定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，合理使用醫(yī)?；?，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本醫(yī)保管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)保服務(wù)的科室、部門及全體工作人員。（三）管理原則嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、有效使用，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。二、組織管理（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。其主要職責(zé)如下：1.貫徹落實(shí)國(guó)家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作計(jì)劃。2.定期研究和解決醫(yī)保管理工作中存在的問題，協(xié)調(diào)各科室之間的醫(yī)保工作關(guān)系。3.監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。4.組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高全體工作人員的醫(yī)保政策水平和服務(wù)意識(shí)。（二）醫(yī)保管理辦公室在醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，配備專職醫(yī)保管理人員。醫(yī)保管理辦公室的主要職責(zé)如下：1.具體負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、解釋和培訓(xùn)工作，確保全體工作人員熟悉醫(yī)保政策和管理規(guī)定。2.負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩牡怯洝徍?、結(jié)算等工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算政策，確保醫(yī)保費(fèi)用的準(zhǔn)確結(jié)算。3.對(duì)醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，防止掛床住院、冒名頂替、分解收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。4.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中存在的問題，并提出改進(jìn)措施。5.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時(shí)了解醫(yī)保政策的調(diào)整和變化，做好溝通協(xié)調(diào)工作。（三）科室醫(yī)保管理員各科室設(shè)立兼職醫(yī)保管理員，由科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任?？剖裔t(yī)保管理員的主要職責(zé)如下：1.在本科室宣傳和貫徹醫(yī)保政策，指導(dǎo)本科室醫(yī)護(hù)人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策和管理規(guī)定。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩娜粘９芾砉ぷ鳎瑢?duì)醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。3.協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，確保本科室醫(yī)保費(fèi)用的合理支出。4.及時(shí)向醫(yī)保管理辦公室反饋本科室醫(yī)保管理工作中存在的問題和建議。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)管理1.參保人員就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其醫(yī)保憑證，確保人證相符。對(duì)于不符合醫(yī)保規(guī)定的就醫(yī)行為，應(yīng)及時(shí)予以制止。2.嚴(yán)格掌握住院指征，不得將不符合住院條件的參保人員收住入院。對(duì)于需要住院治療的參保人員，應(yīng)及時(shí)辦理住院手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保管理辦公室備案。3.住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊叩墓芾恚瑖?yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意更改治療方案和用藥品種。確因病情需要調(diào)整治療方案的，應(yīng)及時(shí)告知患者及其家屬，并做好記錄。4.參?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，合理確定出院時(shí)間，不得拖延出院或提前出院。同時(shí)，應(yīng)為患者提供詳細(xì)的出院小結(jié)和用藥指導(dǎo)。（二）診療項(xiàng)目管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，不得擅自擴(kuò)大或縮小診療項(xiàng)目范圍。對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，應(yīng)按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。2.開展新的診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保管理辦公室備案，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。同時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行收費(fèi)。3.對(duì)于醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，應(yīng)事先向患者及其家屬說明，并征得其同意后，方可實(shí)施。同時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（三）藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品，應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，并事先向患者及其家屬說明。2.加強(qiáng)藥品采購(gòu)管理，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。采購(gòu)的藥品應(yīng)符合國(guó)家和地方有關(guān)藥品管理的規(guī)定。3.合理控制藥品費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行藥品用量管理規(guī)定，不得超劑量、超療程用藥。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。（四）費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)保管理辦公室應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)準(zhǔn)確地上傳醫(yī)保患者的費(fèi)用信息。2.醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)辦理結(jié)算手續(xù)，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)支付給患者；對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍外的費(fèi)用，應(yīng)向患者說明，并由患者自行承擔(dān)。3.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。對(duì)于不合理的醫(yī)保費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)追回。