麻醉科診療規(guī)范

一、麻醉準(zhǔn)備與記錄（一）術(shù)前訪視事項(xiàng)：1、麻醉醫(yī)師于術(shù)前1日訪視病人，特殊病人及時(shí)會(huì)診，以便做好術(shù)前準(zhǔn)備。2、術(shù)前訪視內(nèi)容包括：（1）全面了解病人疾病和健康狀況，心肺肝腎功能和各種檢查結(jié)果。（2）特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。（3）手術(shù)部位及體位要求。（4）進(jìn)行必要的體格檢查。（5）進(jìn)行麻醉相關(guān)的特殊體查：如椎管內(nèi)阻滯麻醉查脊柱情況，全身麻醉注意口齒、氣管、頸長和頭的活動(dòng)度等，其他如動(dòng)靜脈穿刺條件的判斷，腫瘤對呼吸循環(huán)的影響等。3、麻醉前心理干預(yù)：了解病人的心理精神狀態(tài)和對麻醉的要求，給予細(xì)心合理的解釋，消除病人緊張恐懼感。4、根據(jù)病人病史和檢查結(jié)果，擬定麻醉方法。5、術(shù)前準(zhǔn)備麻醉所需用具和麻醉機(jī)。6、麻醉前準(zhǔn)備不完善者，應(yīng)向主管醫(yī)師提出，完善檢查和準(zhǔn)備，若估計(jì)麻醉有困難或高度危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)于手術(shù)前一日向病房和麻醉科上級醫(yī)師提出，共同協(xié)商解決，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。7、簽署麻醉知情同意書：麻醉醫(yī)師應(yīng)向病人和家屬介紹擬采用的麻醉方法，麻醉中可能發(fā)生的意外等風(fēng)險(xiǎn)，并如實(shí)回答對方的提問，在確認(rèn)病人和家屬對此麻醉知情和自愿其風(fēng)險(xiǎn)的前提下簽名。（二）麻醉前注意事項(xiàng)：1、手術(shù)當(dāng)日麻醉前必須檢查氧氣、笑氣（氧化亞氮）、吸引器，并正確接通氣源。2、全身麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常、麻醉用具齊備。3、基礎(chǔ)麻醉、靜脈全身麻醉必備氣管內(nèi)插管等搶救器具。4、椎管內(nèi)阻滯麻醉所用麻醉包，使用前檢查消毒日期。5、麻醉前首先開放靜脈，保證輸液通路（小兒不合作者可在基礎(chǔ)麻醉后行靜脈穿刺）。6、監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度后再行麻醉操作。7、嚴(yán)格無菌操作，麻醉前施麻醉者應(yīng)洗凈雙手，防止交叉感染。8、剖腹產(chǎn)麻醉時(shí)備好新生兒搶救設(shè)備，便于協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行新生兒搶救。9、氣管內(nèi)插管或各種穿刺兩次以上均未成功者，應(yīng)由上級醫(yī)師接手操作，若仍遇困難者應(yīng)請示主任協(xié)助和指導(dǎo)解決。10、凡經(jīng)術(shù)前討論的疑難重危病人，應(yīng)按集體討論意見方案實(shí)施麻醉。11、凡估計(jì)麻醉時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙（心跳驟停）者，應(yīng)等主要手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)室巡回護(hù)士到齊后方可開始實(shí)施麻醉，以便一旦出現(xiàn)意外能即時(shí)搶救病人。（三）麻醉記錄規(guī)范：1、麻醉記錄單包括術(shù)前檢查、術(shù)中記錄和術(shù)后隨訪3項(xiàng)內(nèi)容，均應(yīng)按規(guī)定時(shí)間完成記錄（術(shù)前檢查，術(shù)中記錄每5～10分鐘記錄1次，術(shù)后隨訪術(shù)畢3天內(nèi)完成）。2、記錄應(yīng)按表中所列項(xiàng)目逐次填寫，如病人姓名、性別、年齡、床號、住院號等，力求精確，文字簡明扼要，記錄客觀詳盡，字體工整潔凈。3、術(shù)中記錄應(yīng)注明：麻醉、手術(shù)等主要過程和時(shí)間，麻醉用藥、輸血輸液的用量和時(shí)間等。4、術(shù)中搶救病人時(shí)，搶救措施，所用藥物應(yīng)詳細(xì)記錄。5、麻醉小結(jié)應(yīng)于術(shù)畢后24小時(shí)內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：麻醉分析，循環(huán)與呼吸功能的變化，存在的問題及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。6、麻醉記錄單一式兩份（兩聯(lián)復(fù)寫），一頁留在麻醉科存檔，一頁存放于病人病歷保存。7、術(shù)后隨訪內(nèi)容：（1）麻醉后恢復(fù)如蘇醒和疼痛情況，（2）一般不良反應(yīng)如惡心嘔吐等，（3）麻醉并發(fā)癥及治療情況。二、神經(jīng)阻滯診療規(guī)范（一）頸神經(jīng)叢阻滯1、適應(yīng)證：適用于鎖骨上頸部區(qū)域的表淺或深部手術(shù)，如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等手術(shù)；頸淺神經(jīng)叢或頸深神經(jīng)叢阻滯的選擇需要考慮手術(shù)操作；但對于難以保持上呼吸道通暢者應(yīng)視為禁忌，雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)，有可能阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)而引起呼吸的抑制，禁止同時(shí)施實(shí)雙側(cè)頸深叢阻滯；對于精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75歲）也不宜選用。2、操作準(zhǔn)備：（1）術(shù)前訪視病人時(shí)應(yīng)向病人解釋神經(jīng)阻滯特點(diǎn)、體位以及要求合作的內(nèi)容，使病人有充分的思想準(zhǔn)備。（2）術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食。（3）術(shù)前用藥應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥鈉0、1g或安定10mg肌肉注射。（4）麻醉藥準(zhǔn)備：常用的局麻藥有0.25%羅哌卡因、0.25%布比卡因和1%利多卡因，也采用兩種局麻藥混合液以求達(dá)到起效迅速，維持時(shí)間長，如利多卡因與布比卡因混合液：濃度分別為1%和0.25%。頸深神經(jīng)叢阻滯常采用較高濃度局麻藥，如1.5%利多卡因或0.5%布比卡因，以取得較好的運(yùn)動(dòng)阻滯。（5）備好麻醉機(jī)、氧氣及急救藥品，保證急需時(shí)使用。（6）監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度，開放靜脈通道。3、操作規(guī)程（1）體位：病人去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在阻滯側(cè)。（2）穿刺點(diǎn)及定位：第6頸椎橫突結(jié)節(jié)（又稱chassaignacs結(jié)節(jié)）是頸椎橫突中最突出者，位于環(huán)狀軟骨水平，可以捫及。由乳突尖至第6頸椎橫突作一連線，在此連線上乳突下約1.5cm為第2頸椎橫突，第2頸椎橫下約3cm為第4頸橫突，位于頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交叉點(diǎn)附近，第3頸椎橫突位于頸2、4橫突之間。（二）頸淺神經(jīng)叢阻滯：1、于第4頸椎橫突處作標(biāo)記，或采取頸外靜脈與胸鎖乳頭肌后緣交點(diǎn)，常規(guī)消毒后在標(biāo)記處作皮丘。2、由標(biāo)記處垂直刺入皮膚，緩慢進(jìn)針，遇一刺破紙樣落空感后表明針尖已穿過頸闊肌，將局麻藥注射至頸闊肌和皮下間，亦可在頸闊肌表面向橫突、鎖骨和頸前方作浸潤注射，以阻滯頸淺叢各分支，一般每側(cè)藥量10ml左右。（三）頸深神經(jīng)叢阻滯：1、病人仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，分別在第2、3、4頸椎橫突處作標(biāo)記，常規(guī)消毒皮膚后在橫突標(biāo)記處作皮丘。2、先從第4頸椎橫突開始，用22G長3、5cm穿刺針從頸椎側(cè)面經(jīng)皮丘垂直穿刺，方向輕微偏尾側(cè)以避免損傷椎動(dòng)、靜脈，若遇有堅(jiān)實(shí)骨質(zhì)感而進(jìn)針深度在2～3cm之間表明已觸及橫突，此時(shí)患者有酸脹感，回抽無血或腦脊液，即可注入3～4ml局麻藥。3、以同樣方法在第2，3頸椎橫突面上各注3～4ml局麻藥，若手術(shù)不涉及頸上部和頜下部可不阻滯第2頸神經(jīng)。4、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：（1）局麻藥毒性反應(yīng)：主要是穿刺針誤入頸部血管而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致，因此注藥前應(yīng)抽吸，證明針尖深度在橫突部位；如果注藥壓力過大，速度過快，亦會(huì)因局麻藥迅速大量吸收而導(dǎo)致中毒。（2）高位硬膜外阻滯或全脊麻：穿刺針進(jìn)針過深或進(jìn)針方向偏內(nèi)，均可致針尖進(jìn)入硬膜外腔，甚至蛛網(wǎng)膜下腔。使用短針，進(jìn)針切勿過深，注藥2～3ml后觀察無脊麻反應(yīng)后再注入余液，即可預(yù)防。（3）膈神經(jīng)阻滯：膈神經(jīng)主要由第4頸神經(jīng)組成，同時(shí)接受第3、5頸神經(jīng)的小分支。頸深叢阻滯常易累及膈神經(jīng)，雙側(cè)受累時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難及胸悶，故應(yīng)避免進(jìn)行雙側(cè)頸深叢阻滯。（4）喉返神經(jīng)阻滯：針刺過深，注藥壓力太大可使迷走神經(jīng)阻滯，病人出現(xiàn)聲音嘶啞、失音，甚至呼吸困難，此癥狀一般在1小時(shí)內(nèi)緩解。（5）Horner’s綜合征：頸交感神經(jīng)被阻滯后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅及不出汗等癥狀，短期內(nèi)可自行緩解。（6）椎動(dòng)脈刺傷后引起出血，血腫形成。（四）臂叢神經(jīng)阻滯1、適應(yīng)證：上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)。對精神高度緊張、不合作者不宜選用。小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行；禁忌雙側(cè)同時(shí)阻滯。2、操作準(zhǔn)備：同頸神經(jīng)叢阻滯麻醉；局麻藥用量為20～35ml；有條件時(shí)最好使用神經(jīng)刺激器和神經(jīng)刺激針進(jìn)行定位。3、操作規(guī)程：（1）肌間溝阻滯法=1\*GB3①體位：病人去枕仰臥，必要時(shí)肩下可墊薄枕，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。操作者站在阻滯側(cè)的頭端。