幸孕圈活動成果匯報降低拔尿管后尿路刺激征的發(fā)生率某某區(qū)人民醫(yī)院婦科匯報人：服務(wù)你我他巧手出高質(zhì)1組圈2主題選定3計劃擬定4現(xiàn)狀把握5目標(biāo)設(shè)定6解析目錄CONTENTS7對策擬定8對策實施檢討9效果確認(rèn)10標(biāo)準(zhǔn)化11效果維持12檢討與改進(jìn)幸孕圈的組成圈名：幸孕圈成立時間：2019年3月1日成員人數(shù)：11人平均年齡：

歲圈

長：輔導(dǎo)員：科

室：某某區(qū)人民醫(yī)院婦科圈

員：主要工作：1、調(diào)查科室目前工作現(xiàn)狀，查找存在問題；2、針對問題進(jìn)行原因分析；3、制定改進(jìn)措施及目標(biāo)4、對改進(jìn)效果進(jìn)行評價；5、學(xué)習(xí)應(yīng)用管理工具活動期間：2019年3月1日-2019年11月30日幸孕圈成員介紹圈內(nèi)職務(wù)姓名出生年月職務(wù)能級學(xué)歷職稱畢業(yè)時間圈內(nèi)分工輔導(dǎo)員某某某1989.06護(hù)士長本科主任護(hù)師2019監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)圈長某某某1989.06護(hù)

士N2本科護(hù)

師2019全面負(fù)責(zé)圈內(nèi)各項事務(wù)圈員某某某1989.06護(hù)理組長N3大專護(hù)

師2019協(xié)調(diào)溝通某某某1989.06護(hù)

士N2大專護(hù)

師2019統(tǒng)計員、會議記錄某某某1989.06護(hù)

士N2大專護(hù)

師2019照片收集某某某1989.06護(hù)理組長N2大專護(hù)

師2019會議記錄某某某1989.06護(hù)

士N1大專護(hù)

師2019統(tǒng)計某某某1989.06護(hù)

士N1大專護(hù)

士2019協(xié)調(diào)、配合其他成員某某某1989.06護(hù)

士N0大專護(hù)

士2019文字輸入某某某1989.06護(hù)

士N1大專護(hù)

士2019收集資料、數(shù)據(jù)統(tǒng)計某某某1989.06護(hù)

士N0大專護(hù)

士2019記錄、整理我們的職責(zé)●主題設(shè)定●擬定活動計劃●現(xiàn)狀把握●目標(biāo)設(shè)定●解析●對策擬定圈長的職責(zé)輔導(dǎo)員的職責(zé)圈員的職責(zé)●熱心參加圈會，積極參與活動●圈會時積極發(fā)言，建立活潑的開會氣氛●扎實落實所分配的項目●將發(fā)現(xiàn)的問題積極向小組匯報●開展品管時與患者保持良好的護(hù)患關(guān)系●確實遵守作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、實施作業(yè)●實施圈長與圈員的品管教育訓(xùn)練●培養(yǎng)圈員自動自發(fā)參與圈會的風(fēng)氣●充分掌握圈員對于品管圈活動的想法和做法●正確指導(dǎo)其應(yīng)用品管手法，以提高活動能力●選定活動改善的問題●對于品管圈本身無法處理的問題給予幫助●領(lǐng)導(dǎo)品管圈的活動●決定品管圈活動的進(jìn)行方向●建立圈員協(xié)助，全員參加，全員發(fā)方，全員分擔(dān)的體制●建立全體圈員的良好人群關(guān)系●建立全體圈員的良好人群關(guān)系●指導(dǎo)圈員有關(guān)QCC方法等圈名、圈徽釋義圈徽由手、心形、子宮圖形、紅十字以及圓演繹而來。一雙手：代表護(hù)理人員用一雙手來護(hù)理呵護(hù)患者的生命。雙手托舉寓意白衣天使對患者生命的守護(hù)；心形有熱心，耐心、細(xì)心、愛心、責(zé)任心的意思；子宮圖形：意在突出科室特征；紅十字體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員要以病人為中心，全方位為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)這樣一個理念。整個圈徽采用粉色調(diào)：粉色給人一種優(yōu)柔，高貴，而又美麗溫柔的感覺，同時代表著甜蜜、浪漫、溫馨。圈名：幸運(yùn)圈，孕音同“運(yùn)”，有幸運(yùn)之意；幸福孕育·孕育幸福。擬定主題針對日常工作中常出現(xiàn)的尿路感染問題，品圈組織開展幾次品管圈會議，擬定主題，旨在解決尿路感染問題。日常例會通過例會，及時分享日常心得，提出問題，共同想辦法解決。思想交流會通過思想交流的經(jīng)驗傳播，帶動團(tuán)隊共同提高，營造共同進(jìn)步的氛圍。主題選定主題重要性迫切性可行性圈能力總分順位選定提案人降低拔尿管后尿路刺激征的發(fā)生率505042321741降低術(shù)后病人體位性低血壓的發(fā)生率383030341322提高鎮(zhèn)痛泵使用的知曉率363034301303責(zé)任性整體護(hù)理要求責(zé)任護(hù)士要以“我的病人我負(fù)責(zé)”的服務(wù)理念去落實，為患者提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。責(zé)任制整體護(hù)理模式對責(zé)任護(hù)士提出了更高的要求，我們只有不斷加強(qiáng)護(hù)理人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，逐步提高責(zé)任護(hù)士的床邊綜合能力，才能營造和諧、溫馨的住院環(huán)境，提高患者的滿意度，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。選題理由對患者而言為患者提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者滿意度。01030204對病區(qū)頁言增加團(tuán)隊凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。對護(hù)士而言提高綜合素質(zhì)，減輕工作壓力，提升自我成就感。對醫(yī)院頁言提高患者滿意度，增加社會效應(yīng)，提升醫(yī)院整體品牌形象。QCC活動步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果活動計劃擬定1234計劃●主題設(shè)定●擬定活動計劃●現(xiàn)狀把握●目標(biāo)設(shè)定●解析●對策擬定實施●對策實施與檢討確認(rèn)●效果確認(rèn)處置●標(biāo)準(zhǔn)化●檢討與改進(jìn)PDCA30%40%20%10%擬定活動計劃書WAHTWHENWHOHOWWHERE活動類型

