心血管內(nèi)科心衰急性加重期處理措施演講人：日期:目錄/CONTENTS2診斷與評(píng)估3緊急處理措施4藥物治療策略5非藥物治療手段6監(jiān)測(cè)與隨訪管理1概述與定義概述與定義PART01心衰急性加重的概念病理生理機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型心衰急性加重是指慢性心力衰竭患者在短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀顯著惡化，表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、器官灌注不足及體液潴留加重，多與心肌收縮力下降、容量負(fù)荷過(guò)載或神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活相關(guān)。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可分為“濕暖型”（容量超負(fù)荷伴外周灌注正常）、“濕冷型”（容量超負(fù)荷合并低灌注）及“干冷型”（低灌注無(wú)體液潴留），分型直接影響治療策略選擇。需結(jié)合BNP/NT-proBNP升高、影像學(xué)（如超聲心動(dòng)圖顯示EF值降低或充盈壓升高）及典型癥狀（呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）綜合判斷。常見(jiàn)誘因識(shí)別感染因素呼吸道感染（如肺炎）或泌尿系感染是首要誘因，病原體毒素及發(fā)熱可增加心臟負(fù)荷，炎癥反應(yīng)進(jìn)一步損傷心肌細(xì)胞。容量管理不當(dāng)患者依從性差導(dǎo)致鈉鹽攝入過(guò)量、利尿劑減量或停藥，引發(fā)體液潴留，左心室充盈壓急劇升高。心律失常快速性房顫或室性心動(dòng)過(guò)速可降低心輸出量，而緩慢性心律失常（如高度房室傳導(dǎo)阻滯）導(dǎo)致心搏量不足。藥物因素非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過(guò)抑制前列腺素加重水鈉潴留，負(fù)性肌力藥物（如維拉帕米）可能直接抑制心肌收縮。核心臨床表現(xiàn)呼吸困難分級(jí)從勞力性呼吸困難（NYHAII級(jí)）進(jìn)展至靜息狀態(tài)重度呼吸困難（NYHAIV級(jí)），可伴發(fā)急性肺水腫（粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音）。01外周灌注不足表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少（<0.5mL/kg/h）、意識(shí)模糊或血壓下降（收縮壓<90mmHg），提示心源性休克風(fēng)險(xiǎn)。體液潴留體征下肢對(duì)稱性凹陷性水腫、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、腹水及體重短期內(nèi)增加（>2kg/3天），反映右心衰竭惡化。實(shí)驗(yàn)室異常BNP>400pg/mL或NT-proBNP>1000pg/mL支持診斷，合并肝腎功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高、血肌酐上升）提示多器官受累。020304診斷與評(píng)估PART02病史與體征采集詳細(xì)詢問(wèn)癥狀變化重點(diǎn)了解患者呼吸困難、水腫、乏力等癥狀的進(jìn)展情況及誘因，如感染、勞累或用藥依從性差等，需系統(tǒng)記錄癥狀出現(xiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間。030201全面體格檢查通過(guò)聽(tīng)診肺部濕啰音、觀察頸靜脈怒張、測(cè)量四肢水腫程度及肝頸靜脈回流征等體征，綜合評(píng)估體液潴留和心臟功能狀態(tài)。用藥史與合并癥排查核查患者近期利尿劑、β受體阻滯劑等藥物使用情況，同時(shí)篩查是否存在高血壓、糖尿病、慢性腎病等加重心衰的基礎(chǔ)疾病。輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評(píng)估胸部X線可顯示肺淤血或胸腔積液，超聲心動(dòng)圖能準(zhǔn)確測(cè)定LVEF、心室大小及瓣膜功能，必要時(shí)進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA排除肺栓塞。03動(dòng)態(tài)心電圖與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)疑似心律失常誘發(fā)的心衰需行24小時(shí)Holter檢查，危重患者可通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓和心輸出量。0201實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)包括BNP/NT-proBNP、肝功能、腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)等關(guān)鍵指標(biāo)，BNP顯著升高對(duì)心衰診斷具有高度特異性，同時(shí)需監(jiān)測(cè)血鉀以防利尿治療導(dǎo)致低鉀血癥。