=2\*GB3②穿刺點(diǎn)定位：先讓病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，在鎖骨頭后緣可觸及一條小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外緣還可觸及一條大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之間的凹陷即前、中斜角肌間隙即肌間溝；以下3點(diǎn)可作為穿刺點(diǎn)參考：肌間溝平環(huán)狀軟骨下緣或相當(dāng)于第六頸椎水平；沿此溝向下可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，取搏動(dòng)點(diǎn)上1cm處作為穿刺點(diǎn)（在成人距鎖骨中點(diǎn)上約2.5～3cm）；頭偏向?qū)?cè)后仰位時(shí)肌間溝與頸外靜脈走向基本一致，可于靜脈前緣進(jìn)針。=3\*GB3③操作方法：常規(guī)消毒皮膚，右手持一長3～4cm的22G穿刺針垂直刺入皮膚，略向腳端推進(jìn)，直到出現(xiàn)異感或觸到橫突止，出現(xiàn)異感為較可靠的標(biāo)志?？煞磸?fù)試探2～3次，以找到異感為好。若無異感，只要穿刺部位，進(jìn)針方向及深度正確，也可取得良好阻滯作用。穿刺成功后，回抽無血液及腦脊液，注入局部麻醉藥。注藥時(shí)可用手指壓迫穿刺點(diǎn)上部肌間溝，迫使藥液向下擴(kuò)散，則使尺神經(jīng)阻滯較完善。（2）鎖骨上阻滯法：=1\*GB3①體位：病人去枕仰臥，肩下墊薄枕，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。操作者站在阻滯側(cè)的頭端。=2\*GB3②穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中點(diǎn)上方1～1.5cm處為穿刺點(diǎn)。=3\*GB3③操作方法：皮膚常規(guī)消毒，用22G穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入皮膚，針尖向內(nèi)、向后、向下推進(jìn)針1～2cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面上尋找異感或用神經(jīng)刺激定位器方法尋找臂叢神經(jīng)當(dāng)出現(xiàn)異感后固定針頭，回抽無血液，無氣體，注入局部麻醉藥。不必勉強(qiáng)尋找異感，禁止刺入過深，造成氣胸。（3）腋路阻滯法：=1\*GB3①體位：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，前臂外旋，屈肘上舉，手背貼床，呈行軍禮狀。麻醉者站在阻滯側(cè)，面向腋窩。=2\*GB3②穿刺點(diǎn)定位：先在腋窩處觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，再沿動(dòng)脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動(dòng)脈搏動(dòng)消失處，大約乃3cm長的搏動(dòng)線，由此可定出腋鞘的走向。取最強(qiáng)的動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。=3\*GB3③操作方法：皮膚常規(guī)消毒，一手食指按在腋動(dòng)脈上作為指示，另一只手持刺針斜向腋窩方向刺入，穿刺針與皮面呈20°夾角，針身與搏動(dòng)線方向應(yīng)互相一致，緩慢推進(jìn)，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開可見針體隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，即可認(rèn)為針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)。此時(shí)病人若有異感或借助神經(jīng)刺激定位器證實(shí)針尖確在神經(jīng)鞘膜內(nèi)則更為明確，但不必強(qiáng)求異感。接注射器回抽無血后，即可注入局麻藥；但注射器內(nèi)應(yīng)保留2～3ml局部麻醉藥，待退針至皮下時(shí)將剩余的局部麻醉藥注入，以達(dá)到阻滯肋間臂神經(jīng)的目的。以上常用的3種阻滯方法，麻醉阻滯范圍不盡相同，為此，其適應(yīng)范圍也有所不同。（4）并發(fā)癥及注意事項(xiàng)=1\*GB3①氣胸：鎖骨上阻滯法多見，由于穿刺針方向不正確且刺入過深，或者穿刺過程中病人咳嗽使肺尖過度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內(nèi)氣體漏至胸膜腔，此氣胸發(fā)展緩慢，有時(shí)數(shù)小時(shí)之后病人才出現(xiàn)癥狀。當(dāng)疑有氣胸時(shí)，除雙肺聽診及叩診檢查外，需作胸部X線檢查明確診斷。依氣胸嚴(yán)重程度及發(fā)展情況不同，可行胸腔抽氣或胸腔閉式引流。=2\*GB3②出血和血腫：各路徑穿刺均有可能刺破動(dòng)脈或靜脈，引起出血。如穿刺時(shí)回抽有血液，應(yīng)拔出穿刺針，局部壓迫止血，然后再改變方向重新穿刺。=3\*GB3③局部麻醉藥毒性反應(yīng)：多因局部麻醉藥用量大或誤入血管所致。=4\*GB3④隔神經(jīng)麻痹：發(fā)生于肌間溝阻滯法和鎖骨上阻滯法，可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少，必要時(shí)吸氧或輔助呼吸。=5\*GB3⑤聲音嘶?。阂蚝矸瞪窠?jīng)被阻滯所致，可發(fā)生于肌間溝阻滯法及鎖骨上阻滯法，注藥時(shí)壓力不要過大，藥量不宜過多。=6\*GB3⑥高位硬膜外阻滯或全脊髓麻醉：肌間溝阻滯法進(jìn)針過深，穿刺針從椎間孔進(jìn)入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙，使局部麻醉藥注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙。一旦發(fā)生全脊髓麻醉應(yīng)立即搶救。=7\*GB3⑦Horner’s綜合征：多見于肌間溝阻滯法，為頸胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯所致，不需處理，可自行恢復(fù)。三、椎管內(nèi)麻醉診療規(guī)范（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉【操作方法】1、體位：側(cè)臥位（下肢手術(shù)患側(cè)向下），脊背部靠近手術(shù)臺(tái)邊緣，并與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、雙手抱膝。2、定位：髂后上棘最高點(diǎn)連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或4～5腰椎間隙，常用穿刺點(diǎn)：腰3～4或腰2～3間隙。兒童選擇腰3～4或腰4～5椎間?！敬┐谭椒ā?、直入法：穿刺間隙中點(diǎn)作局麻，左手拇指固定皮膚，右手持9號蛛網(wǎng)膜下穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上、棘間韌帶后換雙手進(jìn)針，繼續(xù)前行遇黃韌帶阻力感增加，一旦阻力消失表示進(jìn)入硬膜外腔，穿過硬脊膜及蛛網(wǎng)膜有第2次減壓感，抽出針芯有腦脊液流出即可證實(shí)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。2、側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線0.5cm。穿刺針傾斜15°向中線方向刺入，其余操作同直入法?！揪致樗巹┝颗c濃度】布比卡因：劑量8～12mg，最大量<20mg，濃度為0.5%～0.75%?！菊{(diào)節(jié)平面】注射后囑病人輕緩翻身仰臥，單側(cè)下肢手術(shù)可讓病人向患側(cè)臥3～5分鐘后翻身仰臥，檢查感覺改變與消失區(qū)，并適當(dāng)調(diào)整體位，在5～10分鐘內(nèi)按手術(shù)要求調(diào)整平面；鞍麻時(shí)可取坐位穿刺注藥，或穿刺注藥后讓病人慢慢坐立，使麻醉平面局部限于會(huì)陰部?！具m應(yīng)證和禁忌證】1、適應(yīng)證：臍以下手術(shù)，尤其是下腹部及下肢手術(shù)。2、禁忌證：（1）絕對禁忌證：休克、顱高壓、嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿紊亂、惡異質(zhì)、腦膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。（2）相對禁忌證：老年、兒童、心臟病、高血壓?！静l(fā)癥及處理】1、低血壓：（1）原因：=1\*GB3①交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張及血容量相對不足。=2\*GB3②牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射，致使心率減慢、血壓下降。（2）處理：=1\*GB3①吸氧、加速補(bǔ)液。=2\*GB3②麻黃素10mg靜脈注射或20～30mg肌肉注射。=3\*GB3③內(nèi)臟牽拉反應(yīng)者給阿托品0.5～1mg靜脈或肌肉注射，及應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥等。2、呼吸抑制：（1）原因：麻醉平面超過胸4則引起肋間麻痹，超過頸4則引起膈肌麻痹，全脊麻時(shí)肋間肌與膈肌同時(shí)麻痹，呼吸停止。（2）處理：鼻氧吸入，必要時(shí)面罩供氧，全脊麻應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，人工呼吸，同時(shí)維持循環(huán)。3、惡心嘔吐：（1）原因：低血壓，內(nèi)臟牽拉反射。（2）處理：給氧氣、糾正低血壓、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)者給鎮(zhèn)靜劑及阿托品0、5～1mg靜脈或肌肉注射并暫停牽拉。4、腰麻后頭痛：手術(shù)后1～3日內(nèi)發(fā)生，以前額、頂、枕部為甚，抬頭、坐、直立位時(shí)加劇。（1）原因：腦脊液從硬膜穿刺孔漏出致顱內(nèi)壓降低，腦組織下沉，腦膜及血管受牽拉所致。（2）預(yù)防：用25～26G細(xì)針及穿刺時(shí)盡量減少硬膜損傷，手術(shù)后去枕平臥6小時(shí)以上，手術(shù)前后糾正水電解質(zhì)紊亂。（3）處理：繼續(xù)平臥休息，相對超量補(bǔ)液，飲水，給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、靜脈滴注維生素C，必要時(shí)硬膜外腔注射生理鹽水20～30ml、中藥或針灸治療等。（二）硬膜外腔阻滯麻醉【穿刺方法】1、直入法：于穿刺中點(diǎn)作局麻并探明方向，用9號針開皮，左手拇指固定皮膚，右手持硬膜外穿刺針（18G），經(jīng)皮膚及皮下組織后改雙手持針，緩慢前行，經(jīng)棘上棘間韌帶后進(jìn)黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針芯，接2ml針筒（內(nèi)有生理鹽水1ml及小氣泡）試探，阻力大，氣泡壓縮變形，證實(shí)針尖位于黃韌帶，按需要將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭部或尾部，然后邊試阻力邊進(jìn)針，每次進(jìn)針2mm左右，至針尖阻力消失有“落空”感，或有明顯“突破”感，注鹽水無阻力，證明針尖已到達(dá)硬膜外腔。硬膜外穿刺中，應(yīng)特別注意突破黃韌帶的感覺。2、側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線0.5cm，穿刺針傾斜15°，向中線方向刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、骶棘肌達(dá)黃韌帶，其余操作見直入法。