內(nèi)鏡下胃黏膜下剝離術[ESD]個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，65歲，因“反復上腹部隱痛3個月，加重伴黑便1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、輸血史，否認食物、藥物過敏史。患者育有1子2女，均體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔本次治療費用。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，空腹時明顯，進食后可稍緩解，無放射痛，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣。自行服用“奧美拉唑”后癥狀可暫時緩解，未予重視。1周前上述腹痛癥狀加重，疼痛程度較前明顯加劇，呈絞痛樣，同時出現(xiàn)黑便，每日1-2次，量約100-150g/次，成形，無嘔血、頭暈、乏力、心慌、出冷汗等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“胃占位性病變、上消化道出血”收入消化內(nèi)科。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高158-，體重55kg，BMI22.0kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無蒼白，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-05-10）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白115g/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.2mmol/L。2.影像學檢查：腹部超聲（2025-05-11）：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，未見占位性病變；膽囊壁光滑，腔內(nèi)未見結石；胰腺、脾臟未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見積液。腹部CT平掃+增強（2025-05-12）：胃竇部前壁*局部黏膜增厚，強化明顯，范圍約2.6-×3.1-，漿膜面尚光整，胃周未見明顯腫大淋巴結，余腹部實質(zhì)臟器未見異常。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡（2025-05-13）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開閉好。胃底、胃體黏膜光滑，黏液湖清，量中等。胃角形態(tài)正常。胃竇部前壁可見一大小約2.5-×3.0-的黏膜隆起，表面黏膜粗糙、充血水腫，*局部可見淺糜爛，活檢2塊，質(zhì)軟，彈性可。幽門圓，開閉好。十二指腸球部及降部未見異常。病理活檢報告（2025-05-14）：（胃竇前壁）高級別上皮內(nèi)瘤變，*局部可疑癌變。（五）心理社會評估患者得知自己胃部存在病變且可疑癌變后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間睡眠欠佳，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及手術相關事宜，擔心手術風險及術后恢復情況?；颊呒覍賹ζ洳∏槭株P心，積極陪同就診，但對ESD手術了解較少，存在一定的擔憂?；颊咂綍r性格開朗，與鄰里關系融洽，社交活動較少，主要精力放在家庭上。二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標1.護理目標（1）患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合術前準備。（2）患者及家屬掌握ESD手術相關知識、術前注意事項。（3）患者術前各項準備工作完成，無術前并發(fā)癥發(fā)生。2.護理計劃（1）心理護理：主動與患者及家屬溝通，采用通俗易懂的語言講解ESD手術的原理、過程、優(yōu)點及安全性，介紹成功案例，減輕患者及家屬的顧慮；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等方式緩解焦慮情緒。（2）健康宣教：向患者及家屬發(fā)放ESD手術健康宣教手冊，講解術前飲食要求（術前1天流質(zhì)飲食，術前8小時禁食、4小時禁飲）、腸道準備方法（術前晚及術晨清潔灌腸）、術前用藥目的（如口服抑酸藥、黏膜保護劑等）；告知患者術前需取下義齒、飾品等，更換手術衣。（3）術前準備：①完善各項術前檢查，如心電圖、胸片等，評估患者手術耐受性；②遵醫(yī)囑給予術前用藥，如術前30分鐘肌內(nèi)注射地西泮10mg、阿托品0.5mg；③備齊術中所需物品，如止血藥物、黏膜保護劑、內(nèi)鏡治療器械等；④做好患者皮膚準備，更換清潔病員服。（二）術后護理計劃與目標1.