重癥醫(yī)學(xué)科危重病人監(jiān)護(hù)護(hù)理細(xì)則演講人：日期:06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通機(jī)制目錄01監(jiān)護(hù)原則與基礎(chǔ)評(píng)估02生命支持系統(tǒng)管理03常見危重病癥護(hù)理04感染控制與并發(fā)癥預(yù)防05藥物與治療管理01監(jiān)護(hù)原則與基礎(chǔ)評(píng)估危重病人初始評(píng)估流程采用氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、神經(jīng)系統(tǒng)（Disability）、暴露與環(huán)境（Exposure）的標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保全面篩查病人生命威脅因素。ABCDE評(píng)估法重點(diǎn)詢問現(xiàn)病史、用藥史、過敏史及既往重大疾病，結(jié)合家屬或陪護(hù)人員提供的信息，為后續(xù)治療提供依據(jù)。病史快速采集立即完成血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及凝血功能檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行床旁超聲或CT掃描以明確病因。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀配置實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率及體溫，設(shè)置異常值報(bào)警閾值，確保數(shù)據(jù)波動(dòng)時(shí)及時(shí)干預(yù)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估對(duì)休克或心功能不全患者實(shí)施中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)與心臟泵血功能。每小時(shí)記錄格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），觀察瞳孔大小及對(duì)光反射，警惕顱內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險(xiǎn)。MEWS評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分綠色（常規(guī)監(jiān)護(hù)）、黃色（加強(qiáng)監(jiān)護(hù)）、紅色（緊急搶救）三級(jí)，明確各層級(jí)人員職責(zé)與處置權(quán)限。分層響應(yīng)流程交接班重點(diǎn)內(nèi)容交接時(shí)需涵蓋當(dāng)前主要問題、治療反應(yīng)、未完成事項(xiàng)及潛在并發(fā)癥，確保監(jiān)護(hù)連續(xù)性無(wú)遺漏。采用改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）量化患者病情危重程度，分?jǐn)?shù)≥5分時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與預(yù)警機(jī)制02生命支持系統(tǒng)管理參數(shù)設(shè)置與調(diào)整根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等核心參數(shù)，確保氧合指數(shù)維持在安全范圍，避免氣壓傷或通氣不足。氣道濕化管理采用主動(dòng)加濕器或人工鼻維持氣道濕度，定期檢查管路冷凝水并及時(shí)清除，防止細(xì)菌定植或管路堵塞引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。人機(jī)同步性監(jiān)測(cè)通過波形監(jiān)測(cè)識(shí)別患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗現(xiàn)象，必要時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度或改用壓力支持模式以改善同步性。并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行床頭抬高30°體位管理，每2小時(shí)進(jìn)行氣囊壓力檢測(cè)（維持25-30cmH?O），降低誤吸和氣道黏膜缺血風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)使用與護(hù)理要點(diǎn)通過動(dòng)脈導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）及心輸出量（CO）數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。確保球囊在心臟舒張期充氣、收縮期放氣，通過心電圖或動(dòng)脈壓力波形觸發(fā)，優(yōu)化冠狀動(dòng)脈灌注并減輕心臟后負(fù)荷。每日檢查膜肺氧合效率及血栓形成跡象，維持ACT在160-220秒，預(yù)防溶血或栓塞事件，嚴(yán)格無(wú)菌操作更換耗材。建立分級(jí)響應(yīng)機(jī)制，對(duì)電池低電量、管路脫落等一級(jí)報(bào)警立即干預(yù)，對(duì)參數(shù)超限等二級(jí)報(bào)警需在10分鐘內(nèi)復(fù)核并記錄。循環(huán)支持設(shè)備操作規(guī)范血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)IABP反搏時(shí)機(jī)校準(zhǔn)ECMO管路維護(hù)設(shè)備報(bào)警處理神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)方法多模態(tài)監(jiān)測(cè)整合同步分析顱內(nèi)壓（ICP）、腦氧飽和度（rSO?）及腦電圖（EEG）數(shù)據(jù)，識(shí)別早期腦缺血或癲癇發(fā)作跡象，及時(shí)調(diào)整腦灌注壓目標(biāo)值。01瞳孔反應(yīng)評(píng)估使用定量瞳孔測(cè)量?jī)x記錄雙側(cè)瞳孔直徑、對(duì)光反射潛伏期及收縮速度，每小時(shí)對(duì)比變化趨勢(shì)，預(yù)警腦疝或腦干損傷。鎮(zhèn)靜深度調(diào)控采用RASS評(píng)分或BIS指數(shù)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物滴定，在保證腦功能評(píng)估可行性的前提下，避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致譫妄或脫機(jī)延遲。