3、硬膜外間隙的確定：（1）穿刺突破黃韌帶后阻力突然消失或“落空”感、“突破”感。（2）負(fù)壓現(xiàn)象（懸滴法或玻管法）。（3）注液注氣通暢。（4）無腦脊液流出。（5）置硬膜外管通暢。（6）試驗(yàn)劑量有效等。4、硬膜外腔置管：穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，用導(dǎo)管測量進(jìn)針深度并插入導(dǎo)管，然后右手頂住導(dǎo)管，左手退針，硬膜外腔留置導(dǎo)管3～4cm，妥善固定導(dǎo)管后用手掌按住背部導(dǎo)管囑病人翻身仰臥。導(dǎo)管插入困難者，先在導(dǎo)管內(nèi)注入少量生理鹽水，如再不能插入，應(yīng)將導(dǎo)管和針一起退出重新穿刺，不能直接退導(dǎo)管，以免導(dǎo)管切斷。5、注藥方法：先開放靜脈，在血壓、心電監(jiān)測下給予試驗(yàn)劑量：1%～2%利多卡因4～5ml（小兒、老年及全身情況較差者減量），密切觀察病人，排除誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的可能，5～10分鐘后測試平面，如出現(xiàn)明顯的節(jié)段性感覺減退或消失，證實(shí)導(dǎo)管位于硬膜外腔，根據(jù)試驗(yàn)量后出現(xiàn)平面、病人情況及手術(shù)需要給予追加劑量（每次注藥前應(yīng)回抽確認(rèn)無血液或腦脊液），直至達(dá)到手術(shù)麻醉要求。給藥時(shí)強(qiáng)調(diào)回抽確認(rèn)和試驗(yàn)劑量?！緞┝颗c濃度】1、利多卡因：常用濃度1%～2%，成人1次最大量400mg，起效為5～12分鐘，維持45～90分鐘。2、布比卡因：常用濃度0.5%～0.75%，4～10分鐘起效。3、羅哌卡因：常用濃度0.5%～1%，總量150～200mg，起效需10～20分鐘。4、局麻醉藥加腎上腺素：濃度1/20萬，即20ml藥液加0.1%腎上腺素0.1ml。5、混合液常用配伍：1%利多卡因和0.15%丁卡因加1/20萬的腎上腺素。6、高位硬膜：利多卡因濃度不超過1.5%?！静l(fā)癥】1、全脊麻：麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸抑制，血壓驟降，往往發(fā)生呼吸心跳驟停。（1）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，注藥前回抽無液體，試驗(yàn)量不超過4～5ml（一次脊麻最大量），穿刺前準(zhǔn)備急救用具。（2）處理：立即面罩供氧，氣管插管，人工呼吸，并維持循環(huán)，詳見心肺復(fù)蘇。2、局麻藥誤入血管：出現(xiàn)不同程度的局麻藥毒性反應(yīng)，應(yīng)注意病人的主訴及注藥后反應(yīng)，預(yù)防及處理方法見局麻藥毒性反應(yīng)。3、低血壓、呼吸抑制和惡心嘔吐：同脊麻并發(fā)癥。有條件時(shí)，年老、體弱或有脫水病人，注藥前先行頸內(nèi)靜脈穿刺插管測定CVP，如CVP低于正常，應(yīng)補(bǔ)充容量，然后注藥，可預(yù)防或減少低血壓的發(fā)生率。4、硬膜外腔血腫：穿刺損傷引起，臨床表現(xiàn)為術(shù)后截癱，預(yù)后決定于早期手術(shù)減壓，穿刺或連硬外導(dǎo)管插入后出現(xiàn)全血，應(yīng)謹(jǐn)慎施行或放棄硬膜外腔阻滯。5、神經(jīng)損傷：穿刺不當(dāng)引起，病人當(dāng)即訴放射性疼痛，術(shù)后有相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木或運(yùn)動(dòng)障礙，需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復(fù)。以預(yù)防為主，一旦發(fā)生，需加強(qiáng)隨訪，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，針灸和理療等綜合療法。（三）腰硬聯(lián)合麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉的目的是各取所長，既有腰麻起效快、阻滯效果好的優(yōu)點(diǎn)，又可硬膜外置管實(shí)施長時(shí)間麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉方法：先行硬膜外穿成功后，再用長的脊麻針（Sprotte24G×120mmorWhitacare25G），經(jīng)硬膜外針內(nèi)直接穿刺、蛛網(wǎng)膜下腔注藥，退出脊麻針、置入硬膜外導(dǎo)管備用。成功的標(biāo)志和用藥與脊麻醉相同。四、全身麻醉診療規(guī)范（一）基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜與靜脈強(qiáng)化麻醉【概念】基礎(chǔ)麻醉是給予麻醉藥使病人神志消失的方法，目的主要是消除病人的精神緊張，為實(shí)施其他麻醉創(chuàng)造條件?；A(chǔ)麻醉本身無鎮(zhèn)痛功效，必須配合其他麻醉方法才能施行手術(shù)。常于小兒麻醉前采用。強(qiáng)化麻醉指非全身麻醉時(shí)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使病人鎮(zhèn)靜或入睡的方法，目的是消除緊張和恐懼感、提高痛域、減輕或消除不良神經(jīng)反射，提高麻醉舒適性。常用于成人非全麻中的輔助麻醉。【適應(yīng)證】1、小兒各種部位麻醉及全身麻醉前的輔助麻醉。2、小兒實(shí)施各種診斷性檢查：如CT檢查及X線造影等。3、局麻、神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯等輔助用藥。4、心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及內(nèi)窺鏡檢查等。【常用藥物與方法】目前用于基礎(chǔ)麻醉、強(qiáng)化麻醉和靜脈全麻醉的藥物已沒有嚴(yán)格區(qū)分，只是應(yīng)用的目的、劑量和途徑不同。如氯胺酮既有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，又有較好的鎮(zhèn)靜催眠作用，可用于上述三種目的。1．氯胺酮：一般按4～6mg/kg體重肌肉注射作基礎(chǔ)麻醉，注射后3～5分鐘入睡，維持30分鐘左右，這是目前臨床上應(yīng)用較多的方法。靜脈注射氯胺酮1～2mg/kg體重，維持15分鐘左右。小劑量靜脈注射0.5～1mg/kg體重用于輔助麻醉。成人不宜單獨(dú)使用氯胺酮輔助麻醉，應(yīng)聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥。（詳見靜脈全麻醉）2、氟-芬合劑：氟哌啶與芬太尼按50∶1混合配制，1U（4ml）內(nèi)含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。常規(guī)用量：成人靜脈注射1次2～4ml，兒童，年老體弱者減量。3、其他：咪唑達(dá)侖單獨(dú)或與氯胺酮、芬太尼聯(lián)合作用；丙泊酚單獨(dú)或與芬太尼聯(lián)合作用等?！静涣挤磻?yīng)】1、呼吸抑制：氯胺酮注射時(shí)可發(fā)生一過性呼吸抑制或呼吸暫停，與咪唑達(dá)侖或γ-羥基丁酸聯(lián)合應(yīng)用時(shí)發(fā)生率增加，小兒發(fā)生率高。氟芬合劑和其他聯(lián)合用藥大劑量時(shí)也可發(fā)生呼吸抑制，一般發(fā)生率較低，程度輕。主要措施：吸氧，必要時(shí)輔助或控制呼吸。2、嘔吐誤吸：發(fā)生率較低，但定要嚴(yán)防誤吸。【注意事項(xiàng)】1、術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6小時(shí)以上。2、術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品或東莨菪堿以減少呼吸道分泌物。3、準(zhǔn)備好急救用品：包括吸引器、氧氣、面罩以及氣管插管用具等。4、監(jiān)測：密切觀察呼吸、血壓，心電圖和脈搏血氧飽和度。5、顱內(nèi)壓增高、眼內(nèi)壓增高以及癲癇病人禁用氯胺酮。（二）靜脈全身麻醉【概念】靜脈全身麻醉：將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。根據(jù)用藥種類不同，可分為單一藥物麻醉，方法簡易，但總用藥量有限制；復(fù)合麻醉系采用2種以上的靜脈麻醉藥（包括催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥），充分發(fā)揮每一種藥物的優(yōu)點(diǎn)，互補(bǔ)缺點(diǎn)，用較小劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛記憶消失和肌肉松弛的目的，亦稱“平衡麻醉”或“全憑靜脈麻醉”，如同時(shí)輔助吸入麻醉藥，稱為“靜吸復(fù)合全麻”；根據(jù)是否行氣管內(nèi)插管分為：氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉（見相關(guān)章節(jié)）和非氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉，后者則俗稱為靜脈全麻?！净驹瓌t】1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)手術(shù)需要選擇麻醉藥及麻醉方法。2、多種麻醉藥復(fù)合使用時(shí)，藥物之間有互相作用，應(yīng)注意增加麻醉作用并減少副作用。3、合理選用藥物鎮(zhèn)痛、催眠藥，使用肌松藥時(shí)必需控制氣道并控制通氣。4、恰當(dāng)掌握用藥量，避免多次或連續(xù)用藥致積蓄中毒，控制麻醉深度，嚴(yán)密觀察呼吸和循環(huán)情況。5、靜脈全麻期間應(yīng)保持呼吸道通暢，除短小手術(shù)外，應(yīng)在氣管內(nèi)插管下進(jìn)行。6、必須常規(guī)備好麻醉機(jī)、氧氣、負(fù)壓吸引及氣管插管器械并檢查無誤后方可實(shí)施麻醉。7、麻醉前常規(guī)使用顛茄類藥物及鎮(zhèn)靜劑?！韭劝吠樽怼柯劝吠?zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用明顯，無肌肉松弛作用，可產(chǎn)生循環(huán)興奮，靜脈或大劑量注射時(shí)可發(fā)生一過性呼吸抑制或暫停，氣道分泌物增加。1、適應(yīng)證：（1）短小手術(shù)、體表手術(shù)、某些造影，診斷性檢查，心血管造影等。（2）某些小兒手術(shù)。（3）用于燒傷清創(chuàng)換藥。（4）用作復(fù)合麻醉。（5）單獨(dú)應(yīng)用分離麻醉，亦可作為局麻或各種阻滯麻醉的輔助用藥。（6）配用琥珀膽堿可行誘導(dǎo)插管，適用于休克或低血壓病人。2、禁忌證：（1）嚴(yán)重高血壓（160/100mmHg以上）或有腦血管意外病史者。（2）心功能不全及主動(dòng)脈瘤。（3）顱內(nèi)高壓；對眼內(nèi)壓增高或內(nèi)眼手術(shù)均不宜采用。（4）精神分裂癥及癲癇病人。（5）甲狀腺功能亢進(jìn)及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者不宜使用。3、用法及麻醉特點(diǎn)：（1）用藥標(biāo)準(zhǔn)：=1\*GB3①氯胺酮肌注：4～6mg/kg，1～5分鐘起效，維持15～30分鐘。=2\*GB3②氯胺酮靜注：1～2mg/kg，15秒起效，維持5～15分鐘，追加量為首次量1/2，可重復(fù)2～3次，總量最好不超過6mg/kg。=3\*GB3③維持麻醉：0.1%氯胺酮靜滴，較長的手術(shù)宜復(fù)合用藥，如安定、γ羥基丁酸鈉等。