肩胛骨骨折開放性復位術伴內(nèi)固定個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，建筑工人，因“高處墜落致右側(cè)肩部疼痛、活動受限4小時”于2025年5月10日15:30急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自述在工地3米高處作業(yè)時不慎墜落，右側(cè)肩部先著地，當即出現(xiàn)右側(cè)肩部劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，伴右側(cè)肩關節(jié)活動受限，無頭暈、頭痛、胸悶、氣促等不適。由工友緊急送至我院急診，急診行右側(cè)肩部X線檢查提示“右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折”，為求進一步治療收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，否認吸煙、飲酒史。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.?？撇轶w：右側(cè)肩部明顯腫脹，皮下可見瘀斑，范圍約10-×8-，右側(cè)肩胛骨區(qū)域壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒樱覀?cè)肩關節(jié)主動及被動活動均受限，前屈≤30°，后伸≤15°，外展≤20°，內(nèi)收≤10°，內(nèi)外旋不能完成。右側(cè)上肢感覺正常，橈動脈搏動有力，指端血液循環(huán)良好，毛細血管充盈時間＜2秒。3.輔助檢查：急診右側(cè)肩部X線片（片號：XR20250510089）示：右側(cè)肩胛骨體部及頸部可見多條骨折線，骨折端移位明顯，關節(jié)面不平整。急診胸部CT（片號：CT202505X56）示：右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折，骨折累及肩胛岡，未見肋骨骨折及氣胸、血胸表現(xiàn)。血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。4.心理社會評估：患者為家庭主要勞動力，擔心手術效果及術后恢復時間過長影響家庭經(jīng)濟收入，表現(xiàn)為焦慮不安，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及預后，對治療和護理存在一定的擔憂。家屬對患者病情較為關心，積極配合醫(yī)護人員，但也存在焦慮情緒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與肩胛骨骨折及軟組織損傷有關。2.軀體活動障礙：與肩胛骨骨折、疼痛及制動有關。3.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、切口存在有關。4.焦慮：與擔心手術效果、術后恢復及家庭經(jīng)濟負擔有關。5.知識缺乏：與對肩胛骨骨折的治療、護理及功能鍛煉知識不了解有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、*局部皮膚受壓有關。7.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肺栓塞、骨折延遲愈合或不愈合等。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者在醫(yī)護人員指導下能進行適當?shù)闹w活動，未出現(xiàn)關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。3.患者手術切口愈合良好，無紅腫、滲液等感染征象?；颊呓箲]情緒緩解，能積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握肩胛骨骨折的治療、護理及功能鍛煉知識。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者未發(fā)生深靜脈血栓形成、肺栓塞、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，*局部冷敷或熱敷等物理方法緩解疼痛。2.體位與活動護理：指導患者保持正確體位，避免壓迫受傷部位，在病情允許的情況下協(xié)助患者進行適當?shù)闹w活動，預防關節(jié)僵硬。3.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持手術切口清潔干燥，觀察切口情況，遵醫(yī)囑使用抗生素。4.心理護理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，講解疾病相關知識及成功案例，緩解焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解肩胛骨骨折的治療過程、護理要點、功能鍛煉方法及注意事項，發(fā)放健康教育手冊。6.皮膚護理：定期協(xié)助患者翻身，保持床鋪清潔干燥，按摩受壓部位皮膚，預防壓瘡。7.并發(fā)癥預防護理：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌收縮等，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，預防深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后安置于普通病房，給予一級護理，每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于護理單上。密切觀察患者右側(cè)肩部腫脹、疼痛情況，以及右側(cè)上肢感覺、運動、血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。入院當日18:00，患者右側(cè)肩部腫脹較前略有加重，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，以減輕*局部水腫，滴注過程順利，無不良反應。2.疼痛護理：入院時患者VAS評分為7分，訴右側(cè)肩部疼痛劇烈。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后患者疼痛有所緩解，VAS評分為5分。