四、醫(yī)保費(fèi)用控制（一）費(fèi)用控制目標(biāo)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)的醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定年度醫(yī)保費(fèi)用控制目標(biāo)，并將其分解到各科室。（二）費(fèi)用控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低醫(yī)療成本。通過優(yōu)化診療流程、合理安排檢查和治療項(xiàng)目等方式，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。3.加強(qiáng)藥品和耗材管理，合理控制藥品和耗材費(fèi)用。通過招標(biāo)采購(gòu)、合理用藥等方式，降低藥品和耗材的采購(gòu)成本和使用量。4.建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析。當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用接近或超過控制指標(biāo)時(shí)，及時(shí)采取措施進(jìn)行調(diào)整。（三）考核與獎(jiǎng)懲將醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，與科室和個(gè)人的績(jī)效工資掛鉤。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用控制較好的科室和個(gè)人，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)；對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用超支嚴(yán)重的科室和個(gè)人，給予相應(yīng)的處罰。五、醫(yī)保監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)各科室的醫(yī)保管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。2.各科室應(yīng)定期開展自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保管理工作中存在的問題。3.對(duì)于內(nèi)部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室和人員限期整改。對(duì)于整改不力的，應(yīng)給予嚴(yán)肅處理。（二）外部監(jiān)督檢查積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改，并按照要求提交整改報(bào)告。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊咝畔?、醫(yī)療費(fèi)用信息、診療信息等的實(shí)時(shí)采集、傳輸和共享。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全、穩(wěn)定運(yùn)行的保障措施。（二）信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，制定嚴(yán)格的信息安全管理制度。明確信息管理人員的職責(zé)和權(quán)限，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)保患者的就醫(yī)情況、醫(yī)療費(fèi)用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。通過數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中存在的問題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)保管理決策提供科學(xué)依據(jù)。七、醫(yī)保投訴處理（一）投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴受理電話和郵箱，及時(shí)受理參保人員的醫(yī)保投訴。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)投訴受理工作，對(duì)投訴內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄。（二）投訴處理流程1.接到參保人員投訴后，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)與投訴人取得聯(lián)系，了解投訴詳情。2.對(duì)投訴問題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，涉及相關(guān)科室的，應(yīng)組織相關(guān)科室進(jìn)行聯(lián)合調(diào)查。3.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，在7個(gè)工作日內(nèi)給予投訴人答復(fù)。對(duì)于復(fù)雜問題，可適當(dāng)延長(zhǎng)答復(fù)時(shí)間，但最長(zhǎng)不得超過15個(gè)工作日。4.將投訴處理結(jié)果進(jìn)行整理歸檔，分析投訴產(chǎn)生的原因，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止類似問題再次發(fā)生。八、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳工作1.在醫(yī)院顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策內(nèi)容。2.利用醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)，宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)信息。3.發(fā)放醫(yī)保政策宣傳資料，向參保人員宣傳醫(yī)保政策和就醫(yī)流程。（二）培訓(xùn)工作1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。2.針對(duì)新入職員工，開展醫(yī)保政策入職培訓(xùn)，使其盡快熟悉醫(yī)保政策和管理規(guī)定。3.邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行醫(yī)保政策專題講座，提高全體工作人員的醫(yī)保政策水平。九、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定制定醫(yī)保應(yīng)急管理預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、應(yīng)急響應(yīng)流程等內(nèi)容。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)涵蓋醫(yī)保信息系統(tǒng)故障、醫(yī)保政策重大調(diào)整、醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)等方面的應(yīng)急處理措施。（二）應(yīng)急演練定期組織醫(yī)保應(yīng)急演練，檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性。通過演練，提高全體工作人員的應(yīng)急處置能力和協(xié)同配合能力。（三）應(yīng)急處置在發(fā)生醫(yī)保突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，按照應(yīng)急響應(yīng)流程進(jìn)行處置。及時(shí)向上級(jí)主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告事件情況，積極采取措施，確保醫(yī)保服務(wù)的正常開展和醫(yī)保基金的安全。十、附則（一）制度執(zhí)行與解釋本制度自發(fā)布之日起施行，全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守。本制度由醫(yī)