（2）呼吸抑制：與注藥速度和劑量相關(guān)，尤以復(fù)合用藥時(shí)。使用時(shí)必須有人工呼吸、吸氧和吸引的準(zhǔn)備。（3）氯胺酮作用特點(diǎn)：肌張力增加，下頜關(guān)節(jié)不松，咽喉反射存在，分泌物較多時(shí)可引起上呼吸道梗阻。（4）氯胺酮不抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。（5）少數(shù)失血過多的患者，使用氯胺酮后不但血壓不升，反有可能使心收縮力降低，血壓下降。（6）對術(shù)后譫妄的病人，可給安定、氟哌啶等鎮(zhèn)靜劑對癥處理。（7）個(gè)別嗜酒患者耐量增加，用量過多可引起驚厥，可用毒扁豆堿類藥逆轉(zhuǎn)。（8）首次注藥后，心血管反應(yīng)較明顯；多次靜脈推注用藥后可出現(xiàn)耐藥性。4、注意事項(xiàng)：術(shù)前給予顛茄類藥物與鎮(zhèn)靜劑?！睛?羥基丁酸鈉靜脈麻醉】γ-羥基丁酸鈉屬催眠性麻醉藥，無鎮(zhèn)痛作用，起效慢（10～30分鐘），作用時(shí)間較長（60～90分鐘），麻醉后副交感亢進(jìn)，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩，分泌物增多。1、適應(yīng)證：（1）麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，對呼吸、循環(huán)、肝腎功能受損、全身情況差和心動(dòng)過速者尤為可取。（2）輔助麻醉：作為輔助藥，與氯胺酮或鎮(zhèn)痛藥復(fù)合用作小兒基礎(chǔ)麻醉和復(fù)合麻醉。2、禁忌證：（1）嚴(yán)重高血壓。（2）嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯。（3）心動(dòng)過緩。（4）癲癇和驚厥史。（5）低血鉀者慎用。3、劑量和用法：（1）成人用量50～80mg/kg，小兒80～100mg/kg靜注，每隔１～1.5小時(shí)可追加首次用量的1/3～1/2。（2）靜注速度以0.1g/min為宜，注射速度過快或劑量過大，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩和椎體外系癥狀。（3）用藥后下頜松弛，舌根后墜，可致上呼吸道梗阻，有時(shí)可發(fā)生呼吸抑制。呼吸變慢，潮氣增大，心率變慢，應(yīng)注意呼吸循環(huán)監(jiān)測。4、注意事項(xiàng)：使用前用足量阿托品，可減少唾液分泌和減輕心動(dòng)過緩等副作用?！疽劳羞漉レo脈麻醉】依托咪酯屬強(qiáng)效催眠藥，起效快，時(shí)效短，蘇醒迅速、完全。1、適應(yīng)證：（1）全麻誘導(dǎo)：對心血管影響很小，心肌耗氧減少，能保持冠狀循環(huán)穩(wěn)定，常用于心血管手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，藥效比硫噴妥鈉約強(qiáng)12倍。（2）門診小手術(shù)：如人工流產(chǎn)，扁桃體摘除，切開引流等。（3）特殊檢查和治療：如內(nèi)窺鏡；（4）全麻維持：靜滴依托咪酯復(fù)合鎮(zhèn)痛劑。2、用法與劑量：（1）單次靜注0.1～0.4mg/kg（常用0.3mg/kg），速度30～60秒注完，維持8～13分鐘，可重復(fù)用藥2～3次，幾乎無積累作用。（2）靜脈滴注：用0.1%依托咪酯，起始速度100μg/min，減至10μg/min維持，酌情增減，常輔用芬太尼鎮(zhèn)痛。3、并發(fā)癥：（1）出現(xiàn)肌肉震顫，可用安定、氟哌啶、芬太尼或東莨菪堿預(yù)防。（2）不宜選用手背等小靜脈注射，否則局部疼痛發(fā)生率較高。（3）劑量大時(shí)可發(fā)生呼吸抑制?！井惐屿o脈麻醉】異丙酚是一種快速、短效、蘇醒迅速、完全的新型靜脈全麻藥，鎮(zhèn)靜強(qiáng)鎮(zhèn)痛差，常需復(fù)合鎮(zhèn)痛藥使用。1、適應(yīng)證：（1）門診小手術(shù)，人工流產(chǎn)等。（2）麻醉誘導(dǎo)和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強(qiáng)。（3）椎管內(nèi)麻醉輔助用藥。（4）特殊檢查和治療。（5）ICU病人鎮(zhèn)靜。（6）哮喘病人麻醉。2、用法與劑量：（1）單次靜注：1.5～2.5mg/kg緩慢靜注（30～45秒），1分鐘后眼瞼反射消失，4～5分鐘恢復(fù)，蘇醒迅速、完全、無興奮作用。（2）靜脈維持：按50μg?kg-1?min-1速度靜脈注射，酌情增減。3、注意事項(xiàng)：（1）對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用。（2）可出現(xiàn)過敏反應(yīng)。（3）注射部位疼痛。（三）全憑靜脈麻醉【概念】全憑靜脈麻醉（TIVA），是指完全采用靜脈麻醉藥及其輔助藥（包括肌松藥）實(shí)施麻醉的方法，亦稱“平衡麻醉”。嚴(yán)格講并不涉及吸入藥物。此方法誘導(dǎo)迅速、麻醉過程平穩(wěn)、無污染、蘇醒也較快，對于某些特殊的手術(shù)（如肺泡蛋白沉積癥的肺灌洗手術(shù)）及一些存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，則極大的體現(xiàn)了其固有的優(yōu)勢。靶控輸注（TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時(shí)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來控制或維持合理的麻醉深度，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法?！净驹瓌t】1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)手術(shù)需要選擇麻醉藥及麻醉方法。2、多種麻醉藥復(fù)合使用時(shí)，注意藥物之間的互相作用，有機(jī)配伍，使正作用相加，副作用互相減弱或抵消。3、應(yīng)以滿足鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松為目的合理選配藥物。4、恰當(dāng)掌握用藥量，避免多次或連續(xù)用藥致蓄積中毒。5、靜脈全麻期間應(yīng)保持呼吸道通暢，除短小手術(shù)外，應(yīng)在氣管內(nèi)插管下進(jìn)行。掌握麻醉深度，嚴(yán)密觀察呼吸和循環(huán)情況。6、常規(guī)備好麻醉機(jī)、氧氣、負(fù)壓吸引及氣管插管器械并檢查無誤后方可實(shí)施麻醉。7、麻醉前常規(guī)使用抗膽堿類藥物及鎮(zhèn)靜劑?！韭樽砬疤幚怼柯樽砼c其他全身麻醉相同，主要包括病人身體與心理的準(zhǔn)備、麻醉前評估、麻醉方法的選擇、及相應(yīng)設(shè)備的準(zhǔn)備和檢查，以及合理的麻醉前用藥?！韭樽碚T導(dǎo)】適合多數(shù)常規(guī)麻醉情況（包括吸入性全身麻醉），特別適合需要快速誘導(dǎo)的病人?？梢岳脝未戊o脈注射麻醉藥物來實(shí)現(xiàn)，也可利用TCI技術(shù)來完成。1、常用靜脈誘導(dǎo)藥物：硫噴妥鈉、異丙酚、咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮。2、注意事項(xiàng)：麻醉藥誘導(dǎo)用量必須個(gè)體化，藥物用量根據(jù)病人具體情況調(diào)整。3、誘導(dǎo)聯(lián)合用藥：麻醉誘導(dǎo)的常用藥物包括靜脈麻醉藥物（如異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉、咪唑安定、氯胺酮等）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼等）、聯(lián)合誘導(dǎo)時(shí)，年老體弱、病情危重者等應(yīng)減少藥物劑量，而年輕體壯者則應(yīng)適當(dāng)增加藥物劑量。4、常見并發(fā)癥：反流和嘔吐、硫噴妥鈉誤注動(dòng)脈、靜脈外組織、心血管抑制、呼吸抑制、過敏反應(yīng)等?！韭樽砭S持】1、麻醉深度的判斷：機(jī)體對疼痛刺激的反應(yīng)包括軀體反應(yīng)、植物神經(jīng)反應(yīng)，同時(shí)還受很多因素的影響，應(yīng)密切觀察機(jī)體對手術(shù)刺激的反應(yīng)及追加麻醉藥后的反應(yīng)，不斷進(jìn)行麻醉深度的評估。2、方法：應(yīng)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥。完善的麻醉在確保病人生命體征穩(wěn)定的前提下，至少應(yīng)該做到意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛以及自主神經(jīng)反射的抑制。用藥配方因各單位習(xí)慣而異，但均應(yīng)包括鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥與肌松藥，目前最常用異丙酚或咪唑安定與麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、雷米芬太尼）和肌松藥（維庫溴銨、羅庫溴銨）等作適當(dāng)?shù)慕M合應(yīng)用。維持鎮(zhèn)靜藥與阿片類藥合理的血藥濃度，不僅有利于確保麻醉過程的平穩(wěn)，還能使病人得到最快的恢復(fù)。【麻醉恢復(fù)】1、麻醉用藥與蘇醒的有關(guān)問題：靜脈麻醉后，病人蘇醒時(shí)間與中央室（血漿）麻醉藥的濃度密切相關(guān)，對于單次注入的藥物，其血藥濃度的降低主要取決于藥物的分布半衰期和清除半衰期。常用全麻藥按等效劑量單次注入給藥，恢復(fù)快慢的順序?yàn)椋寒惐?、依托咪酯、硫噴妥鈉、咪唑安定、氯胺酮。對于較長時(shí)間持續(xù)輸注的麻醉藥物，其血藥濃度下降的快慢不僅取決于分布半衰期和清除半衰期，還與其周邊室是否遲鈍有關(guān)。良好的恢復(fù)除了迅速，還應(yīng)沒有副作用，并尚存足夠的鎮(zhèn)痛作用。異丙酚恢復(fù)期副作用最少。2、氣管拔管：（1）拔管指征：應(yīng)滿足以下三個(gè)條件：循環(huán)平穩(wěn)、自主呼吸良好、呼吸道防御反射恢復(fù)，能夠排出分泌物。（2）中耳手術(shù)、腹部或腹股溝斜疝修補(bǔ)、眼球開放性手術(shù)、顱內(nèi)出血手術(shù)、高血壓及哮喘患者的手術(shù)可考慮在深麻醉下拔管?！綯CI技術(shù)】1、TCI系統(tǒng)的構(gòu)造：隨著PC機(jī)的發(fā)展，遠(yuǎn)距離控制輸液泵以及短效靜脈麻醉藥的出現(xiàn)使TCI系統(tǒng)得到充分的發(fā)展。TCI屬于開環(huán)控制系統(tǒng)，由微計(jì)算機(jī)控制的輸注泵、根據(jù)藥動(dòng)學(xué)模型編寫的控制程序及相關(guān)的輔助部分（如接口）等3部分組成。它是目前靜脈用藥應(yīng)用較多、較方便和精確的麻醉給藥方法。目前所見有兩類TCI系統(tǒng)，第1種是由不同部件組成，包括便攜式計(jì)算機(jī)、數(shù)據(jù)線以及輸液泵，主要用于臨床研究和教學(xué)。第2種是整合式TCI系統(tǒng)（如用于異丙酚的DiprifusonTCI系統(tǒng)），不需要外加計(jì)算機(jī)。它結(jié)構(gòu)緊湊、使用方便，是目前唯一商品化的TCI系統(tǒng)。使用時(shí)由麻醉醫(yī)師根據(jù)病人的具體情況設(shè)置目標(biāo)濃度，給藥的同時(shí)可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時(shí)間和累積劑量等，但尚不能根據(jù)臨床需要自動(dòng)改變目標(biāo)濃度。2、影響TCI系統(tǒng)性能的因素：計(jì)算機(jī)預(yù)期濃度與實(shí)際血藥濃度的一致性取決于TCI系統(tǒng)的性能。