腎內(nèi)科CKD患者透析護理管理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE患者評估與準備透析治療方案制定護理操作執(zhí)行規(guī)范并發(fā)癥預防與管理患者監(jiān)測與隨訪機制教育支持體系01患者評估與準備PART病史采集與綜合評估全面收集既往病史詳細記錄患者既往腎臟疾病發(fā)展過程、合并癥情況（如高血壓、糖尿病等）、藥物過敏史及家族遺傳病史，為制定個體化透析方案提供依據(jù)。評估患者生活習慣系統(tǒng)了解患者日常飲食結(jié)構、液體攝入量、運動習慣及作息規(guī)律，識別可能影響透析效果的不良生活方式因素。心理社會狀況評估通過標準化量表評估患者對疾病認知程度、治療依從性、家庭支持系統(tǒng)及心理健康狀態(tài)，為后續(xù)心理干預奠定基礎。治療史與并發(fā)癥記錄準確記錄患者既往腎臟替代治療經(jīng)歷（如腹膜透析或血液透析）、相關并發(fā)癥發(fā)生情況及處理措施。生命體征監(jiān)測重點監(jiān)測血壓動態(tài)變化（包括透析前后血壓對比）、心率節(jié)律、呼吸頻率及體溫波動，建立基線參考值。容量狀態(tài)評估通過系統(tǒng)檢查頸靜脈充盈度、肺部聽診、下肢水腫程度及體重變化趨勢，精確判斷患者體液平衡狀態(tài)。血管通路檢查對動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導管進行規(guī)范化評估，包括震顫強度、血管雜音、局部皮膚狀況及導管固定情況。神經(jīng)系統(tǒng)篩查進行系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，特別注意有無尿毒癥腦病表現(xiàn)如意識改變、撲翼樣震顫或周圍神經(jīng)病變體征。身體檢查關鍵要點實驗室檢查基本要求腎功能相關指標定期檢測血肌酐、尿素氮、估算腎小球濾過率等核心指標，動態(tài)評估殘余腎功能變化趨勢。01電解質(zhì)與酸堿平衡嚴格監(jiān)測血鉀、血鈉、血鈣、血磷及碳酸氫根水平，及時發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。營養(yǎng)狀態(tài)指標系統(tǒng)評估血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標，結(jié)合人體成分分析指導營養(yǎng)支持方案。貧血與鐵代謝完整檢測血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，為貧血管理提供實驗室依據(jù)。02030402透析治療方案制定PART透析類型選擇標準血液透析適應癥評估根據(jù)患者殘余腎功能、心血管狀態(tài)及并發(fā)癥情況，優(yōu)先考慮高毒素負荷或血流動力學不穩(wěn)定的患者，需嚴格評估血管通路條件。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）指征針對重癥合并多器官功能障礙、嚴重電解質(zhì)紊亂或血流動力學極不穩(wěn)定的患者，需結(jié)合ICU監(jiān)護條件綜合決策。腹膜透析適用人群篩選適用于具備良好居家護理能力的患者，重點關注腹膜功能完整性、腹腔粘連史及腹部手術史等禁忌證。依據(jù)患者殘余腎功能、尿量及毒素清除效率，制定每周3-5次不等的透析計劃，合并高鉀血癥或容量超負荷者需增加頻次。透析日程安排原則個體化治療頻率設計避免長時間間隔導致的毒素反彈，夜間透析可改善患者日間活動能力，但需評估睡眠質(zhì)量及心血管耐受性。時段分配優(yōu)化策略出現(xiàn)嚴重酸中毒、肺水腫或尿毒癥腦病時需立即干預，優(yōu)先采用單次延長透析或CRRT模式。緊急透析啟動標準Kt/V目標值設定通過尿素動力學模型計算，維持性血液透析患者單次Kt/V需≥1.2，腹膜透析患者周總Kt/V應達1.7-2.0，定期通過實驗室檢測調(diào)整處方。