護理目標（1）患者生命體征平穩(wěn)，無術后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時有效處理。（2）患者腹痛、腹脹等不適癥狀得到緩解。（3）患者營養(yǎng)狀況逐步改善，能耐受術后飲食過渡。（4）患者及家屬掌握術后康復知識及出院后注意事項。2.護理計劃（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時測量1次；觀察患者腹痛、腹脹情況，注意腹痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間；觀察患者嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)及量，判斷有無出血；觀察患者有無發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，警惕感染、穿孔等并發(fā)癥。（2）飲食護理：根據(jù)患者術后恢復情況，逐步過渡飲食，術后6小時禁食禁飲，之后給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等；術后第2天可改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術后1周內(nèi)避免辛辣、油膩、刺激性食物，避免過熱、過硬食物。（3）并發(fā)癥護理：①出血：備好止血藥物、內(nèi)鏡止血器械等，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嘔血、黑便、血壓下降等出血表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血治療，必要時做好急診手術準備；②穿孔：若患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等穿孔表現(xiàn)，立即禁食禁飲，胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予抗感染、補液治療，同時做好手術準備。（4）管道護理：若患者術后留置胃管，做好胃管護理，固定牢固，防止脫出，保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每日更換引流裝置。（5）活動指導：術后24小時內(nèi)臥床休息，可在床上進行輕微活動，如翻身；術后24小時后可根據(jù)患者情況逐漸增加活動量，如床邊站立、行走等，避免劇烈運動。（6）心理護理：術后及時告知患者手術情況，給予鼓勵與安慰，緩解患者術后緊張情緒；關注患者術后不適，及時給予處理，增強患者康復信心。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預患者入院后，責任護士第一時間與患者及家屬進行溝通，了解患者的心理狀態(tài)?；颊弑硎尽奥犝f胃里長了東西，還可能是癌癥，心里特別害怕，晚上都睡不著覺”。針對患者的焦慮情緒，責任護士耐心傾聽其感受，向患者詳細講解ESD手術是一種微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時介紹了我院開展此類手術的成功經(jīng)驗和醫(yī)生的技術水平，展示了一些術后康復良好患者的案例圖片。通過溝通，患者的焦慮情緒有所緩解，睡眠質(zhì)量較前改善。在健康宣教方面，責任護士向患者及家屬發(fā)放了ESD手術健康宣教手冊，并逐頁進行講解。重點強調(diào)了術前飲食的重要性，告知患者術前1天需進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，避免進食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物；術前8小時禁食、4小時禁飲，以保證胃內(nèi)空虛，便于手術操作。同時，詳細演示了腸道準備的方法，即術前晚8點及術晨6點各進行1次清潔灌腸，直至排出液為清水樣。患者及家屬認真傾聽，提出了“灌腸后會不會很不舒服”“術前禁食會不會餓”等問題，責任護士逐一進行解答，告知患者灌腸后可能會有輕微腹脹、腹痛，一般可自行緩解；術前禁食期間會遵醫(yī)囑給予靜脈補液，以維持機體水分和電解質(zhì)平衡，減輕饑餓感。術前1天，責任護士協(xié)助患者完善了心電圖、胸片等各項術前檢查，結果均未見明顯異常，評估患者手術耐受性良好。術前晚，遵醫(yī)囑給予患者口服聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準備，過程順利，患者排出液為清水樣。術前30分鐘，肌內(nèi)注射地西泮10mg、阿托品0.5mg，患者無明顯不適反應。同時，協(xié)助患者取下義齒、飾品，更換手術衣，送入內(nèi)鏡中心。（二）術中護理配合患者進入內(nèi)鏡中心后，護理人員熱情接待，協(xié)助患者取左側臥位，頭偏向一側，鋪好治療巾，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征。