影響性能的因素包括：（1）系統(tǒng)硬件，主要指輸液泵的準(zhǔn)確性；（2）系統(tǒng)軟件，主要指藥代動(dòng)力學(xué)模型數(shù)學(xué)化的精度；（3）藥代動(dòng)力學(xué)的變異性，這是影響TCI系統(tǒng)準(zhǔn)確性的最主要因素。其一是所選擇的藥代模型本身的誤差，即所使用的藥代模型（如開放型三室模型）并不能準(zhǔn)確說明藥物在體內(nèi)的藥代學(xué)特征，從而導(dǎo)致模型對濃度預(yù)測的差異；二是TCI系統(tǒng)的藥代參數(shù)只是對群體的平均估計(jì)，與個(gè)體實(shí)際的藥代參數(shù)之間有著相當(dāng)?shù)牟罹唷?、與其他給藥技術(shù)的比較：與間斷性靜脈注射相比，使用TCI技術(shù)更容易保持穩(wěn)定的麻醉深度且少有循環(huán)波動(dòng)和意外清醒。病人的自主呼吸容易維持，也不需要為維持鎮(zhèn)靜進(jìn)行過多的干預(yù)。利用TCI技術(shù)給予阿片類藥物比人工注入不易導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直、低血壓及心動(dòng)過緩，而且停藥后病人自主呼吸能很快恢復(fù)。與單次大劑量注入相比，TCI輸注誘導(dǎo)時(shí)間較長，但藥物用量降低，且麻醉深度更加穩(wěn)定；病人蘇醒時(shí)間相似，但TCI技術(shù)易于操作，且有利于調(diào)控麻醉深度和估計(jì)病人蘇醒時(shí)間。4、TCI麻醉的實(shí)施：（1）麻醉誘導(dǎo)：許多因素都能影響到誘導(dǎo)時(shí)所需要的靶濃度。聯(lián)合用藥（如異丙酚聯(lián)合咪唑安定或芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo)）可以降低異丙酚的靶濃度；而年齡是另一個(gè)重要的因素，隨著年齡的增加，意識(shí)消失所需的異丙酚靶濃度逐年下降，從20歲以后，每10年下降約0.24μg/ml；在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，達(dá)到設(shè)定靶濃度所需要的時(shí)間也相當(dāng)重要。（2）麻醉維持：誘導(dǎo)完成后給病人覆蓋手術(shù)單時(shí)，刺激強(qiáng)度會(huì)降低，這時(shí)應(yīng)減輕麻醉深度以減弱循環(huán)抑制。在年輕志愿者，用以抑制認(rèn)知功能所需的異丙酚CP50為0.6～0.7μg/ml。未服用術(shù)前藥的60歲以下患者，如果合用芬太尼（2.3μg/ml），病人意識(shí)消失的異丙酚CP50為2μg/ml，如果合用100或200ng/ml的阿芬太尼，CP50分別為2.5μg/ml或2μg/ml。不同程度的傷害性刺激，所需的血漿靶濃度也不同。TCI系統(tǒng)只能幫助你計(jì)算和快速達(dá)到你所選定的靶濃度，術(shù)中傷害性刺激的變化，病人的反應(yīng)性變化，都要麻醉醫(yī)師隨時(shí)觀察，及時(shí)調(diào)整靶濃度。麻醉醫(yī)師還應(yīng)考慮到由當(dāng)前靶濃度達(dá)到穩(wěn)定的預(yù)期靶濃度所需時(shí)間。在麻醉維持過程中，使用TCI技術(shù)應(yīng)該利用靜脈全麻藥和鎮(zhèn)痛藥之間的協(xié)同作用。（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用：瑞芬太尼是近年阿片類藥藥理學(xué)上的新發(fā)展，可被非特異性水解酶水解，其恢復(fù)幾乎不受持續(xù)輸入時(shí)間的影響，在長時(shí)間輸注后恢復(fù)方面，較其他幾個(gè)阿片類藥有很大優(yōu)勢。雷米芬太尼鎮(zhèn)痛效能不減，術(shù)后無呼吸抑制之慮；但由于鎮(zhèn)痛作用消失快，沒有術(shù)后鎮(zhèn)痛。（4）蘇醒：外科手術(shù)結(jié)束時(shí)，麻醉藥物濃度最好處于病人能蘇醒并自主呼吸，同時(shí)又能提供良好的殘余鎮(zhèn)痛的水平。病人睜眼的異丙酚濃度為1～1、5μg/ml。目前TCI技術(shù)在臨床麻醉中已得到廣泛應(yīng)用，除異丙酚外，尚用于巴比妥類、阿片類、咪達(dá)唑侖等藥物的誘導(dǎo)和維持。以雙泵給藥法復(fù)合應(yīng)用異丙酚和短效鎮(zhèn)痛藥，可以滿意地進(jìn)行全身靜脈麻醉。（四）吸入全身麻醉*時(shí)間常數(shù)=腦組織容量×腦組織/血分配系數(shù)÷腦血流量腦組織濃度要與血中濃度達(dá)到平衡，一般需3個(gè)時(shí)間常數(shù)的時(shí)間。1、氧化亞氮（N2O）：氧化亞氮又稱笑氣，是一種無色、透明、無味的氣體。（1）作用方式：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜產(chǎn)生全麻作用，確切機(jī)制不清。（2）藥代動(dòng)力學(xué)：血?dú)夥峙湎禂?shù)低，攝取消除速度快；主要通過呼吸排除，無明顯生物轉(zhuǎn)化。（3）藥效學(xué)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①鎮(zhèn)痛作用。②濃度大于60%時(shí)，有一定的遺忘作用。③其MAC高，應(yīng)聯(lián)合用藥。心血管系統(tǒng)：①輕度的心肌抑制和輕度的交感興奮。②心率、血壓無明顯影響；③可引起成人肺血管阻力增加。呼吸系統(tǒng)：輕度的呼吸抑制。（4）不良反應(yīng)：=1\*GB3①閉合性氣體空間擴(kuò)張：體內(nèi)閉合性空間（如氣胸、中耳道梗阻、腸腔內(nèi)、氣栓或顱內(nèi)積氣等）的氣體主要是氮?dú)?，而氧化亞氮在血?nèi)溶解度為氮?dú)獾?1倍，如用氧化亞氮，這些閉合性空間可因彌散的氧化亞氮而顯著擴(kuò)大。另氧化亞氮能彌散進(jìn)氣管導(dǎo)管套囊中，如手術(shù)時(shí)間較長，應(yīng)檢查套囊壓力，必要時(shí)調(diào)整。=2\*GB3②彌散性乏氧：當(dāng)停用氧化亞氮后，血內(nèi)氧化亞氮迅速彌散進(jìn)入肺內(nèi)，可導(dǎo)致肺泡氧分壓明顯下降，引起缺氧。=3\*GB3③抑制四氫葉酸合成：對妊娠和維生素B12缺乏患者，應(yīng)慎用。（5）使用方法：=1\*GB3①誘導(dǎo)時(shí)充分去氮。=2\*GB3②若病人一般情況良好，麻醉誘導(dǎo)期可采用N2O與O2為80%與20%的比例吸入，但時(shí)間不應(yīng)超過10～15分鐘。麻醉維持期N2O的濃度介于50%～65%之間（氧濃度不宜低于40%）。在麻醉結(jié)束前應(yīng)停用氧化亞氮吸入純氧15分鐘，以防“彌散性缺氧”發(fā)生。=3\*GB3③婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，35%～50%的N2O與相應(yīng)50%～65%的O2比例吸入，可用于門診的無痛人流；對孕產(chǎn)婦易至子宮松弛，收縮無力，應(yīng)注意。=4\*GB3④N2O的密閉式吸入法，應(yīng)根據(jù)病人的體重查出每分鐘的基礎(chǔ)氧耗量，并根據(jù)麻醉期間所需的每分鐘流量而算出不同的N2O與O2濃度的比例配合使用；采用本法應(yīng)密切觀察病人末梢循環(huán)的顏色及術(shù)野滲血的氧合情況，監(jiān)測吸入N2O與O2濃度，一旦懷疑缺氧應(yīng)立即停止吸入N2O，同時(shí)檢查N2O與O2流量表是否準(zhǔn)確。=5\*GB3⑤較長時(shí)間的N2O麻醉，術(shù)后應(yīng)吸氧1～2小時(shí)，以防蘇醒期缺氧。2、揮發(fā)性麻醉藥：常用的有安氟醚、異氟醚、地氟醚、七氟醚等。（1）作用方式：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜相互作用產(chǎn)生全麻作用，確切機(jī)制不清。（2）藥代動(dòng)力學(xué)：=1\*GB3①影響起效和蘇醒的因素：1）血/氣分配系數(shù)：低溶解度可使吸收和排除加快（地氟醚＞七氟醚＞異氟醚＞安氟醚＞氟烷）。2）吸入麻醉藥濃度：影響肺泡與靜脈血之間吸入麻醉藥的濃度梯度。3）分鐘通氣量：在吸入麻醉藥濃度不變時(shí)，增加分鐘通氣量可增加麻醉藥的運(yùn)輸和攝取；在吸入麻醉藥濃度為零時(shí)，增加分鐘通氣量可增加麻醉藥的排出。4）第2氣體效應(yīng)：當(dāng)同時(shí)應(yīng)用兩種吸入麻醉藥時(shí)，第1種氣體（如N2O）大量被血液攝取后，可使第2種氣體的肺泡濃度增高。5）心排血量：可影響吸入麻醉藥的攝取和排出。6）時(shí)間常數(shù)：主要與吸入麻醉藥在血液和腦組織溶解度有關(guān)。=2\*GB3②組織內(nèi)分布：有以下影響因素。1）組織血流。2）組織內(nèi)溶解度。3）動(dòng)脈血和組織間的濃度梯度。=3\*GB3③消除：1）呼出：是主要的消除方式。2）代謝：吸入麻醉藥在體內(nèi)均有不同程度的代謝（地氟醚0.1%、七氟醚3%、異氟醚0.17～0.20%、安氟醚2.4%～2.9%、氟烷10.6%～23.2%）。3）極少可經(jīng)皮膚和內(nèi)臟表面損失。（3）藥效學(xué)：=1\*GB3①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：1）在相對較低的吸入濃度（25%MAC）時(shí)可產(chǎn)生意識(shí)喪失和遺忘。2）可產(chǎn)生劑量依賴性廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，以及EEG抑制，包括爆發(fā)性抑制。3）高濃度吸入時(shí)（＞2%），安氟醚可產(chǎn)生EEG癲癇樣改變。4）產(chǎn)生體感誘發(fā)電位幅度降低，潛伏期延長。5）增加腦血流（氟烷＞安氟醚＞異氟醚，地氟醚）。6）降低腦代謝率（異氟醚，地氟醚＞安氟醚＞氟烷）。7）由于腦血管擴(kuò)張?jiān)黾语B內(nèi)壓。=2\*GB3②心血管系統(tǒng)：1）劑量依賴性心肌抑制（氟烷＞安氟醚＞異氟醚＞地氟醚，七氟醚）和體循環(huán)血管擴(kuò)張（異氟醚＞地氟醚，七氟醚＞安氟醚＞氟烷）。2）使心肌對兒茶酚胺類致心律失常作用敏感（氟烷＞安氟醚＞異氟醚，地氟醚＞七氟醚）。因此在應(yīng)用含腎上腺素溶液浸潤或應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥時(shí)尤應(yīng)注意。應(yīng)用氟烷時(shí)，皮下浸潤腎上腺素不能超過0.1μg?kg-1?min-1。在某些患冠狀動(dòng)脈疾病的病人中異氟醚可誘發(fā)心肌缺血，此臨床意義尚不清楚。=3\*GB3③呼吸系統(tǒng)：1）產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制。2）產(chǎn)生氣道刺激（地氟醚＞異氟醚＞安氟醚＞氟烷＞七氟醚）；在淺麻醉時(shí)，尤其在吸煙的病人或哮喘的病人可產(chǎn)生咳嗽、喉痙攣或支氣管痙攣。七氟醚和氟烷氣道刺激輕，是可以接受的吸入誘導(dǎo)麻醉用藥。3）等效劑量的揮發(fā)性麻醉藥產(chǎn)生相同程度的支氣管舒張。=4\*GB3④肌肉系統(tǒng)：1）產(chǎn)生劑量依賴性肌張力降低。2）在易感病人中可產(chǎn)生惡性高熱。=5\*GB3⑤肝臟：可導(dǎo)致肝灌注降低（氟烷＞安氟醚＞異氟醚＞地氟醚＞七氟醚）。應(yīng)用氟烷時(shí)，注意氟烷相關(guān)性肝炎。=6\*GB3⑥腎臟：1）使腎血流減少。2）氟離子是七氟醚和安氟醚的代謝物，有腎毒性。但至今尚沒有使用七氟醚造成腎毒性的證據(jù)?！疚肼樽矸椒ā?、吸入麻醉誘導(dǎo)：目前臨床少用，主要用于不宜于或不能建立靜脈通道的病人以及不易開放靜脈或不合作的患兒。主要是用高濃度低刺激性的吸入麻醉藥物（例如氟烷或七氟醚）。（1）面罩吸入麻醉誘導(dǎo)：給氧去氮后，面罩扣緊病人面部，低濃度吸入麻醉藥，直至病人對刺激反應(yīng)消失。