骨盆骨折切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，58歲，因“高處墜落致骨盆疼痛、活動受限3小時”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史。患者為退休教師，育有1子1女，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟條件良好，患者及家屬對疾病治療期望值較高。（二）受傷經(jīng)過患者于2025年5月10日11:00在家中打掃衛(wèi)生時，不慎從3米高的梯子上墜落，臀部先著地，當即出現(xiàn)骨盆處劇烈疼痛，無法站立及活動，伴輕度胸悶、頭暈，無惡心嘔吐、意識障礙及大小便失禁。家屬立即撥打120急救電hua，急救人員到達現(xiàn)場后予脊柱板固定、建立靜脈通路后送至我院急診。（三）入院查體T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動臥位。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。?？撇轶w：骨盆擠壓試驗（+）、分離試驗（+），雙側(cè)髂嵴壓痛明顯，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛顯著，可觸及骨擦感。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限，左下肢較右下肢短縮約1.5-，足背動脈搏動雙側(cè)對稱有力，皮膚感覺正常，病理征未引出。會陰部無腫脹、淤血，尿道口無血跡，肛門指檢括約肌功能正常，直腸黏膜完整，未觸及異常腫塊，指套無染血。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：急診骨盆正位X線片示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)髂骨翼骨折，恥骨聯(lián)合分離約2-；骨盆CT平掃+三維重建示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前脫位，左側(cè)髂骨翼粉碎性骨折，骨折線累及髖臼上緣，恥骨聯(lián)合分離，右側(cè)骶骨翼骨皮質(zhì)欠連續(xù)，考慮骨挫傷。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。腰椎X線片示：腰椎生理曲度存在，各椎體骨質(zhì)增生，未見明顯骨折征象。2.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.5g/L；血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，ALT28U/L，AST25U/L；心肌酶譜：CK180U/L，CK-MB15U/L，TnI0.03ng/ml；血氣分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L。3.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。腹部B超示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見游離液性暗區(qū)。（五）診斷及手術(shù)方式入院診斷：1.骨盆骨折（TileC型）：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)髂骨翼粉碎性骨折，恥骨聯(lián)合分離；2.高血壓病2級（很高危組）。患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年5月13日09:00在全麻下行“骨盆骨折切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中于左側(cè)髂后上棘做長約8-切口，顯露骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位脫位關(guān)節(jié)后植入直徑8mm髓內(nèi)針固定；于恥骨聯(lián)合處做長約5-切口，復(fù)位分離的恥骨聯(lián)合后用4孔鋼板及螺釘固定；左側(cè)髂骨翼骨折處予復(fù)位后用鎖定鋼板輔助固定。手術(shù)過程順利，歷時210分鐘，術(shù)中出血約600ml，予輸注懸浮紅細胞2U，血漿400ml。術(shù)畢安返骨科ICU，帶入氣管插管、右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管各一根，傷口引流管兩根（分別置于骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合切口處）。二、護理計劃與目標（一）生理維度護理目標1.疼痛管理：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分控制在≤3分，48-72小時內(nèi)疼痛評分維持在≤4分，72小時后逐漸過渡到輕度疼痛，患者可耐受日?；顒?。2.出血控制：術(shù)后傷口引流液24小時內(nèi)≤300ml，48小時內(nèi)≤100ml，72小時內(nèi)引流量≤50ml，無活動性出血征象；血紅蛋白維持在100g/L以上，血壓穩(wěn)定在120-140/70-85mmHg。3.感染預(yù)防：術(shù)后體溫維持在36.0-38.0℃，傷口敷料清潔干燥，無紅腫、滲液、異味；血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例維持在正常范圍；導(dǎo)尿管留置期間無尿路感染征象，尿液清澈，尿常規(guī)無白細胞及紅細胞。4.肢體功能：術(shù)后第1天協(xié)助患者進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，第3天開始進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓(xùn)練，第7天協(xié)助患者在床上進行髖關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后2周可在助行器輔助下部分負重行走，術(shù)后1個月可完全負重行走，肢體短縮畸形糾正，雙下肢長度基本對稱。5.并發(fā)癥預(yù)防：無壓瘡、下肢深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞、便秘、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。（二）心理維度護理目標1.患者入院24小時內(nèi)消除緊張、恐懼情緒，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。2.術(shù)后1周內(nèi)患者焦慮評分降至輕度焦慮水平，能積極配合各項護理操作及康復(fù)訓(xùn)練。3.出院前患者對疾病預(yù)后有清晰認識，樹立康復(fù)信心，心理狀態(tài)穩(wěn)定。（三）社會功能維度護理目標1.患者家屬能掌握基本的家庭護理知識，如傷口觀察、肢體擺放、康復(fù)訓(xùn)練方法等。2.