月份周次活動步驟2019年3月2019年4月2019年5月2019年6月2019年7月2019年8月2019年9月2019年10月2019年11月負(fù)責(zé)人手法地點1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周降低拔尿管后尿路刺激征的發(fā)生率P主題選定頭腦風(fēng)暴婦科活動計劃擬定甘特圖婦科現(xiàn)狀把握柏拉圖婦科目標(biāo)設(shè)定柱狀圖婦科解析魚骨圖婦科對策擬定頭腦風(fēng)暴婦科D對策實施與檢討PDCA婦科C效果確認(rèn)柱狀圖婦科A標(biāo)準(zhǔn)化PDCA婦科檢討與改進(jìn)頭腦風(fēng)暴婦科成果發(fā)表幻燈婦科計劃進(jìn)度實際進(jìn)度備注：圈能力自我評估小組成員自我評價表和自我評價平均分是3分，滿分是5分圈能力為（3/5×100%＝60%）圈員某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某分值5５3３3３１３３３１平均分值33/11=3評分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需要一個單位配合需要多個單位配合參考分值5分3分1分現(xiàn)狀把握2019年1月-2019年3月，根據(jù)記錄和調(diào)查留置尿管總天數(shù)278天，VAP發(fā)生7例，發(fā)生率計算結(jié)果如下：

監(jiān)測期間尿路刺激征發(fā)生例數(shù)

7發(fā)生率‰=×1000‰=---=25.18‰

監(jiān)測期間留置尿管總天數(shù)

278數(shù)據(jù)分析結(jié)果原因分析針對監(jiān)測期間尿路刺激征發(fā)生例數(shù)較多問題，制作查檢表對2019.1-3期間數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果如下：2019年1-3月尿路刺激征原因查檢表引起尿路刺激征的原因不合格數(shù)所占百分比累計百分比尿管未固定5137.23%37.23%拔管方式錯誤3827.74%64.97%宣教不到位2316.79%81.76%消毒溶液錯誤1410.22%91.98%無菌操作不規(guī)范118.03%100%合計137100%改善前柏拉圖確定改善重點81.76%目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）