血流速與透析液流速匹配血液透析中血流速建議≥300mL/min，透析液流速500-800mL/min，高齡或低血壓傾向患者需階梯式提速。超濾率動態(tài)調(diào)控根據(jù)干體重變化、血壓及心肺功能，每小時超濾量不超過體重的1%，合并心衰時需采用鈉梯度超濾技術。透析劑量計算規(guī)范03護理操作執(zhí)行規(guī)范PART血管通路護理流程01.通路評估與監(jiān)測每次透析前需全面評估血管通路的通暢性、震顫及雜音情況，使用超聲多普勒檢測血流速，記錄異常體征如紅腫、滲血或疼痛。02.穿刺點規(guī)范操作采用階梯式或紐扣式穿刺技術，嚴格消毒穿刺區(qū)域，避免重復穿刺同一部位，穿刺后使用無菌敷料加壓包扎并標注穿刺日期。03.通路并發(fā)癥處理針對血栓形成立即啟動溶栓預案，感染病例需采集培養(yǎng)標本后應用廣譜抗生素，假性動脈瘤患者需外科會診決定干預方案。透析機操作步驟預沖與密閉性測試按照SOP進行管路預沖，完成3000mL生理鹽水循環(huán)，檢測電導度、溫度及跨膜壓參數(shù)，確保機器自檢通過且無報警提示。參數(shù)設置與核對每小時記錄生命體征，監(jiān)測靜脈壓、跨膜壓趨勢，發(fā)現(xiàn)凝血征象時及時調(diào)整抗凝策略，處理機器報警需遵循"先?；颊吆笈耪?原則。根據(jù)患者干體重、超濾目標設定治療參數(shù)，雙人核對抗凝劑劑量、血流量及透析液配方，特別注意高鉀血癥患者的低鉀透析液調(diào)整。治療過程監(jiān)控感染控制措施要點環(huán)境與物品消毒透析單元執(zhí)行"一人一用一消毒"，機器表面使用含氯消毒劑擦拭，治療車配備快速手消液，污染區(qū)器械密閉轉(zhuǎn)運至供應室處理。標準預防措施操作中嚴格執(zhí)行無菌技術，穿刺部位消毒直徑≥10cm，醫(yī)務人員佩戴防護面罩進行可能噴濺操作，廢棄透析器按感染性廢物處置。血源性病原體管理HBV陽性患者專機透析，HCV/HIV患者分區(qū)管理，發(fā)生職業(yè)暴露后立即進行傷口處理并啟動血清學追蹤及預防用藥流程。04并發(fā)癥預防與管理PART低血壓監(jiān)測與評估肌肉痙攣早期識別密切觀察患者血壓變化，若收縮壓下降超過基礎值20%或出現(xiàn)頭暈、冷汗等癥狀，需立即采取干預措施，調(diào)整超濾速率或補充生理鹽水。注意患者四肢肌肉是否出現(xiàn)不自主收縮或疼痛，尤其常見于高流量透析或電解質(zhì)紊亂時，需及時調(diào)整透析參數(shù)并補充鈣劑。透析中并發(fā)癥識別方法失衡綜合征預警當患者出現(xiàn)頭痛、惡心、定向力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應考慮血漿滲透壓急劇變化導致的腦水腫風險，需降低血流量并給予高滲溶液。過敏反應快速判斷對透析器或管路材料過敏表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難等，需立即停止透析并給予抗組胺藥物或腎上腺素治療。啟動心肺復蘇流程，立即停止超濾，保持氣道通暢，建立靜脈通路給予急救藥物，同時聯(lián)系重癥團隊進行高級生命支持。對于動靜脈瘺穿刺點或全身性出血患者，立即局部壓迫止血，檢測凝血功能，必要時輸注凝血因子或血小板，調(diào)整抗凝方案。采取頭低足高左側(cè)臥位，高流量吸氧，必要時行經(jīng)皮心臟穿刺抽氣，嚴格檢查管路連接處和氣泡監(jiān)測系統(tǒng)。立即終止透析，保留血標本檢測游離血紅蛋白，堿化尿液保護腎功能，必要時行血漿置換清除游離血紅蛋白。緊急事件處理流程心臟驟停應急方案嚴重出血處置規(guī)范空氣栓塞搶救程序溶血反應應對措施長期并發(fā)癥預防策略繼發(fā)性甲旁亢綜合管理定期監(jiān)測iPTH水平，合理使用磷結(jié)合劑、活性維生素D及擬鈣劑，必要時考慮甲狀旁腺切除術，同時控制血磷在目標范圍。