（2）偷誘導(dǎo)：利用氟烷、七氟醚氣味芳香、起效快的特點(diǎn)，對不合作的患兒，在其不注意的情況下，引誘其吸入氟烷而達(dá)到麻醉目的。（3）一口法：是用高濃度低刺激性的藥物（如：氟烷、七氟醚），單次肺活量吸入誘導(dǎo)來完成。2、按新鮮氣流量大小分為：中、高流量，新鮮氣流量>1L/min，<1L/min稱為低流量。因此，低流量麻醉指新鮮氣流量為1L/min；最低流量麻醉：新鮮氣流量為0、5L/min；而緊閉回路麻醉則為新鮮氣流量和麻醉藥量與機(jī)體的攝取量和需要量相等，通常為流量小于0.2～0.5L/min。3、吸入麻醉的使用：（1）開放式吸入麻醉，在臨床麻醉方面基本已棄用。（2）半開放式中，MaplesonD、F及改良型Bain回路臨床應(yīng)用較廣泛，主要應(yīng)用于小兒麻醉。大部分二氧化碳依靠高流量新鮮氣流排入大氣，二氧化碳重復(fù)吸入濃度與新鮮氣流量大小密切相關(guān)。（3）低流量麻醉是臨床常用方法，可以減少手術(shù)室污染，節(jié)約吸入麻醉藥，在保持體溫、減少隱性失水及保護(hù)肺的方面有積極作用。（五）靜脈吸入復(fù)合全麻靜脈吸入復(fù)合全麻是復(fù)合應(yīng)用吸入性全麻藥、靜脈全麻藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥或結(jié)合肌松藥對病人同時(shí)或先后實(shí)施靜脈全麻和吸入全麻技術(shù)的麻醉方法，簡稱靜吸復(fù)合全麻。其利用藥物各自優(yōu)點(diǎn)取長補(bǔ)短，降低藥物間的個(gè)體差異，減少各種麻醉藥用量及不良反應(yīng)，使麻醉易于調(diào)控和更加平穩(wěn)。靜吸復(fù)合全麻是平衡麻醉的典型代表，較單純的靜脈全麻或吸入全麻具有更多的優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)證相對擴(kuò)大，今已成為國內(nèi)臨床廣泛采用的全麻方法。1、麻醉原則：（1）靜吸復(fù)合麻醉系靜脈藥物和吸入藥物合用，對每種藥物的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)必須有深刻的了解，才能靈活掌握，以避免不必要的藥效相加或相減。（2）藥物的選配應(yīng)以能滿足手術(shù)基本要求，即鎮(zhèn)痛、睡眠遺忘和肌肉松弛為原則，并根據(jù)病人的病情和手術(shù)需要確定麻醉藥的配伍方案和用量，盡可能以最小量的麻醉藥達(dá)到完善的麻醉效果，并將各種麻醉藥的毒副作用減少到最小。藥物選配要合理，避免不必要的藥物，更不能憑主觀愿望任意加用。（3）靜吸復(fù)合麻醉期間要保證呼吸道的通暢，除短小、不需肌松的手術(shù)外，均應(yīng)在氣管插管下施行。（4）嚴(yán)格監(jiān)測術(shù)中麻醉深度，遵循藥物的個(gè)體化原則，適當(dāng)增加或減少不同麻醉藥的用量，合理調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥的輸注速度和吸入麻醉藥的吸入濃度。（5）肌松藥可以提供滿意的肌肉松弛，并減少麻醉用藥量，但本身無麻醉作用，不能代替麻醉藥。因此應(yīng)用肌松藥必須要維持一定的麻醉深度，以避免術(shù)中知曉和痛苦。2、麻醉實(shí)施：靜吸復(fù)合全麻的方法多種多樣，如靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉維持；或吸入麻醉誘導(dǎo)，靜脈麻醉維持；或者靜吸復(fù)合誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合維持。在臨床麻醉工作中最常用的是靜脈麻醉誘導(dǎo)后采取吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉維持。（1）麻醉誘導(dǎo)：根據(jù)病人的實(shí)際情況來選擇麻醉藥物和給藥方式，可以用單次靜脈全麻藥來實(shí)現(xiàn)，也可用TCI技術(shù)來完成，但常需輔以麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。小兒可用單純吸入揮發(fā)性麻醉藥（七氟醚）來完成麻醉誘導(dǎo)。整個(gè)誘導(dǎo)過程應(yīng)力求平穩(wěn)迅速，對循環(huán)功能影響小，并盡可能降低氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。（2）麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)完成后，應(yīng)安全、平穩(wěn)地過渡到麻醉維持階段。處理措施包括：靜脈誘導(dǎo)時(shí)予以充足劑量的藥物并包括適量鎮(zhèn)痛藥；插管后如果出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，要積極處理；增大新鮮氣流量和揮發(fā)性麻醉藥的吸入濃度；誘導(dǎo)時(shí)選擇作用時(shí)間稍長的靜脈全麻藥或應(yīng)用低血?dú)夥峙湎禂?shù)的吸入藥以利于快速建立有效的肺泡濃度。術(shù)中維持麻醉應(yīng)以滿足手術(shù)的基本要求，即以鎮(zhèn)痛、睡眠、遺忘和肌肉松弛為原則，一般采用低流量吸入揮發(fā)性麻醉藥（新鮮氣流量<2L/min），并合用麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松藥。（六）氣管插管術(shù)1、概論【適應(yīng)證】（1）臨床麻醉：=1\*GB3①全麻下頭顱、胸心及上腹部手術(shù)。=2\*GB3②需要特殊體位（如俯臥位、坐位）的全麻手術(shù)。=3\*GB3③其他需用肌松藥的全麻手術(shù)。=4\*GB3④低溫及控制性降壓等可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)急劇變化的手術(shù)。=5\*GB3⑤呼吸道難以保持通暢的病人（如頜、面、頸、五官等全麻大手術(shù)，頸部腫瘤壓迫氣管，極度肥胖，濕肺病人等）。=6\*GB3⑥飽胃等有誤吸危險(xiǎn)性的急診病人。（2）呼吸衰竭的治療。（3）心肺復(fù)蘇時(shí)建立人工氣道。【禁忌證】（1）急救復(fù)蘇時(shí)，無絕對禁忌證。（2）擇期手術(shù)時(shí)，合并呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫者禁忌氣管插管。（3）升主動(dòng)脈瘤壓迫氣道，及嚴(yán)重出血傾向的病人為相對禁忌證，慎行氣管內(nèi)插管。（4）其他：經(jīng)鼻插管的禁忌證見后?！静骞芮皽?zhǔn)備和注意事項(xiàng)】（1）插管前檢查和評估：插管前必須系統(tǒng)檢查口、鼻、咽及氣管情況，同時(shí)結(jié)合以下指標(biāo)對插管的難易程度進(jìn)行評估，并決定插管的途徑和方法。=1\*GB3①張口度與口齒情況：正常張口度可達(dá)3.5～5.6cm；小于3cm，提示插管可能遇到困難；小于1.5cm，提示無法施行直接喉鏡暴露聲門。上切牙前突、牙列不齊、顏面瘢痕攣縮及巨舌癥均可防礙窺喉。有活動(dòng)義齒，在麻醉前應(yīng)取下；松動(dòng)的牙齒應(yīng)小心保護(hù)，避免損傷脫落，誤入食管氣道。=2\*GB3②Mallampati舌咽結(jié)構(gòu)分級：可反映舌的大小與口腔及咽部容積之比，插管困難預(yù)測率可達(dá)50%Ⅰ類:軟腭、咽腭弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁、聲門可完全顯露。Ⅱ類：軟腭、咽腭弓、懸雍垂、僅能看到聲門后聯(lián)合。Ⅲ類：軟腭、懸雍垂根部、僅能看到會(huì)厭頂緣。Ⅳ類：軟腭、看不到喉頭任何結(jié)構(gòu)。=3\*GB3③頭頸活動(dòng)度與寰枕關(guān)節(jié)伸展度：是反映頸部活動(dòng)程度的指標(biāo)。頭頸活動(dòng)度：正常頭頸屈伸范圍在90°～165°，頭后伸不足80°即可出現(xiàn)插管困難。寰枕關(guān)節(jié)伸展度：病人取坐位，頭取垂直正位并稍向前，張大口，保持上齒的咬合面與地面平行，然后讓病人慢慢盡量仰頭，此時(shí)寰枕關(guān)節(jié)的伸展達(dá)到最大程度，用量角器測量上齒咬合面與地平面之間的旋轉(zhuǎn)角度，分為四級：Ⅰ級：旋轉(zhuǎn)角在35°以上，提示寰枕關(guān)節(jié)伸展度正常?？凇⒀屎秃砣龡l軸線容易達(dá)到一條軸線，舌根不遮住咽部，喉鏡上提舌根所需的用力也小，99%以上病人插管無困難；Ⅱ級：旋轉(zhuǎn)角度減少1/3（呈20°～25°），插管困難者占5%。Ⅲ級：旋轉(zhuǎn)角度減少2/3（呈10°～12°），插管困難者約20%以上。Ⅳ級：旋轉(zhuǎn)角度僅在10°以內(nèi)，插管困難的可能性為50%～95%。=4\*GB3④頦甲間距與下頜骨水平支長度：是反映下頜間隙的指標(biāo)。頦甲間距可預(yù)測插管的難易度，大于6.5cm者，插管一般無困難；6～6.5cm者，插管可能遇到困難；小于6cm者，插管困難的幾率大增。測量下頜角至頦尖正中線的距離，長于9cm者插管多無困難；短于9cm者插管困難的發(fā)生率增高。（2）插管用具的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)（呼吸機(jī)或簡易呼吸裝置）、吸引器及供氧裝置。=1\*GB3①氣管導(dǎo)管：應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，并準(zhǔn)備大一號及小一號導(dǎo)管各一根。以下所推薦的公式與尺寸僅供參考。成人：導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）的選擇：經(jīng)口插管時(shí)，男性7.5～8.5mm，女性7.0～8.0mm。經(jīng)鼻插管時(shí)，內(nèi)徑分別減少1mm。氣管狹窄者應(yīng)參考X線片測量氣管內(nèi)徑，按內(nèi)徑縮小25%準(zhǔn)備導(dǎo)管為宜。如氣管內(nèi)腫瘤引起的狹窄，插管前應(yīng)先用纖支鏡檢查，判定部位和性質(zhì)，以確定氣管導(dǎo)管能否繞過腔內(nèi)腫瘤。導(dǎo)管插入的長度：以導(dǎo)管的套囊近端正位于聲門下1cm為宜，此距離通常為：至門齒（或牙槽嵴）計(jì)算起，女性為20～22cm；男性為22～24cm；如為經(jīng)鼻腔插管，插管長度從鼻孔處計(jì)算起，則需分別較經(jīng)口插管增加2～3cm。套囊充氣：以封閉氣道壓20～30cmH2O為宜。=2\*GB3②喉鏡：應(yīng)選擇性能良好、合適類型及大小的鏡片。除常規(guī)鏡片外，各醫(yī)療單位至少應(yīng)準(zhǔn)備一套特殊喉鏡。直喉鏡（Miller喉鏡）：使用時(shí)要求頭后仰體位，直接挑起會(huì)厭，刺激較大，操作稍難，但聲門暴露充分。鏡片分為0～3號，大多數(shù)成人用2～3號鏡片。因Miller鏡片頭端較細(xì)小，便于在狹小的小兒口腔內(nèi)操作，故小兒多選直鏡片，其號碼選擇如下：新生兒與早產(chǎn)兒0號，6～8個(gè)月1號，2.5～5歲2號。5歲以上選彎鏡片。彎喉鏡（Macintosh喉鏡）：使用時(shí)不必過分后仰頭部，在“嗅物”頭位下，間接挑起會(huì)厭完成聲門暴露。鏡片規(guī)格有1～4號，大多數(shù)成人選用3號鏡片。特殊喉鏡：Alberts喉鏡的鏡柄與鏡片呈67°銳角，適用于頜胸粘連造成頸部強(qiáng)直過伸者。Polio喉鏡的鏡柄與鏡片呈130°鈍角連接，適用于頜胸粘連造成頸部強(qiáng)直過曲者。McCoy喉鏡片尖端可根據(jù)需要而進(jìn)一步上翹，抬起會(huì)厭，適用于插管困難的病人。=3\*GB3③其他：面罩、咽與鼻咽通氣道、氣管導(dǎo)管管芯、插管鉗、牙墊、用于氣管導(dǎo)管套囊充氣的注射器、用于保持頭位的枕頭、聽診器等。（3）適當(dāng)?shù)穆樽碚T導(dǎo)藥物和方法。