=25.18‰-（25.18‰×81.76％×60％）

=12.83‰現(xiàn)況值25.18‰目標(biāo)值12.83‰下降幅度49.04%原因分析物尿管消毒溶液人材質(zhì)導(dǎo)尿包有效性大小不符拔管方式錯誤會陰護(hù)理不規(guī)范尿管未固定拔管時機(jī)錯誤醫(yī)生手術(shù)損傷未定期檢測尿培養(yǎng)手衛(wèi)生不規(guī)范宣教不到位未定時夾管尿袋更換不規(guī)范無菌操作不規(guī)范飲水少抵抗力差遵醫(yī)行為差尿少插管緊張尿道口不清潔環(huán)管理病房操作臺面不清潔置管環(huán)境人員走動未消毒績效考核不完善人力資源人員缺乏管理松懈年輕及新進(jìn)人員未培訓(xùn)缺乏好的跟管模式操作流程不規(guī)范護(hù)士病人培訓(xùn)拔尿管后尿路刺激征的發(fā)生率高的原因未定期進(jìn)行操作考核真因驗證問題一請輸入您的文字要因不合格數(shù)累計百分比尿管未固定2141.18%拔管方式不正確1570.59%宣教不到位886.28%消毒溶液不正確494.12%無菌操作不規(guī)范3100%合計512019.5.1-5.31日查檢表由數(shù)據(jù)和柏拉圖分析可知，導(dǎo)致因拔尿管后尿路刺激征的發(fā)生率高的真因為尿管未固定、拔管方式不正確、宣教不到位，故只需圍繞這三個真因來擬定對策實施。對策擬定問題一請輸入您的文字WHATWHYHOW決策判斷WHOwhenWHERE問題原因說明對策擬定可行性經(jīng)濟(jì)性效益性合計負(fù)責(zé)人實施日期地點拔尿管后尿路刺激征的發(fā)生率高尿管未固定尿管從大腿下方穿過，易滑脫，易反折，尿管進(jìn)出頻繁，增加感染幾率1.重新制定尿管固定規(guī)范。474549141對策一2.每人學(xué)習(xí)尿管固定方法，人人過關(guān)。454945139對策一3.每班檢查尿管固定情況，如遇貼膜松動，及時更換。454547137對策一4.每天評估尿袋密封情況，以及尿袋有效期，高度是否合適（低于恥骨聯(lián)合）。434547135對策一拔管方式不正確拔管方式不正確，膀胱功能可能未恢復(fù)，尿管刺激尿道口。1.重新制定尿管拔除處理流程。494549143對策二2.組織學(xué)習(xí)流程并且考核過關(guān)。474145133對策二3.組織到更高一級醫(yī)院學(xué)習(xí)353537107宣教不到位宣教不到位和專業(yè)知識缺乏1.制作留置尿管注意事項告知單，使健康教育多元化，個性化。474549141對策二2.加強(qiáng)巡視病房，了解患者置管情況，適時進(jìn)行指導(dǎo)督促。434547135對策二3.制作宣教視頻。333137101評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分。共11人參加評分，總分165分；根據(jù)80/20原則，132分以上為實行對策。對策實施一對策一對策名稱改進(jìn)尿管固定主要原因尿管未固定，易滑脫，易反折，尿管進(jìn)出頻繁，增加感染幾率。改善前：不固定，尿管從大腿下方穿過。對策內(nèi)容：1.重新制定尿管固定規(guī)范，貼膜U型固定，尿管從大腿上方穿過。2.每人學(xué)習(xí)尿管固定方法，人人過關(guān)。3.每班檢查尿管固定情況，如遇貼膜松動，及時更換。4.每天評估尿袋密封情況，以及尿袋有效期，高度是否合適（低于恥骨聯(lián)合）。優(yōu)點：便于護(hù)理，不易反折，不壓迫皮膚，減少尿管進(jìn)出，降低感染幾率對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：實施地點：對策處理：1、經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策；對策效果確認(rèn)：PDAC對策實施二對策二對策名稱改進(jìn)拔尿管流程主要原因拔管方式不正確，膀胱功能可能未恢復(fù)，尿管刺激尿道口。改善前：接到拔尿管醫(yī)囑→抽取氣囊內(nèi)液體→直接拔出。對策內(nèi)容：制定留置尿管拔除的處理流程，人人考核并達(dá)標(biāo)。接到拔尿管醫(yī)囑→訓(xùn)練膀胱功能→抽取氣囊內(nèi)液體→有尿意時自然排尿，尿管沖出優(yōu)點：膀胱功能恢復(fù)減少尿管對尿道口刺激對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：實施地點：對策處理：1、經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策；對策效果確認(rèn)：PDAC對策實施三對策三對策名稱加強(qiáng)健康教育和無菌操作培訓(xùn)主要原因宣教不到位和專業(yè)知識缺乏改善前：缺少宣教資料導(dǎo)致宣教不到位，護(hù)士專業(yè)知識缺乏。對策內(nèi)容：1、制作留置尿管前后和拔尿管后健康教育小貼士，發(fā)放給患者，并進(jìn)行宣教，確保患者及家屬知曉，巡視病房協(xié)助及督促患者。2、組織學(xué)習(xí)留置尿管SOP、中段尿留取規(guī)范，并且考核無菌導(dǎo)尿技術(shù)、會陰護(hù)理流程及更換尿袋流程。對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：實施地點：對策處理：1、經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策；對策效果確認(rèn)：PDAC效果確認(rèn)2019年6月-2019年8月，根據(jù)記錄和調(diào)查留置尿管總天數(shù)259天，VAP發(fā)生3例，發(fā)生率計算結(jié)果如下：