透析相關性淀粉樣變防治采用高通量透析器增加β2微球蛋白清除，考慮血液灌流聯(lián)合治療，早期干預關節(jié)疼痛和腕管綜合征癥狀。心血管疾病風險控制嚴格管理血壓、血脂、貧血和鈣磷代謝，優(yōu)化干體重評估方法，推薦定期心臟超聲和冠脈鈣化評分監(jiān)測。營養(yǎng)不良改善計劃定期進行營養(yǎng)評估，制定個體化蛋白質(zhì)和熱量補充方案，必要時給予口服營養(yǎng)補充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。05患者監(jiān)測與隨訪機制PART生命體征監(jiān)測標準體溫監(jiān)測管理建立透析前中后三次體溫測量制度，對體溫異常升高患者需排查感染灶，并同步檢測炎癥指標如C反應蛋白和降鈣素原水平。03透析全程使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者心率和血氧變化，特別關注心律失?；蜓醯陀?0%的異常情況，及時處理急性心肺并發(fā)癥。02心率與血氧飽和度監(jiān)測血壓監(jiān)測規(guī)范每次透析前后需測量并記錄患者臥位和立位血壓，重點關注透析中低血壓或高血壓事件的發(fā)生頻率及嚴重程度，動態(tài)調(diào)整干體重目標值。01實驗室參數(shù)追蹤要求電解質(zhì)與酸堿平衡指標每周檢測血鉀、血鈣、血磷及二氧化碳結(jié)合力，根據(jù)結(jié)果調(diào)整透析液配方和磷結(jié)合劑用量，維持鈣磷乘積在安全范圍。貧血相關指標監(jiān)測每月檢測血紅蛋白、血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，結(jié)合促紅細胞生成素用量評估貧血治療效果，預防鐵過載或EPO抵抗。營養(yǎng)狀態(tài)評估體系每季度進行血清白蛋白、前白蛋白及肌酐測定，聯(lián)合人體成分分析儀評估肌肉儲備量，制定個體化營養(yǎng)干預方案。每月采用Kt/V或URR指標評估透析效率，結(jié)合患者臨床癥狀調(diào)整透析時間和血流量參數(shù)，確保毒素清除達標。透析充分性評估流程建立動靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч軐ｍ棛z查表，每周進行物理檢查配合季度超聲血流監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)狹窄或血栓形成跡象。血管通路功能隨訪制定年度眼底檢查、心臟超聲及神經(jīng)傳導速度檢測計劃，全面評估糖尿病、高血壓等合并癥對靶器官的損害程度。并發(fā)癥系統(tǒng)篩查定期隨訪計劃內(nèi)容06教育支持體系PART患者健康教育主題詳細講解血液透析/腹膜透析的工作原理，闡明清除毒素、維持水電解質(zhì)平衡的核心目標，幫助患者建立科學認知框架。透析原理與治療目標系統(tǒng)指導內(nèi)瘺護理技巧，包括日常觸診震顫檢查、穿刺部位輪換策略、避免壓迫等關鍵注意事項，延長通路使用壽命。圖解各類降壓藥、磷結(jié)合劑的作用機制，設計分藥盒使用、手機提醒等輔助記憶方案，強調(diào)擅自停藥的危害性。血管通路維護要點制定個性化限水方案，教授口渴緩解技巧如含冰片、檸檬噴霧等，分析每日體重增長與干體重的動態(tài)平衡關系。液體攝入控制方法01020403藥物依從性管理帶領患者進行身體掃描冥想，培養(yǎng)對不適癥狀的覺察接納能力，配套呼吸調(diào)節(jié)技巧緩解治療中焦慮發(fā)作。正念減壓訓練篩選適應良好的老患者擔任導師，組織病友交流會分享生活調(diào)整經(jīng)驗，形成互助型社會支持網(wǎng)絡。同伴支持小組建設01020304通過ABC情緒記錄表識別非理性信念，運用蘇格拉底式提問重構對透析的災難化認知，建立積極應對模式。認知行為干預技術建立自殺風險評估量表，對嚴重抑郁患者啟動精神科會診流程，確保緊急心理援助通道24小時暢通。危機干預預案心理疏導實施方法家屬指導核心要點家庭