03病情嚴(yán)重程度分級(jí)02NYHA功能分級(jí)調(diào)整急性加重期患者通常處于IV級(jí)（靜息呼吸困難），需記錄基線分級(jí)以評(píng)估治療響應(yīng)，但需注意該分級(jí)主觀性較強(qiáng)需結(jié)合客觀指標(biāo)。FORESTER血流動(dòng)力學(xué)分型通過(guò)外周灌注與肺充血程度劃分為四型，指導(dǎo)血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥或機(jī)械循環(huán)支持的選擇，尤其適用于心源性休克患者。01Killip分級(jí)應(yīng)用根據(jù)肺部啰音范圍及血壓將急性心衰分為Ⅰ級(jí)（無(wú)啰音）至Ⅳ級(jí)（心源性休克），該分級(jí)對(duì)心肌梗死相關(guān)心衰的預(yù)后判斷尤為重要。緊急處理措施PART03氧療與呼吸支持010203高流量氧療通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩提供高濃度氧氣，維持血氧飽和度＞90%，改善組織缺氧狀態(tài)，減少呼吸肌耗氧量。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者需考慮無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）適用于合并呼吸性酸中毒或頑固性低氧患者，通過(guò)雙水平氣道正壓（BiPAP）降低肺水腫并減少呼吸做功，避免氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。體位管理采取半臥位或端坐位，減少回心血量及肺淤血，同時(shí)利用重力作用改善膈肌活動(dòng)度，緩解呼吸困難癥狀。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血管擴(kuò)張劑應(yīng)用靜脈輸注硝酸甘油或硝普鈉，降低心臟前后負(fù)荷，優(yōu)先選擇硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)為主，硝普鈉則用于合并高血壓危象患者。需密切監(jiān)測(cè)血壓避免低灌注。利尿劑強(qiáng)化治療靜脈推注呋塞米，起始劑量根據(jù)患者既往用藥情況調(diào)整，必要時(shí)聯(lián)合托拉塞米或布美他尼，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，預(yù)防低鉀血癥及腎損傷。正性肌力藥物支持對(duì)低心排血量患者短期應(yīng)用多巴酚丁胺或米力農(nóng)，增強(qiáng)心肌收縮力，改善終末器官灌注，但需警惕心律失常及心肌耗氧增加風(fēng)險(xiǎn)。癥狀初步緩解嗎啡鎮(zhèn)靜小劑量嗎啡靜脈注射可減輕焦慮及呼吸困難感，降低交感神經(jīng)張力，但需注意呼吸抑制及低血壓副作用，禁用于COPD或高碳酸血癥患者。容量管理嚴(yán)格記錄出入量，限制鈉鹽攝入（＜2g/日），通過(guò)利尿劑及超濾治療消除多余體液，目標(biāo)為每日體重下降0.5-1kg，避免過(guò)度脫水導(dǎo)致腎前性腎功能惡化。病因針對(duì)性干預(yù)如合并快速性心律失常需電復(fù)律或抗心律失常藥物，感染誘因者立即啟動(dòng)抗生素治療，急性冠脈綜合征患者評(píng)估血運(yùn)重建指征。藥物治療策略PART04利尿劑應(yīng)用原則根據(jù)患者容量負(fù)荷狀態(tài)、腎功能及電解質(zhì)水平動(dòng)態(tài)調(diào)整利尿劑劑量，首選袢利尿劑（如呋塞米），靜脈給藥可快速緩解淤血癥狀，需監(jiān)測(cè)尿量及體重變化。個(gè)體化劑量調(diào)整聯(lián)合用藥策略電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)對(duì)于頑固性水腫患者，可聯(lián)合噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）或醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯），以增強(qiáng)利尿效果并減少電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。密切監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鎂及血肌酐水平，預(yù)防低鉀血癥、低鈉血癥及急性腎損傷，必要時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)或調(diào)整治療方案。適用于合并高血壓或心肌缺血的患者，通過(guò)擴(kuò)張靜脈減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，靜脈滴注硝酸甘油需注意避光及劑量滴定。血管擴(kuò)張劑選擇硝酸酯類藥物用于嚴(yán)重心衰伴高血壓危象或急性肺水腫，需持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，避免氰化物中毒（使用時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)）。硝普鈉的應(yīng)用在血流穩(wěn)定后，可考慮從ACEI/ARB過(guò)渡至ARNI，但需注意避免與硝酸酯類藥物聯(lián)用以防低血壓風(fēng)險(xiǎn)。ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）的過(guò)渡正性肌力藥物用法適用于低心排血量綜合征（如收縮壓<85mmHg），通過(guò)β1受體激動(dòng)作用增強(qiáng)心肌收縮力，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以警惕心律失常。多巴酚丁胺的適應(yīng)癥磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)）可用于β受體阻滯劑耐受患者，兼具正性肌力與血管擴(kuò)張作用，但需監(jiān)測(cè)血小板減少及低血壓。米力農(nóng)的聯(lián)合應(yīng)用適用于缺血性心衰急性加重期，可改善心肌收縮力而不增加氧耗，但需注意其長(zhǎng)半衰期及低血壓風(fēng)險(xiǎn)。左西孟旦的鈣增敏作用非藥物治療手段PART05當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥且經(jīng)高流量氧療無(wú)法糾正時(shí)，需考慮有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣支持，以改善氧合和減少呼吸肌疲勞。嚴(yán)重低氧血癥機(jī)械通氣適應(yīng)癥對(duì)于合并二氧化碳潴留的患者，機(jī)械通氣可有效降低PaCO2水平，緩解呼吸性酸中毒對(duì)心臟功能的進(jìn)一步抑制。急性呼吸衰竭伴高碳酸血癥在急性左心衰導(dǎo)致肺水腫時(shí)，正壓通氣可減少回心血量，降低左心室前負(fù)荷，同時(shí)改善肺泡內(nèi)液體滲出造成的氧合障礙。心源性肺水腫超濾治療適用于容量負(fù)荷過(guò)重且利尿劑抵抗的患者，通過(guò)可控性脫水減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)精準(zhǔn)調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，避免傳統(tǒng)利尿治療導(dǎo)致的低鉀或低鈉血癥。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）針對(duì)合并急性腎損傷的重癥心衰患者，可穩(wěn)定清除毒素和炎癥介質(zhì)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其適用于多器官功能障礙綜合征病例。血漿置換在特定病因（如巨球蛋白血癥或自身抗體介導(dǎo)的心肌?。?dǎo)致的心衰中，通過(guò)清除致病性大分子物質(zhì)改善心肌功能。血液凈化技術(shù)設(shè)備輔助治療左心室輔助裝置（LVAD）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）為終末期心衰患者提供心肺支持，維持全身氧供的同時(shí)減輕心臟做功，為病因治療或心臟移植爭(zhēng)取時(shí)間。通過(guò)舒張期球囊充氣增加冠狀動(dòng)脈灌注，收縮期放氣降低后負(fù)荷，適用于急性心肌梗死合并心源性休克的過(guò)渡治療。作為終末期心衰的長(zhǎng)期機(jī)械循環(huán)支持手段，可顯著改善心輸出量，部分患者可作為心臟移植前的橋接治療。123體外膜肺氧合（ECMO）監(jiān)測(cè)與隨訪管理PART06血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)手段持續(xù)評(píng)估血壓、中心靜脈壓及心輸出量，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量以維持器官灌注。體液平衡管理嚴(yán)格記錄每日出入量，結(jié)合體重變化及肺部啰音評(píng)估利尿效果，避免容量超負(fù)荷或脫水導(dǎo)致腎功能惡化。電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)每12-24小時(shí)檢測(cè)血鉀、血鈉及肌酐水平，預(yù)防低鉀血癥誘發(fā)心律失?；蚋哜浹Y引起傳導(dǎo)阻滯。癥狀與體征動(dòng)態(tài)評(píng)估每日評(píng)估呼吸困難程度、下肢水腫消退情況及夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作頻率，作為治療響應(yīng)性指標(biāo)。住院期間監(jiān)測(cè)要點(diǎn)出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定收縮壓維持在90-140mmHg范圍內(nèi)，心率控制在60-100次/分，無(wú)直立性低血壓或惡性心律失常事件。血流動(dòng)力學(xué)達(dá)標(biāo)治療方案優(yōu)化并發(fā)癥可控患者靜息狀態(tài)下呼吸困難分級(jí)改善至Ⅱ級(jí)以下，肺部濕啰音減少≥50%，且無(wú)需持續(xù)氧療支持。完成口服利尿劑、β受體阻滯劑及RAAS抑制劑等藥物的滴定，患者具備良好用藥依從性及自我管理能力。無(wú)活動(dòng)性感染、急性腎損傷或肝功能障礙等需繼續(xù)住院干預(yù)的合并癥。臨床癥狀穩(wěn)定每6個(gè)月復(fù)查BNP/NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖，早期發(fā)現(xiàn)心室重構(gòu)或無(wú)癥狀性心律失常