指導患者取半坐臥位，右側(cè)肩部墊軟枕抬高，避免受壓，*局部給予冷敷（傷后48小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3次，以減輕疼痛和腫脹。夜間患者睡眠時，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，患者夜間睡眠良好，未因疼痛醒來。3.體位護理：指導患者保持右側(cè)肩部制動，避免劇烈活動，臥床休息時可取半坐臥位或平臥位，平臥位時右側(cè)肩部墊軟枕，使肩部稍抬高，減輕腫脹。協(xié)助患者翻身時，需專人保護右側(cè)肩部，避免骨折端移位，防止加重損傷。4.術前準備：完善各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸部CT等，確保手術安全。術前一日告知患者手術時間、手術方式及注意事項，指導患者進行術前禁食禁水（術前8小時禁食，4小時禁水）。術前一日晚給予肥皂水清潔灌腸，以排空腸道。術前備皮，范圍為右側(cè)肩部及上肢，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚。術前遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預防感染，給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。5.心理護理：患者因擔心手術效果及術后恢復，焦慮情緒明顯。責任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其詳細講解肩胛骨骨折開放性復位術伴內(nèi)固定的手術過程、手術成功率及術后恢復情況，介紹科室的醫(yī)療技術水平和成功案例。同時與家屬溝通，鼓勵家屬給予患者心理支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。通過溝通交流，患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合術前準備。6.健康教育：向患者及家屬講解術前注意事項，如禁食禁水的目的、備皮的意義等，指導患者進行術前呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等，以預防術后肺部并發(fā)癥。（二）術后護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年5月12日09:00在全身麻醉下行“右側(cè)肩胛骨骨折開放性復位術伴內(nèi)固定術”，手術歷時2小時30分鐘，于11:30返回病房。返回病房后給予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。患者返回病房時神志清楚，生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度99%（鼻導管吸氧3L/min）。術后6小時內(nèi)未出現(xiàn)生命體征異常。2.切口護理：觀察手術切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。患者手術切口位于右側(cè)肩胛骨區(qū)域，長約8-，敷料干燥，無滲血滲液，切口周圍皮膚無紅腫。術后每日更換切口敷料，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察切口愈合情況。術后第3天，切口敷料仍干燥，無紅腫、滲液，患者無切口疼痛加劇。3.引流管護理：患者術后留置右側(cè)肩關節(jié)負壓引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術后當日引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；術后第1天引流液量約50ml，顏色較前變淡；術后第2天引流液量約20ml；術后第3天引流液量＜10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察切口無滲液。4.疼痛護理：術后患者訴手術切口疼痛，VAS評分為6分。遵醫(yī)囑給予靜脈泵入鹽酸帕瑞昔布鈉40mg，q12h，泵入后30分鐘患者疼痛緩解，VAS評分為3分。指導患者取舒適體位，右側(cè)肩部墊軟枕抬高，避免壓迫切口。術后48小時內(nèi)給予切口*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕疼痛和腫脹。術后第2天，患者VAS評分為2分，遵醫(yī)囑改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，bid。5.體位與活動護理：術后6小時內(nèi)患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，右側(cè)肩部制動，避免活動。6小時后可協(xié)助患者取半坐臥位，右側(cè)肩部仍需制動。術后第1天，指導患者進行右側(cè)手指的屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行右側(cè)腕關節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)活動，每次10分鐘，每日3次。術后第2天，指導患者進行右側(cè)肘關節(jié)的屈伸活動，每次10分鐘，每日3次，活動時動作輕柔，避免用力過猛。術后第3天，協(xié)助患者坐起，在醫(yī)護人員保護下進行右側(cè)肩關節(jié)的輕微前屈和后伸活動，前屈≤15°，后伸≤10°，每次5-10分鐘，每日2次。術后第5天，逐漸增加肩關節(jié)活動范圍，前屈≤30°，后伸≤20°，外展≤15°，每次10分鐘，每日3次。在活動過程中，密切觀察患者有無疼痛加劇等不適，如有異常及時停止活動。6.飲食護理：術后6小時內(nèi)禁食禁水，6小時后可給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進切口愈合和身體恢復。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。7.并發(fā)癥預防護理：（1）深靜脈血栓形成：指導患者進行踝泵運動，即踝關節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)活動，每次10-15分鐘，每日4-6次；進行gu四頭肌收縮活動，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分鐘，每日4-6次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，qd，預防深靜脈血栓形成。