出院后患者能獲得家庭及社會支持，逐步恢復(fù)日常生活能力，術(shù)后3個月可恢復(fù)輕體力活動。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.急救護理：患者急診入院后，立即安置于搶救室，予平臥硬板床，軸線翻身，避免隨意搬動，防止骨折移位加重損傷。給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測生命體征q15min，建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑完善血常規(guī)、凝血功能、血生化等檢查，備血4U，做好術(shù)前準備。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，入院時疼痛評分為8分，遵醫(yī)囑予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后復(fù)評疼痛評分降至4分。給予舒適臥位，在骨折處墊軟枕，減輕*局部壓迫；指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛，避免因疼痛導(dǎo)致血壓升高。3.心理護理：患者因突然受傷及擔心手術(shù)效果，情緒緊張、恐懼，護士主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋病情、手術(shù)的必要性及安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和成功案例，減輕患者及家屬的顧慮。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，使患者情緒逐漸穩(wěn)定。4.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、CT等；指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時、禁飲6小時；術(shù)前晚予肥皂水灌腸，清潔腸道；術(shù)晨予備皮（范圍：上至劍突下，下至雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，包括會陰部）、導(dǎo)尿、胃腸減壓，遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注）。監(jiān)測血壓變化，術(shù)前血壓控制在135/80mmHg左右。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)畢返ICU后，予呼吸機輔助呼吸（模式：SIMV+PS，潮氣量450ml，呼吸頻率14次/分，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?40%），監(jiān)測生命體征q15min×4次，q30min×4次，q1h×8次，平穩(wěn)后改q2h監(jiān)測。術(shù)后2小時患者意識清醒，自主呼吸平穩(wěn)，SpO?99%，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。術(shù)后6小時內(nèi)血壓維持在125-135/75-85mmHg，心率80-90次/分，體溫37.2℃，呼吸18-20次/分。術(shù)后24小時體溫升至38.1℃，考慮為吸收熱，予物理降溫（溫水擦?。┖蠼抵?7.5℃。2.傷口及引流管護理：妥善固定傷口引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液，量約250ml；第2天引流液顏色變淺，量約80ml；第3天引流液量約30ml，遵醫(yī)囑拔除傷口引流管。傷口敷料每日更換，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味，術(shù)后第5天傷口換藥時見切口邊緣整齊，無紅腫及滲液，愈合良好。3.靜脈通路護理：右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管妥善固定，每日消毒穿刺點，更換敷料，觀察有無紅腫、滲血。保持導(dǎo)管通暢，每次輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸注血液制品后用生理鹽水20ml沖管。術(shù)后第7天患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。4.導(dǎo)尿管護理：導(dǎo)尿管妥善固定，保持通暢，每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及會陰部2次，更換引流袋1次。觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第1天尿量約1500ml，尿液清澈；第3天遵醫(yī)囑夾閉導(dǎo)尿管，定時開放（每2小時開放1次），訓(xùn)練膀胱功能；第5天患者能自主排尿，尿量正常，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后患者無尿頻、尿急、尿痛等不適，尿常規(guī)檢查正常。5.疼痛護理：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術(shù)后返回ICU時疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥物為舒芬太尼100μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml/次，鎖定時間15分鐘。術(shù)后2小時復(fù)評疼痛評分降至3分，術(shù)后24小時疼痛評分維持在2-3分，48小時后停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服塞來昔布膠囊200mgbid，疼痛評分控制在3-4分，患者可耐受。指導(dǎo)患者翻身時動作輕柔，避免壓迫傷口，必要時用軟枕支撐肢體，減輕疼痛。6.體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后協(xié)助患者軸線翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作協(xié)調(diào)一致，避免軀干扭曲，防止骨折移位。床頭可適當抬高30°，促進靜脈回流，減輕傷口腫脹?；颊吲P床期間保持肢體功能位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)墊軟枕，防止膝關(guān)節(jié)過伸，雙足穿防旋鞋，防止足下垂。7.飲食護理：術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后予少量溫開水，無不適可逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥），術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食（如面條、蒸蛋），術(shù)后第3天改為普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、高鈣、易消化為主，如瘦肉、魚、蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml，預(yù)防便秘及泌尿系統(tǒng)感染。