體位管理策略實(shí)施30°頭高位聯(lián)合頸部中立位，優(yōu)化腦靜脈回流，同時(shí)避免頸靜脈壓迫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高，每4小時(shí)評(píng)估皮膚受壓情況。02030403常見危重病癥護(hù)理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量，維持器官灌注壓穩(wěn)定。重點(diǎn)關(guān)注心律失常預(yù)警信號(hào)，配備除顫儀等急救設(shè)備。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估每小時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分并記錄瞳孔變化，對(duì)腦卒中患者實(shí)施頭位管理（抬高15-30度），監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓波動(dòng)情況，預(yù)防腦疝發(fā)生?？鼓委煿芾頊?zhǔn)確執(zhí)行肝素或華法林給藥方案，監(jiān)測(cè)APTT/INR值，觀察穿刺部位出血傾向，備好魚精蛋白等拮抗劑。代謝支持策略控制血糖在6-10mmol/L范圍，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡，對(duì)心肌梗死患者嚴(yán)格限制液體入量（每日≤1500ml）。心腦血管疾病護(hù)理細(xì)則01020304呼吸衰竭管理策略根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整PEEP（5-15cmH2O）和FiO2（維持SpO288-92%），實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg），定期進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)。機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化使用加熱濕化器維持氣道濕度（33-44mgH2O/L），每2小時(shí)評(píng)估痰液性狀，嚴(yán)格執(zhí)行聲門下吸引，預(yù)防VAP發(fā)生。氣道濕化管理每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），評(píng)估快速淺呼吸指數(shù)（RSBI<105），采用漸進(jìn)式撤機(jī)方案并監(jiān)測(cè)再插管指征。撤機(jī)流程控制對(duì)ARDS患者實(shí)施俯臥位通氣（每日12-16小時(shí)），單側(cè)肺炎患者采用健側(cè)臥位，定期更換體位并評(píng)估氧合改善情況。體位治療干預(yù)02040103實(shí)施分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）治療時(shí)監(jiān)測(cè)氨水平變化，維持支鏈氨基酸輸注，嚴(yán)格記錄出入量及腹圍變化。肝臟功能支持技術(shù)早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（48小時(shí)內(nèi)），監(jiān)測(cè)胃殘余量（<500ml/4h），使用促胃腸動(dòng)力藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。胃腸功能維護(hù)方案01020304根據(jù)液體負(fù)荷狀態(tài)選擇CRRT或IHD模式，精確計(jì)算超濾量（每小時(shí)<1%體重），監(jiān)測(cè)濾器凝血征象，維持電解質(zhì)平衡。腎臟替代治療規(guī)范動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DIC評(píng)分，合理輸注血小板（<20×10?/L時(shí)）、新鮮冰凍血漿（PT延長(zhǎng)>1.5倍），警惕深靜脈血栓形成。凝血系統(tǒng)調(diào)控要點(diǎn)多器官功能障礙干預(yù)措施04感染控制與并發(fā)癥預(yù)防院內(nèi)感染防控流程醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液后必須使用速干手消毒劑或流動(dòng)水洗手，確保手部微生物負(fù)荷降至安全水平。每日定時(shí)使用含氯消毒劑對(duì)床單元、設(shè)備表面及高頻接觸區(qū)域進(jìn)行擦拭消毒，空氣凈化系統(tǒng)需持續(xù)運(yùn)行并定期更換濾網(wǎng)，保持病區(qū)空氣潔凈度達(dá)標(biāo)。對(duì)檢出MRSA、CRKP等耐藥菌的患者實(shí)施單間隔離或同種病原體集中安置，懸掛警示標(biāo)識(shí)，專人專用診療設(shè)備，醫(yī)療廢物采用雙層黃色垃圾袋密封處理。中心靜脈置管、氣管切開等操作需在標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌環(huán)境下完成，操作者佩戴無(wú)菌手套、口罩及帽子，鋪置無(wú)菌洞巾，術(shù)后定期評(píng)估導(dǎo)管留置必要性并及時(shí)拔除。手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行環(huán)境消毒管理多重耐藥菌隔離措施侵入性操作無(wú)菌技術(shù)采用Braden量表對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者使用交替式充氣減壓床墊，每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，骨突處貼敷泡沫敷料緩沖壓力。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)干預(yù)對(duì)Caprini評(píng)分≥5分的高?；颊撸瑧?yīng)用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，每日監(jiān)測(cè)下肢周徑及Homans征，結(jié)合低分子肝素藥物預(yù)防。機(jī)械性血栓預(yù)防保持患者體位軸線翻身角度不超過30°，避免骶尾部直接受壓，每日檢查皮膚潮濕度和溫度變化，使用pH平衡清潔劑維護(hù)皮膚屏障功能。體位管理與皮膚護(hù)理在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸等被動(dòng)活動(dòng)，逐步過渡到床邊坐位訓(xùn)練，促進(jìn)靜脈回流。早期活動(dòng)計(jì)劃壓瘡與深靜脈血栓預(yù)防方案01020304導(dǎo)管相關(guān)感染處理標(biāo)準(zhǔn)疑似導(dǎo)管感染時(shí)，需同步采集導(dǎo)管尖端及外周血培養(yǎng)，采用半定量培養(yǎng)法（≥15CFU/導(dǎo)管段）或定量培養(yǎng)法（≥103CFU/導(dǎo)管段）確認(rèn)感染源。