密切觀察患者右側(cè)下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，監(jiān)測凝血功能變化。術后第7天，患者右側(cè)下肢無腫脹、疼痛，凝血功能檢查結(jié)果正常。（2）肺部并發(fā)癥：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背一次，促進痰液排出。給予超聲霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，以稀釋痰液?；颊咝g后未出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染征象。（3）壓瘡：定期協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。保持床鋪清潔干燥、平整，無碎屑。按摩受壓部位皮膚，如骶尾部、肩胛部等，每次按摩5-10分鐘，每日2-3次。患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（4）骨折延遲愈合或不愈合：遵醫(yī)囑給予患者補充鈣劑和維生素D，促進骨骼愈合。指導患者避免過早負重和劇烈活動，嚴格按照功能鍛煉計劃進行活動。定期復查X線片，觀察骨折愈合情況。8.心理護理：術后患者因切口疼痛及擔心恢復情況，仍有輕微焦慮。責任護士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵和安慰，告知患者手術順利，目前恢復情況良好，增強其康復信心。家屬也積極配合，給予患者關心和照顧，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動參與功能鍛煉。9.健康教育：向患者及家屬講解術后護理要點，如切口護理、引流管護理、體位護理等。詳細指導患者功能鍛煉的方法、步驟和注意事項，強調(diào)功能鍛煉的重要性，告知患者需循序漸進，不可急于求成。指導患者術后飲食注意事項，以及如何預防并發(fā)癥。發(fā)放功能鍛煉手冊，讓患者及家屬隨時查閱。（三）出院前護理患者術后恢復良好，于2025年5月22日（術后第10天）達到出院標準。出院前評估：患者生命體征平穩(wěn)，手術切口愈合良好，已拆線，無紅腫、滲液。右側(cè)肩關節(jié)活動范圍：前屈≤60°，后伸≤30°，外展≤45°，內(nèi)收≤20°，內(nèi)外旋可完成30°。右側(cè)上肢感覺、運動、血液循環(huán)良好?；颊呒凹覍僖颜莆招g后功能鍛煉方法和注意事項，焦慮情緒完全緩解。出院指導：1.休息與活動：保證充足的休息，避免過度勞累。繼續(xù)進行功能鍛煉，逐漸增加肩關節(jié)活動范圍，但避免劇烈運動和重體力勞動，術后3個月內(nèi)避免提重物。2.飲食：保持均衡飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，促進骨折愈合。3.切口護理：出院后保持手術切口清潔干燥，避免搔抓和摩擦，如出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。4.復查：術后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查X線片，觀察骨折愈合情況，根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整功能鍛煉計劃。5.藥物：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用鈣劑和維生素D，如有疼痛可口服布洛芬緩釋膠囊緩解。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理個性化：根據(jù)患者疼痛程度及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術后早期使用靜脈泵入鎮(zhèn)痛藥物，后期改為口服鎮(zhèn)痛藥物，逐漸減量，符合疼痛管理的原則。2.功能鍛煉循序漸進：制定了詳細的功能鍛煉計劃，從術后早期的手指、腕關節(jié)活動，到后期的肩關節(jié)活動，循序漸進，逐步增加活動范圍和活動強度，既保證了功能鍛煉的效果，又避免了因過早或過度活動導致骨折端移位。在功能鍛煉過程中，醫(yī)護人員全程指導和保護，確保了鍛煉的安全性。3.心理護理貫穿全程：從患者入院到出院，始終重視心理護理，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。通過與患者及家屬的有效溝通，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的康復信心，使其積極配合治療和護理。4.并發(fā)癥預防措施到位：針對深靜脈血栓形成、肺部并發(fā)癥、壓瘡等潛在并發(fā)癥，制定了有效的預防措施，并嚴格執(zhí)行。通過指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌收縮活動，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，有效預防了深靜脈血栓形成；通過指導患者深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背等，預防了肺部并發(fā)癥；通過定期翻身、保持床鋪清潔干燥、按摩受壓部位皮膚，預防了壓瘡的發(fā)生。（二）護理不足1.功能鍛煉指導的細化程度不夠：雖然制定了功能鍛煉計劃，但在具體實施過程中，對患者功能鍛煉的動作規(guī)范性指導還不夠細致。部分患者在進行肩關節(jié)活動時，動作不夠標準，可能影響鍛煉效果。例如，在進行肩關節(jié)外展活動時，患者出現(xiàn)肩部代償動作，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正。2.疼痛評估的頻次有待增加：術后雖然對患者進行了疼痛評估，但在患者夜間睡眠期間及功能鍛煉后，疼痛評估的頻次相對較少，可能無法及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度的變化，影響鎮(zhèn)痛效果的調(diào)整。3.健康教育的方式較為單一：主要采用口頭講解和發(fā)放手冊的