpO?：99%。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、末梢循環(huán)情況，觀察左下肢傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液顏色、量、性質(zhì)。術后2小時傷口敷料有少量淡紅色滲液，約5ml，予更換敷料，保持切口干燥。觀察左足背動脈搏動情況，每小時觸摸1次，與右側對比，確保搏動良好，左足趾感覺正常，毛細血管充盈時間約2秒，末梢溫暖。2.疼痛護理：術后患者訴左小腿切口疼痛，NRS評分5分，遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛評分降至2分。術后6小時患者疼痛評分升至3分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，疼痛緩解。采用NRS評分法每4小時評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，避免疼痛影響患者休息和康復。指導患者取舒適臥位，左下肢抬高30°，墊軟枕，保持膝關節(jié)微屈，減輕切口張力，緩解疼痛。3.切口護理：保持手術切口敷料清潔干燥，每日更換敷料1次，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。術后第1天切口敷料干燥，無紅腫；術后第3天切口*局部輕度紅腫，皮溫稍高，遵醫(yī)囑予紅外線照射切口，每日2次，每次20分鐘，促進*局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應；術后第5天切口紅腫消退，無滲液。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，術后前3天患者體溫波動在37.0-37.5℃之間，考慮為術后吸收熱，予物理降溫（溫水擦浴）后體溫可降至正常范圍；術后第4天體溫恢復正常，未再升高。遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，共使用5天，預防感染。4.引流管護理（若有）：本例患者手術切口未放置引流管，故無需引流管護理。若患者術后放置引流管，應妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，記錄引流情況，每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，待引流液量少于50ml/天時遵醫(yī)囑拔除引流管。5.肢體功能鍛煉：術后早期指導患者進行功能鍛煉，促進肢體功能恢復，預防并發(fā)癥。術后6小時指導患者進行踝關節(jié)背伸跖屈訓練，每次10分鐘，每日3次；術后第1天指導患者進行gu四頭肌等長收縮訓練，每次15分鐘，每日3次；術后第2天協(xié)助患者進行直腿抬高訓練，先被動抬高，再主動抬高，抬高角度由30°逐漸增加至60°，每次10-15分鐘，每日3次；術后第3天指導患者進行膝關節(jié)屈伸訓練，先被動屈伸，再主動屈伸，活動度由小到大，每次10分鐘，每日3次。鍛煉過程中密切觀察患者反應，避免過度鍛煉導致疼痛加劇或骨折移位，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整鍛煉強度和時間。6.深靜脈血栓預防：術后抬高患肢30°，促進靜脈回流，避免下肢靜脈受壓。指導患者進行踝泵運動（踝關節(jié)最大限度背伸、跖屈，每個動作保持5秒，每次10-15分鐘，每日4-6次）、gu四頭肌收縮訓練，促進下肢血液循環(huán)，防止靜脈血流緩慢。遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天，預防深靜脈血栓形成。監(jiān)測患者凝血功能，術后第1天、第3天、第7天復查凝血功能，結果均在正常范圍。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等深靜脈血栓形成征象，每日測量雙下肢周徑并記錄，術后第7天左小腿中段周徑為36-，右側為35-，與術前相比明顯消腫，未出現(xiàn)深靜脈血栓形成征象。7.飲食護理：術后6小時予患者少量溫開水，無惡心、嘔吐等不適后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀粥等），術后第1天改為半流質(zhì)飲食（面條、餛飩等），術后第2天改為普通飲食。指導患者進食高蛋白、高維生素、高鈣食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進切口愈合和骨折愈合。告知患者避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，保持大便通暢。8.排便護理：術后患者臥床休息，活動減少，易發(fā)生便秘。指導患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，多進食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。每日順時針按摩腹部，促進腸蠕動，每次10-15分鐘，每日2次。