8.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，循序漸進進行訓(xùn)練。（1）術(shù)后第1天：協(xié)助患者進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，每個動作保持5秒，每組10次，每日3組；進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉，保持5秒后放松，每組15次，每日3組。（2）術(shù)后第3天：在原有訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加直腿抬高訓(xùn)練，患者平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°，保持5秒后緩慢放下，每組10次，每日3組；協(xié)助患者進行髖關(guān)節(jié)被動活動，活動范圍從30°開始，逐漸增加至60°，每個方向活動10次，每日2組。（3）術(shù)后第7天：患者可在床上坐起，進行髖關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，每組15次，每日3組；協(xié)助患者在床邊站立，雙手扶助行器，進行站立訓(xùn)練，每次站立10-15分鐘，每日2次。（4）術(shù)后第10天：指導(dǎo)患者在助行器輔助下行走，從室內(nèi)短距離行走開始，逐漸增加行走距離和時間，每次行走20-30分鐘，每日2次。（5）術(shù)后2周：患者可棄助行器短距離行走，雙下肢長度基本對稱，無明顯疼痛。9.并發(fā)癥預(yù)防護理（1）壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時軸線翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，及時更換潮濕的床單、衣物。評估患者皮膚情況q4h，術(shù)后患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（2）下肢深靜脈血栓預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射qd，術(shù)后第1天開始使用，持續(xù)14天。指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸、gu四頭肌等長收縮等訓(xùn)練，促進下肢靜脈回流。每日觀察雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），術(shù)后雙下肢腿圍基本對稱，無DVT發(fā)生。（3）墜積性肺炎預(yù)防：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背1次，拍背時從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打。給予超聲霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid，稀釋痰液，促進痰液排出。術(shù)后患者無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清，無墜積性肺炎發(fā)生。（4）便秘預(yù)防：指導(dǎo)患者多進食富含膳食纖維的食物，如芹菜、韭菜、香蕉等，多飲水。每日順時針按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2次。術(shù)后患者排便規(guī)律，每1-2天排便1次，無便秘發(fā)生。10.心理護理：術(shù)后患者因傷口疼痛、活動受限，情緒出現(xiàn)焦慮，護士主動關(guān)心患者，耐心傾聽患者的主訴，向患者解釋術(shù)后疼痛的原因及緩解方法，告知康復(fù)訓(xùn)練的重要性及進度，鼓勵患者積極配合。家屬探視時，指導(dǎo)家屬多給予患者心理支持和安慰，增強患者康復(fù)信心。術(shù)后1周患者焦慮情緒明顯緩解，能主動參與康復(fù)訓(xùn)練。（三）出院護理1.出院指導(dǎo)：患者術(shù)后2周傷口愈合良好，無紅腫、滲液，復(fù)查血常規(guī)、血生化正常，骨盆X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位，遵醫(yī)囑出院。出院時給予詳細出院指導(dǎo)：（1）休息與活動：出院后繼續(xù)臥床休息1個月，避免劇烈運動及重體力勞動，可在助行器輔助下逐漸增加活動量，術(shù)后3個月內(nèi)避免久坐、久站及彎腰動作。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進食高蛋白、高維生素、高鈣飲食，保持營養(yǎng)均衡，多飲水，預(yù)防便秘。（3）傷口護理：出院后保持傷口清潔干燥，避免摩擦、碰撞傷口，術(shù)后3周可拆除傷口縫線。（4）康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)堅持康復(fù)訓(xùn)練，如髖關(guān)節(jié)主動屈伸、直腿抬高、行走訓(xùn)練等，逐漸增加訓(xùn)練強度和時間。（5）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服塞來昔布膠囊200mgbid，疼痛緩解后可停藥；繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid，監(jiān)測血壓變化，每周測量血壓2-3次，將血壓控制在正常范圍。（6）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查骨盆X線片，觀察骨折愈合情況；如有傷口紅腫、滲液、疼痛加重、肢體腫脹、麻木等不適，及時來院就診。2.家庭護理指導(dǎo)：向患者家屬講解家庭護理要點，如協(xié)助患者翻身、肢體擺放、康復(fù)訓(xùn)練方法等，指導(dǎo)家屬觀察患者病情變化，給予患者心理支持和生活照顧，幫助患者順利康復(fù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術(shù)后疼痛情況，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥的方式，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整用藥方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了詳細的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，從床上訓(xùn)練到下床行走，循序漸進，促進了患者肢體功能的恢復(fù)，縮短了康復(fù)時間。3.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：通過使用氣墊床、定時翻身、下肢功能訓(xùn)練、藥物預(yù)防等多種措施，有