同時(shí)應(yīng)備有急救藥物（如：慢性上呼吸道梗阻病人，在氣管插管、呼吸功能改善后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓）。（4）監(jiān)測：有條件時(shí)應(yīng)行連續(xù)監(jiān)測血壓、心電、呼吸、ETCO2、SPO2，必要時(shí)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，插管前聽診雙肺呼吸音，以便與插管后對比。2、麻醉后明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管本法適用于擇期全麻手術(shù)或除外適用于清醒經(jīng)口明視插管的病人（后述）。操作者戴手套。病人仰臥位，體表高度平操作者劍突。手術(shù)臺(tái)或操作桌處于鎖定狀態(tài)，操作者與病人頭部無任何障礙物。病人頭枕10cm厚小枕、使頭抬高并伸展，呈“嗅物位”。如此，可使口、咽、喉軸成一直線，從而使從唇到會(huì)厭的路徑幾乎在一直線上。先用面罩吸入純氧3～5分鐘給氧去氮、增加機(jī)體氧儲(chǔ)備的同時(shí)，給予全身麻醉藥和肌松藥，待肌松后插管。左手在接近喉鏡柄和鏡片結(jié)合處持喉鏡，用右手拇指向足側(cè)方向推病人下頜門牙，同時(shí)用食指向頭側(cè)方向推上頜門牙?；蛘邔⒂沂种糜诓∪说恼砗?，使寰枕關(guān)節(jié)高度仰伸，然后用左手小指向足側(cè)方向推壓下頜，二種方法均可使門齒間距達(dá)到最大。喉鏡從病人口角右側(cè)置入，避開門齒，同時(shí)把舌推向左側(cè)，不應(yīng)把唇擠壓在鏡片與牙齒之間。鏡片沿中線進(jìn)入直到看見會(huì)厭，然后抬起舌和咽的軟組織，以顯露聲門，在環(huán)狀軟骨和（或）甲狀軟骨外加壓可有助于顯露聲門。使用喉鏡時(shí)應(yīng)上提，而不是杠桿樣使用，以防損傷上切牙或牙齦。右手以握筆式持氣管導(dǎo)管（為便于插管可用管芯），將導(dǎo)管輕輕插入聲門后拔去管芯，操作務(wù)必輕柔，切勿使用暴力。導(dǎo)管插入氣管后，安上牙墊，將喉鏡取出，連接管麻醉機(jī)或呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸。檢查導(dǎo)管是否誤入食道或插入過深、過淺，聽診兩肺呼吸音是否對稱。同時(shí)給氣管導(dǎo)管氣囊充氣，并用膠布沿門齒上線將導(dǎo)管與牙墊一起妥善固定。判斷氣管插管成功的方法：聽診可聞及雙肺清晰、對稱的呼吸音，是判斷插管是否成功及導(dǎo)管位置的最基本、最簡便的方法，應(yīng)常規(guī)聽取。其他方法有：插管時(shí)，助手壓喉頭有導(dǎo)管通過氣管的感覺；呼氣時(shí)可見導(dǎo)管壁呈“白霧”現(xiàn)象；手捏呼吸囊有特殊的彈性感；清醒插管時(shí)病人可有嗆咳，病人有自主呼吸時(shí)可見呼吸囊隨呼吸張縮；觀察到與控制呼吸一致的胸廓起伏運(yùn)動(dòng)；監(jiān)測pETCO2>15mmHg可確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)；但這些均不能判斷氣管導(dǎo)管的位置。并發(fā)癥：包括唇、舌、牙齒、咽或氣管黏膜損傷，偶爾會(huì)發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位或聲帶損傷。3、明視經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管（1）適應(yīng)證：口腔、頜面手術(shù)要求，及術(shù)后需長時(shí)間機(jī)械通氣者等。張口無困難者可經(jīng)全麻誘導(dǎo)下明視插管，也可清醒明視插管。（2）禁忌證：顱底骨折（特別是篩骨骨折）、鼻骨骨折、慢性鼻出血、鼻息肉。凝血障礙疾病、預(yù)計(jì)全身應(yīng)用抗凝療法或溶栓療法均是相對禁忌證。（3）插管技術(shù)：鼻插管的病人應(yīng)了解鼻腔通暢情況。用棉簽蘸有4%利多卡因或麻黃素行鼻黏膜表面麻醉和血管收縮。導(dǎo)管前端外壁涂潤滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽部，切忌將導(dǎo)管向頭頂方向推進(jìn)，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血。鼻翼至耳垂的距離相當(dāng)于鼻孔至咽后腔的距離，當(dāng)導(dǎo)管推進(jìn)上述距離后，用左手持喉鏡顯露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾住導(dǎo)管前端送入聲門。4、盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管（1）適用于開口困難、無法置入喉鏡的病人?；痉椒ㄅc明視經(jīng)鼻插管相同。（2）較淺全麻下或采用清醒插管，必須保留自主呼吸。（3）導(dǎo)管從鼻孔插入，經(jīng)鼻后孔到達(dá)咽喉部；術(shù)者一邊用左手調(diào)整頭位，并觸診頸前區(qū)的皮膚以了解導(dǎo)管前端的位置；一邊用右手調(diào)整導(dǎo)管前端的位置，同時(shí)用耳傾聽呼吸氣流，當(dāng)調(diào)整至氣流最強(qiáng)時(shí)，緩緩?fù)迫肼曢T；推進(jìn)導(dǎo)管過程中如遇阻擋，同時(shí)呼吸音消失，提示導(dǎo)管前端已觸及梨狀窩，或誤入食管，或經(jīng)入舌根會(huì)厭間隙，此時(shí)應(yīng)稍退導(dǎo)管并調(diào)整頭位再試插。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即可見屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出。5、雙腔支氣管內(nèi)插管（1）適應(yīng)證：絕對適應(yīng)證：=1\*GB3①濕肺病人：肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張、痰量較多時(shí)（24h量50ml以上）等，防止膿液、感染源、血液流向健側(cè)。=2\*GB3②支氣管胸膜瘺與支氣管皮膚瘺。=3\*GB3③單側(cè)肺囊腫與肺大泡胞。=4\*GB3④主支氣管破裂或創(chuàng)傷。=5\*GB3⑤肺灌洗。=6\*GB3⑥胸腔鏡手術(shù)者。相對適應(yīng)證：=1\*GB3①食道手術(shù)。=2\*GB3②單側(cè)肺或肺葉切除。=3\*GB3③胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)。（2）禁忌證：由于纖維支氣管鏡的應(yīng)用及新型雙腔支氣管導(dǎo)管（Robershow管）的操作并不復(fù)雜，目前認(rèn)為無絕對禁忌證。相對禁忌證有：=1\*GB3①沿雙腔導(dǎo)管通路上氣管內(nèi)存在著病變與損傷（如：氣道狹窄、腫瘤、氣管支氣管斷裂等），或氣道外存在壓迫（如縱隔腫瘤、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤）。=2\*GB3②需要量快速誘導(dǎo)插管的病人。=3\*GB3③飽胃等誤吸危險(xiǎn)性高的病人。=4\*GB3④某些重癥病人，不能耐受插管操作時(shí)短暫的窒息或缺氧。=5\*GB3⑤估計(jì)不能在直視下氣管插管的插管困難病例。=6\*GB3⑥支氣管解剖異常，如插管前檢查證明左主支氣管呈帳篷式抬高，且與總氣管呈90°以上角度者，左主支氣管插管困難，而且容易損傷。（3）插管準(zhǔn)備：=1\*GB3①雙腔導(dǎo)管：Carlens管用于左側(cè)支氣管插管，White管用于右側(cè)支氣管插管。有F35、37、39、41四種型號，一般成年男性用F39，成年女性用F37，體格矮小者用F35。導(dǎo)管的小鉤使導(dǎo)管位置易于固定，但插入難度增加。Robershow管沒有小鉤，插入較容易，但位置不易固定，有左右兩種導(dǎo)管，分別用于左側(cè)或右側(cè)支氣管內(nèi)插管。應(yīng)檢查導(dǎo)管縱隔、氣囊完好無損，接頭、吸痰管是否匹配，備用管芯、鉗夾。目前，尚無可用于小兒的雙腔氣管導(dǎo)管。小兒病人需要單側(cè)肺通氣時(shí)可采用以下方法：單腔氣管導(dǎo)管支氣管內(nèi)插管；插入U(xiǎn)nivent導(dǎo)管；在支氣管鏡引導(dǎo)下插入Fogarty或類似導(dǎo)管封堵一側(cè)支氣管等。=2\*GB3②其他準(zhǔn)備同明視經(jīng)口插管。（4）喉鏡暴露聲門后，導(dǎo)管尖端向上沿著會(huì)厭下面滑入聲門，然后將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)使小鉤向上，進(jìn)入聲門，再將導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎度向上繼續(xù)推進(jìn)到有阻力感，使導(dǎo)管叉位于隆突上，接上雙腔導(dǎo)管接頭，與麻醉機(jī)相連進(jìn)行控制呼吸，左右氣囊分別充氣。插入Robershow管的要領(lǐng)：導(dǎo)管尖端向上沿著會(huì)厭下面滑入聲門后，拔導(dǎo)管芯，然后根據(jù)左右管向左或向右旋轉(zhuǎn)（90°），邊轉(zhuǎn)邊向前緩慢推進(jìn)至有明顯阻力感為止。（5）確定導(dǎo)管位置：通過聽診、視診，必要時(shí)在纖支鏡協(xié)助下進(jìn)行定位。①置管過程順利，推進(jìn)導(dǎo)管過程中最后的隆突阻擋感明顯；②試行正壓通氣，雙肺呼吸音正常，胸廓抬動(dòng)一致，最重要的是右肺上葉呼吸音正常；③初步確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，阻斷一側(cè)通氣以作鑒別：阻斷側(cè)不應(yīng)聽到呼吸音和無胸廓抬起動(dòng)作；而通氣側(cè)的胸廓抬動(dòng)明顯，且呼吸音正常；如阻斷側(cè)仍有呼吸音，或通氣側(cè)的通氣不夠順暢、呼吸音也異常，提示導(dǎo)管前端可能發(fā)生折屈，應(yīng)稍退導(dǎo)管以作調(diào)整；④聽診呼吸音的部位為雙側(cè)肺底部、肺中部和肺尖部，兩側(cè)相應(yīng)部位的呼吸音應(yīng)基本一致。如右肺尖部聽不到呼吸音，表示右肺上葉無通氣，首先應(yīng)放出套囊內(nèi)氣體、并慢慢退出導(dǎo)管少許，每次約1cm，然后再充氣，并逐次聽診，直至能夠聽到呼吸音為止；⑤僅施行氣管插管側(cè)肺通氣，同時(shí)將對側(cè)導(dǎo)管口敞開于大氣，應(yīng)無任何氣體漏出，表示主支氣管導(dǎo)管的套囊密封良好；⑥如果上述試驗(yàn)仍不能確定導(dǎo)管的正確位置，則需通過X線或纖支鏡檢查求證；⑦擺好手術(shù)體位后再次聽診以確保導(dǎo)管位置良好，因體位變動(dòng)可使導(dǎo)管前端移位，必須重新鑒別、調(diào)整。（6）吸除導(dǎo)管內(nèi)分泌物時(shí)，必須關(guān)閉吸引側(cè)氣流，保持對側(cè)肺膨脹。吸引管要事先測量好深度，操作輕柔，以免損傷支氣管。（7）單側(cè)通氣時(shí)，要加強(qiáng)氧合和通氣監(jiān)測，常規(guī)用脈率血氧飽和度及呼氣末CO2監(jiān)測，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，吸入純氧，單?cè)通氣時(shí)間不宜超過1小時(shí)。注意氣道內(nèi)壓力變化，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。6、氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管【拔管指征】一般病人拔管應(yīng)滿足以下三個(gè)基本條件：意識(shí)恢復(fù)（呼喚有反應(yīng)），能維持良好的自主呼吸（充分的肺通氣量），呼吸道防御反射恢復(fù)，能夠排除分泌物（口腔或氣管內(nèi)吸引時(shí)出現(xiàn)吞咽、咳嗽反射或不能耐受氣管導(dǎo)管）。