術后第2天患者未解大便，遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，術后第3天患者順利排便，無便秘發(fā)生。9.心理護理：術后患者擔心切口愈合情況及肢體功能恢復，再次出現(xiàn)焦慮情緒。責任護士及時與患者溝通，告知患者手術順利，切口愈合良好，向其展示術后X線片，顯示骨折復位良好，螺釘固定牢固，增強患者康復信心。指導患者正確進行功能鍛煉，告知患者康復訓練的重要性及預期效果，鼓勵患者堅持鍛煉。家屬陪伴在旁，給予患者情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合康復訓練。10.健康宣教：向患者及家屬講解術后注意事項，如保持切口敷料清潔干燥，避免沾水；避免左下肢負重，術后3個月內(nèi)禁止下地行走，需借助助行器或輪椅活動；遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查。指導患者及家屬正確進行家庭康復訓練，如gu四頭肌收縮、膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)活動等，告知訓練過程中的注意事項。發(fā)放康復訓練計劃表，指導患者記錄訓練情況。（四）出院護理患者于2025年5月21日康復出院，共住院11天。出院時患者精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，左小腿切口愈合良好，已拆線，無紅腫、滲液。左下肢無明顯腫脹，左足背動脈搏動良好，末梢循環(huán)正常。左膝關節(jié)活動度：屈曲90°，伸直0°；左踝關節(jié)活動度：背伸15°，跖屈30°，達到出院時護理目標。患者及家屬已掌握術后康復訓練方法及注意事項。出院指導：1.休息與活動：保證充足休息，避免勞累，術后3個月內(nèi)左下肢禁止負重，可借助雙拐或輪椅活動，避免劇烈運動及外傷。術后1個月、3個月、6個月復查左小腿X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負重。2.飲食指導：繼續(xù)進食高蛋白、高維生素、高鈣食物，保持營養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。3.康復訓練：堅持進行gu四頭肌收縮、膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)背伸跖屈訓練，逐漸增加訓練強度和時間，避免過度訓練。4.切口護理：出院后保持切口部位清潔干燥，避免搔抓，若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等情況及時就醫(yī)。5.用藥指導：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用促進骨折愈合藥物（如接骨七厘片），每日3次，每次5片，飯后服用，共服用1個月。6.復診時間：術后1個月按時來院復診，如有不適隨時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分及時采取藥物和非藥物鎮(zhèn)痛措施，將患者疼痛評分控制在3分以下，保證患者舒適，促進患者休息和康復。術前術后疼痛管理的連貫性和有效性，提高了患者的治療依從性。2.深靜脈血栓預防措施到位：術后早期指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌收縮訓練等，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，密切觀察下肢血液循環(huán)情況，每日測量雙下肢周徑，監(jiān)測凝血功能，患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，確保了患者的安全。3.個性化康復訓練計劃：根據(jù)患者病情和恢復情況制定個性化康復訓練計劃，術后循序漸進增加訓練強度和內(nèi)容，由被動訓練逐漸過渡到主動訓練，充分考慮患者的耐受情況，避免過度訓練，促進了患者肢體功能的順利恢復。4.心理護理貫穿全程：術前術后密切關注患者心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過溝通交流、講解疾病知識、介紹成功案例等方式給予心理支持，緩解患者焦慮情緒，增強患者治療信心，使患者能積極配合治療與護理工作。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然向患者及家屬進行了健康宣教，但在康復訓練的細節(jié)指導上還不夠深入，如膝關節(jié)屈伸訓練的具體角度控制、訓練后的放松方法等講解不夠詳細，導致患者在訓練過程中偶爾出現(xiàn)動作不規(guī)范的情況。此外，對患者家屬的健康宣教重視程度不夠，家屬對患者術后護理的協(xié)助作用發(fā)揮不充分。2.皮膚護理的關注度有待提高：術后患者臥床期間，雖然指導患者定時翻身，但對患者骶尾部、足跟等骨突部位的皮膚觀察不夠頻繁，術后第3天發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度壓紅，及時采取*局部按摩、更換氣墊床等措施后壓紅消