導(dǎo)管培養(yǎng)與病原學(xué)檢測(cè)初始覆蓋革蘭陽(yáng)性菌（如萬(wàn)古霉素）和陰性菌（如哌拉西林他唑巴坦），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整療程，復(fù)雜感染需聯(lián)合用藥并延長(zhǎng)至14天以上。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療每日評(píng)估導(dǎo)管留置指征，透明敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換，接頭消毒采用"摩擦-待干"法，輸液系統(tǒng)每96小時(shí)整體更換。導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)規(guī)范實(shí)施CLABSI預(yù)防Bundle，包括最大無(wú)菌屏障置管、氯己定消毒皮膚、選擇鎖骨下靜脈優(yōu)先穿刺、建立導(dǎo)管維護(hù)核查清單等措施降低感染率。集束化干預(yù)策略05藥物與治療管理腎上腺素使用標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循劑量梯度原則，初始劑量需根據(jù)患者體重精確計(jì)算，靜脈推注后需持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，必要時(shí)建立微量泵持續(xù)輸注通道?？剐穆墒СＫ幬镞x擇針對(duì)室性心動(dòng)過速或室顫患者，優(yōu)先使用胺碘酮負(fù)荷劑量靜注，后續(xù)維持劑量需根據(jù)QT間期調(diào)整，同時(shí)備好除顫設(shè)備。血管活性藥物滴定多巴胺、去甲腎上腺素等藥物需通過中心靜脈給藥，每5分鐘評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（MAP、CVP），避免組織灌注不足或高血壓危象。急救藥物應(yīng)用規(guī)范鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理原則RASS評(píng)分指導(dǎo)鎮(zhèn)靜深度每日進(jìn)行Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表評(píng)估，維持目標(biāo)評(píng)分在-2至0分，避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致脫機(jī)困難或譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加。阿片類藥物輪換策略對(duì)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛需求患者，采用芬太尼、瑞芬太尼交替使用方案，減少耐受性產(chǎn)生，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率與瞳孔變化。譫妄預(yù)防多模式干預(yù)聯(lián)合非藥物措施（晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)、家屬陪伴）與右美托咪定等α2受體激動(dòng)劑，降低ICU獲得性譫妄發(fā)生率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估通過間接測(cè)熱法或25-30kcal/kg/d公式確定總能量需求，蛋白質(zhì)供給量需達(dá)1.2-2.0g/kg/d以維持正氮平衡。個(gè)體化熱卡計(jì)算液體復(fù)蘇階梯管理遵循"3-7-10"法則（晶體液3ml/kg/15min→7ml/kg/30min→10ml/kg/60min），同步監(jiān)測(cè)乳酸清除率及尿量，避免容量過負(fù)荷。啟動(dòng)喂養(yǎng)后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量，超過200ml時(shí)需暫停并排查胃癱，優(yōu)先選擇短肽型制劑降低腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持與輸液方案06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通機(jī)制多學(xué)科協(xié)作工作流程實(shí)施分級(jí)預(yù)警響應(yīng)機(jī)制根據(jù)患者危重程度建立紅黃藍(lán)三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)，配套相應(yīng)的多學(xué)科響應(yīng)流程，確保危急情況時(shí)能快速集結(jié)相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊(duì)實(shí)施搶救。完善病例討論制度每周舉行多學(xué)科疑難病例討論會(huì)，采用循證醫(yī)學(xué)方法分析復(fù)雜病例，整合各專科意見形成最優(yōu)診療方案，并建立跟蹤反饋機(jī)制評(píng)估實(shí)施效果。建立標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)診制度每日定時(shí)組織重癥醫(yī)學(xué)、呼吸治療、臨床藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)支持等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合查房，通過結(jié)構(gòu)化討論制定個(gè)體化治療方案，確保診療決策的科學(xué)性和時(shí)效性。家屬溝通與心理支持技巧實(shí)施結(jié)構(gòu)化溝通方案采用SPIKES等標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，分步驟完成病情告知、治療方案說(shuō)明和預(yù)后討論，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性和完整性，同時(shí)預(yù)留充足時(shí)間解答家屬疑問。開展哀傷輔導(dǎo)干預(yù)對(duì)預(yù)期性哀傷家屬實(shí)施早期心理干預(yù)，通過認(rèn)知行為療法幫助調(diào)整心理預(yù)期，建立適應(yīng)性應(yīng)對(duì)機(jī)制，預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。建立家屬支持小組組織同類疾病患者家屬開展團(tuán)體心理輔導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享和情感支持，同時(shí)提供舒緩治療和臨終關(guān)懷的專業(yè)指導(dǎo)。護(hù)理記