監(jiān)測期間尿路刺激征發(fā)生例數(shù)

3發(fā)生率‰=×1000‰=---=11.58‰

監(jiān)測期間留置尿管總天數(shù)

259數(shù)據(jù)分析結(jié)果有形成果改善后原因分析針對監(jiān)測期間尿路刺激征發(fā)生例數(shù)較多，制作查檢表對2019.6-8期間數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果如下：2019年6-8月尿路刺激征原因查檢表引起尿路刺激征的原因不合格數(shù)所占百分比累計百分比宣教不到位637.50%37.50%拔管方式不正確425%62.50%無菌操作不規(guī)范318.75%81.25%尿管未固定212.50%93.75%消毒溶液不正確16.25%100%合計16100%改善后柏拉圖改善前后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖效果確認(rèn)項目改善前目標(biāo)值改善后效果維持期調(diào)查日期2019.01-2019.03——2019.06-2019.082019年9月份資料來源數(shù)據(jù)登記——數(shù)據(jù)登記數(shù)據(jù)登記留置尿管總天數(shù)278天——259天96天CAUTI例數(shù)7——31CAUTI發(fā)生率25.18‰12.83‰11.58‰10.41‰目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%

=（11.58‰-25.18‰）/(12.83‰-25.18‰)×100%

=110.12%有形成果進(jìn)步率：進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前）×100%

=（11.58‰-25.18‰）/25.18‰×100%

=54.01%效果確認(rèn)改善前后柱狀圖對比下降幅度54.01%有形成果效果確認(rèn)無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長正/負(fù)向合計平均合計平均1溝通協(xié)調(diào)能力273404.41.4↑2團(tuán)隊凝聚力303.3444.91.6↑3積極性293.2384.21↑4品管手法1823642↑5責(zé)任心262.9374.11.2↑6解決問題的能力222.4424.72.3↑注：由圈員9人評分，每項最高分為5分，最低分為1分，總分為45分。收獲滿滿標(biāo)準(zhǔn)化類別：■流程改善

□質(zhì)量提升

□臨床路徑名稱：制定留置尿管拔除處理流程編號：QCC-01主管部門：婦科一、目的二、適用范圍婦科三、說明

操作流程四、注意事項及時和患者解釋和溝通五、附則實施日期：該標(biāo)準(zhǔn)化于2019年

月正式全面實施六、修訂依據(jù)若工作流程有所變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時修正。修訂次數(shù)：核定：審定：護(hù)理部主辦人：修訂時間：制定日期：2019年11月28日標(biāo)準(zhǔn)化類別：□流程改善

■質(zhì)量提升

□臨床路徑名稱：尿管固定規(guī)范方法編號：QCC-02主管部門：婦科一、目的二、適用范圍婦科三、說明四、注意事項及時和患者解釋和溝通五、附則實施日期：該標(biāo)準(zhǔn)化于2019年

月正式全面實施六、修訂依據(jù)若工作流程有所變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時修正。修訂次數(shù)：核定：審定：護(hù)理部主辦人：修訂時間：制定日期：2019年11月28日尿管固定規(guī)范方法標(biāo)準(zhǔn)化類別：□流程改善

■質(zhì)量提升

□臨床路徑名稱：加強(qiáng)宣教編號：QCC-03主管部門：婦科一、目的二、適用范圍婦科三、說明四、注意事項及時和患者解釋和溝通五、附則實施日期：該標(biāo)準(zhǔn)化于2019年

月正式全面實施六、修訂依據(jù)若工作流程有所變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時修正。修訂次數(shù)：核定：審定：護(hù)理部主辦人：修訂時間：制定日期：2019年11月28日活動檢討活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定發(fā)現(xiàn)主題范圍廣泛，能在目前存在問題中抓住重點希望以后選題能緊貼臨床，要一切以患者為中心活動計劃擬定詳細(xì)、明確、及時下次能夠更加細(xì)化，根據(jù)科室實際情況制定現(xiàn)狀把握主動登記，認(rèn)真查檢，把握改善重點，內(nèi)容真實真因查找應(yīng)在更廣泛的原因中找尋，更加貼近臨床，目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定具體明確，能讓圈員共同發(fā)揮集體的智慧努力達(dá)到繼續(xù)保持，發(fā)揮圈員能力挑戰(zhàn)更高目標(biāo)解析能對要因進(jìn)行真因查檢，保證