（1）抬頭及握手是否有力是判斷肌松藥殘留效果的最簡便有效的指標(biāo)。病人可抬頭并維持5秒鐘以上，臨床上肺活量可達(dá)15～20ml/kg、吸氣負(fù)壓可達(dá)-2、5kPa以上。（2）肺通氣指標(biāo)：①最大吸氣負(fù)壓為-3kPa，且可維持10秒以上；②肺活量15ml/kg以上；③吸入氣氧濃度（FIO2）低于0.4時(shí)，PaO2高于80mmHg?！練夤馨喂芊椒ā浚?）充分吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物（口腔與氣管內(nèi)吸引導(dǎo)管應(yīng)分開使用）拔管前吸純氧。（2）氣管導(dǎo)管套囊放氣，加壓麻醉機(jī)呼吸囊以了解有無漏氣，若套囊充氣前有漏氣而放氣后無漏氣，則說明可能有聲門下水腫，應(yīng)待水腫消退后拔管。（3）加壓呼吸囊、使肺擴(kuò)張的同時(shí)拔管，不可在氣管內(nèi)吸引的同時(shí)拔管。（4）在拔管時(shí)不可先取掉牙墊，以免病人咬住導(dǎo)管而造成窒息。（5）拔管后面罩吸氧，吸凈口腔內(nèi)殘留分泌物。注意盡量避免不必要的咽喉刺激，以免誘發(fā)嘔吐。（6）必要時(shí)行輔助呼吸。（7）拔管后常規(guī)聽診肺部，同時(shí)觀察有無呼吸道梗阻、肺通氣量是否充足、意識(shí)狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，至少觀察10分鐘無異常后方可轉(zhuǎn)送至恢復(fù)室。【注意事項(xiàng)】（1）以下病人必須待完全清醒后拔管：=1\*GB3①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出血病人。=2\*GB3②氣管及口腔、頜面手術(shù)病人。=3\*GB3③用面罩通氣困難或氣管插管困難病人。=4\*GB3④飽胃及可能有誤吸危險(xiǎn)性的病人。=5\*GB3⑤可能有聲門水腫的病人（如長時(shí)間頭低位手術(shù)或反復(fù)氣管插管病人）。（2）“深麻醉”下拔管：與氣管插管同樣，拔管時(shí)也可引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，氣管內(nèi)噴霧或靜注利多卡因有一定的防治作用，也可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥。呼吸道防御反射尚未完全恢復(fù)（“深麻醉”）時(shí)拔管適用于以下病人：①中耳手術(shù)、腹部或腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后及眼球開放性手術(shù)等必須避免掙扎、咳嗆時(shí)；②高血壓及哮喘病人。拔管后面罩進(jìn)行輔助呼吸，直到完全清醒。深麻醉下拔管的最大危險(xiǎn)是呼吸道梗阻與窒息，其禁忌證見前述注意事項(xiàng)。（3）淺麻醉下拔管之危險(xiǎn)。此時(shí)輕微刺激即有可能誘發(fā)喉痙攣。此期呼吸道防御反射尚未完全恢復(fù)，有誤吸及呼吸道梗阻的危險(xiǎn)。（4）蘇醒期譫妄：臨床上麻醉結(jié)束時(shí)出現(xiàn)譫妄并不少見，病人可出現(xiàn)掙扎、嘔吐、喉痙攣、上呼吸道梗阻、高血壓、心動(dòng)過速。=1\*GB3①常見原因：切口疼痛、膀胱充盈、東莨菪堿的殘余作用。缺氧與二氧化碳蓄積也可引起譫妄，臨床上首先應(yīng)排除之。=2\*GB3②若為手術(shù)創(chuàng)口疼所致者，可靜注少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥或采用其他鎮(zhèn)痛措施。毒扁豆堿可拮抗阿托品、東莨菪堿及其他中樞性抗膽堿藥所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。但它對吸入麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類藥物所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用無特異性拮抗作用。7、喉罩通氣喉罩（LMA）是一種不侵入氣管，介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣裝置。將喉罩插入咽喉部，罩面在喉周圍形成密封圈，由通氣導(dǎo)管開口連接麻醉機(jī)或呼吸機(jī)，可讓病人自主呼吸，也可施行正壓通氣。喉罩可分為標(biāo)準(zhǔn)型、插管型、加強(qiáng)型、雙管型等不同種類。插管型可經(jīng)喉罩插入氣管導(dǎo)管；加強(qiáng)型管道內(nèi)壁附有螺旋形走向的金屬絲，不易打折；雙管型置入后與食道相連，可用吸痰管探查喉罩引流管與食管是否相通，讓返流方便排出和放置引流管行胃管減壓。（1）喉罩應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)：=1\*GB3①喉罩作為面罩的替代產(chǎn)品，與面罩相比，密閉性能好，麻醉氣體泄漏較少，操作簡單，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師容易放置，有利于通氣和提高血氧飽和度。=2\*GB3②無需置入喉鏡，對聲門、氣管不產(chǎn)生機(jī)械刺激，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，不易出現(xiàn)聲帶損傷，喉水腫，喉痙攣等并發(fā)癥。=3\*GB3③無需使用肌松劑，保留自主呼吸，避免了肌松藥及其拮抗藥的不良反應(yīng)。=4\*GB3④所需麻醉深度比氣管插管淺，麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性提高，置管時(shí)眼內(nèi)壓升高程度下降，耐受喉罩比氣管導(dǎo)管所需的麻醉藥量減少。=5\*GB3⑤病人可以維持自主呼吸，手控輔助呼吸或人工通氣。=6\*GB3⑥可經(jīng)喉罩行氣管插管。（2）喉罩的適應(yīng)證與禁忌證：喉罩的適應(yīng)證。=1\*GB3①無嘔吐、反流危險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)。=2\*GB3②急救復(fù)蘇時(shí)緊急氣道救援。=3\*GB3③需要?dú)獾辣Ｗo(hù)而又不能行氣管內(nèi)插管或插管困難的病人。=4\*GB3④特殊情況下使用，如不穩(wěn)定頸椎、頸椎病，合并心血管系統(tǒng)疾病、眼科手術(shù)、短小腹腔鏡手術(shù)等病人的全麻。=5\*GB3⑤可用作清醒或熟睡病人的支氣管鏡檢，危重病人的MRI檢查，CT檢查和介入治療的呼吸道管理。喉罩的禁忌證：=1\*GB3①未禁食，腹內(nèi)壓高，有嘔吐反流傾向的高危病人。=2\*GB3②必須長時(shí)間保持正壓通氣的病人，嚴(yán)重肥胖、肺順應(yīng)性降低或通氣壓力持續(xù)大于20cmH2O的病人。=3\*GB3③咽喉部有炎癥、口腔氣道解剖異常、呼吸道有出血或呼吸道有潛在梗阻因素的病人。張口度小難以通過喉罩的病人。=4\*GB3④需特殊體位如俯臥位、側(cè)臥位的病人慎用。（3）喉罩置入與拔出技術(shù)：=1\*GB3①置入前的麻醉：與氣管插管前的麻醉方法相同。1）靜脈誘導(dǎo)：抑制咽喉反射而不過度抑制呼吸循環(huán)。常用的有異丙酚或異丙酚復(fù)合咪達(dá)唑侖、芬太尼、氯胺酮等。優(yōu)點(diǎn)是能保持患者的呼吸或呼吸能很快恢復(fù)。2）靜脈快速誘導(dǎo)：靜脈麻醉藥加小劑量短效肌松劑。優(yōu)點(diǎn)是喉罩置入條件較好，避免了操作過程中的咳嗽、體動(dòng)、喉痙攣。3）咽喉部表面麻醉加神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉。=2\*GB3②喉罩標(biāo)準(zhǔn)置入法：1）用注射器抽出套囊內(nèi)氣體，并在罩背頂尖部涂上可溶于水的潤滑劑。2）頭輕度后仰，將病人的下頜向下向外推開，使其張口度達(dá)到最大后，右手持喉罩，罩口朝向下頜，用食指輔助喉罩沿硬、軟腭向后順序進(jìn)入。3）持續(xù)沿頭顱方向后壓，把喉罩延伸至下咽腔直到感覺稍有阻力為止。4）在移開食指前，用另一手輕輕壓住喉管，以防喉罩移位。5）喉罩套囊充氣，固定位置，保持通氣，用聽診器聽診雙肺呼吸音。6）如發(fā)現(xiàn)胸廓不起伏、起伏欠佳，或聽到漏氣音時(shí)，應(yīng)立即拔出喉罩，待充分供氧后重新置入。=3\*GB3③如果需經(jīng)喉罩插管：1）在氣管導(dǎo)管上涂上潤滑劑，將氣管導(dǎo)管沿喉罩插入氣管內(nèi)。2）按氣管導(dǎo)管上所示刻度插入，不要插入過深。3）氣管導(dǎo)管套囊充氣，同時(shí)抽出喉罩內(nèi)的氣體。插管完畢后可拔出或繼續(xù)保留喉罩。=4\*GB3④如果標(biāo)準(zhǔn)置入法失敗，可采用一些變通方法：1）可將喉罩套囊內(nèi)注入部分氣體置入。2）前后反轉(zhuǎn)置入法：置入方法與標(biāo)準(zhǔn)法相同，只是先將喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉(zhuǎn)180°，再繼續(xù)向下推置喉罩，直至不能再推為止。3）應(yīng)用導(dǎo)芯使喉罩90°曲折，其形狀與插管型喉罩相似，可提高置管成功率。4）借助纖維支氣管鏡、光棒等器械提高置入成功率。=5\*GB3⑤喉罩拔除法：1）深麻醉狀態(tài)下拔除法：氣道松弛可致呼吸道梗阻，有反流時(shí)存在誤吸的可能。2）完全清醒后拔除法：在清醒過程中，喉罩刺激可致屏氣，喉痙攣，支氣管痙攣，咬傷，牙關(guān)緊閉，咳嗽，分泌物過多等氣道反應(yīng)。（4）使用喉罩的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：=1\*GB3①并發(fā)癥：1）胃脹：喉罩與食管之間的隔離不夠充分，導(dǎo)致麻醉氣體進(jìn)入胃內(nèi)，特別是當(dāng)病人正壓通氣或淺麻醉時(shí)病人吞咽氣體入胃。2）誤吸：喉罩下胃脹及應(yīng)用肌松劑后食管上段括約肌松弛易致反流、誤吸，存在任何誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)首選氣管插管。飽胃或胃內(nèi)容物殘留較多的病人禁用喉罩。3）口腔分泌物增多：喉罩下吸痰困難。麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥減少口腔、氣道分泌物，少用呼吸道分泌物增加的麻醉藥物。麻醉中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，盡量減少對口腔氣道的刺激，拔喉罩前不必吸引分泌物，拔除喉罩時(shí)無需將套囊全部放氣，套囊充氣情況下拔除喉罩有利于帶出聲門上的分泌物。4）喉痙攣：淺麻醉時(shí)置入，吸痰或拔除喉罩，通氣過程中托下頜等操作可誘發(fā)喉痙攣。5）喉罩的物理損害：口腔出血，咽痛，吞咽困難，聲帶麻痹等。喉罩置入創(chuàng)傷是咽痛的主要原因。喉罩與硬腭接觸前，必須使喉罩完全展開，然后再逐步送入咽腔，當(dāng)喉罩遇阻時(shí)，不可強(qiáng)插，應(yīng)調(diào)節(jié)喉罩的位置，避免喉罩尖端打折損傷口腔與咽腔。選擇合適的喉罩及適當(dāng)?shù)暮碚痔啄页錃鈮毫蓽p輕或避免物理性損害。=2\*GB3②注意事項(xiàng)：1）喉罩位置不當(dāng)：在麻醉深度不滿意、呼吸道反射活躍以及咽喉部解剖學(xué)改變的情況下，喉罩的遠(yuǎn)端部分不易正確插入下咽部，常見有會(huì)厭向后翻轉(zhuǎn)，喉罩移位至喉內(nèi)，喉罩插入深度不夠或插入過深，喉罩扭轉(zhuǎn)，折疊等。2）喉罩注氣過多：注氣過多會(huì)使喉罩變硬，密封效果減弱。另外可能增加咽喉部壓力，使喉