術中密切觀察患者的生命體征變化，每15分鐘記錄1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，患者生命體征始終平穩(wěn)，血壓維持在130-140/80-85mmHg，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-99%。配合醫(yī)生進行手術操作，及時遞送所需器械，如黏膜切開刀、止血鉗、注射針等。術中醫(yī)生在胃竇部前壁病變周圍進行黏膜下注射，注射后病變明顯隆起，隨后用黏膜切開刀沿病變邊緣切開黏膜，再用剝離刀逐步剝離病變組織，過程中出現(xiàn)少量出血，護理人員及時遞送止血鉗，協(xié)助醫(yī)生進行止血處理，出血很快得到控制。手術歷時120分鐘，順利完成，病變組織完整剝離，大小約2.8-×3.2-，術后將病變組織送病理檢查。術畢，協(xié)助患者擦凈面部，整理衣物，送入復蘇室觀察。（三）術后護理過程與干預1.生命體征監(jiān)測與病情觀察患者術后返回復蘇室，責任護士立即連接心電監(jiān)護儀，每30分鐘測量1次生命體征。術后1小時內(nèi)，患者血壓135/85mmHg，脈搏80次/分，呼吸19次/分，體溫36.9℃，生命體征平穩(wěn)。術后2小時，患者訴上腹部輕微脹痛，無惡心、嘔吐，無黑便，查看腹部平軟，無壓痛、反跳痛。術后4小時，患者生命體征仍平穩(wěn)，脹痛癥狀有所緩解，遵醫(yī)囑改為每1小時測量1次生命體征。術后第1天凌晨2點，患者突然出現(xiàn)嘔血1次，量約200ml，為暗紅色血液，伴頭暈、心慌。責任護士立即通知醫(yī)生，測量血壓120/75mmHg，脈搏95次/分，呼吸20次/分。遵醫(yī)囑立即給予患者禁食禁飲，建立兩條靜脈通路，快速補液，靜脈滴注奧美拉唑40mg、氨甲環(huán)酸0.5g，同時準備內(nèi)鏡下止血所需物品。醫(yī)生到場后，立即為患者進行急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃竇部手術創(chuàng)面有活動性出血，給予氬離子凝固術止血，并噴灑去甲腎上腺素鹽水。止血后，患者未再出現(xiàn)嘔血，血壓逐漸回升至130/80mmHg，脈搏85次/分。之后繼續(xù)密切觀察患者生命體征及病情變化，每30分鐘測量1次生命體征，觀察嘔吐物、大便情況，直至生命體征平穩(wěn)，無出血跡象。2.飲食護理患者術后6小時禁食禁飲，期間遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分和營養(yǎng)。術后6小時，患者無腹痛、腹脹、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予溫涼米湯50ml，患者無不適反應。之后逐漸增加米湯量，術后第1天下午給予米湯200ml，患者耐受良好。術后第2天，患者無出血等并發(fā)癥，改為半流質(zhì)飲食，給予粥、爛面條等，指導患者少量多餐，細嚼慢咽，避免進食過快、過多?；颊哌M食后無腹痛、腹脹等不適。術后第3天，患者飲食過渡順利，可進食軟飯，避免辛辣、油膩、刺激性食物。3.并發(fā)癥護理除術后早期出現(xiàn)的出血并發(fā)癥外，患者未發(fā)生穿孔等其他并發(fā)癥。在出血并發(fā)癥處理后，責任護士加強了對患者的病情觀察，密切關注創(chuàng)面愈合情況，遵醫(yī)囑給予黏膜保護劑口服，促進創(chuàng)面修復。同時，告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止創(chuàng)面再次出血。4.管道護理患者術后未留置胃管，減少了管道相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。但在術后出血期間，曾短暫留置鼻胃管，用于觀察出血情況及胃腸減壓。護理人員妥善固定鼻胃管，做好標記，防止脫出，保持胃管通暢，每2小時用生理鹽水沖洗胃管1次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。出血停止后，遵醫(yī)囑拔除鼻胃管，拔管后觀察患者有無惡心、嘔吐等不適。5.活動指導術后24小時內(nèi)，指導患者臥床休息，協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，防止壓瘡發(fā)生。術后24小時后，患者生命體征平穩(wěn)，無出血等并發(fā)癥，協(xié)助患者床邊站立，逐漸增加活動量。術后第2天，患者可在病房內(nèi)緩慢行走，術后第3天，活動量進一步增加，但避免劇烈運動及過度勞累。6.心理護理術后患者因出現(xiàn)出血并發(fā)癥，再次產(chǎn)生焦慮情緒，擔心自己的病情。責任護士及時與患者溝通，告知患者出血已得到有效控制，解釋術后少量出血是ESD手術常見的并發(fā)癥之一，只要及時處理，一般不會影響預后。同時，鼓勵患者積極配合治療和護理，保持樂觀的心態(tài)，有利于病情恢復。患者家屬也給予了患者充分的關心和支持，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合護理工作。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，責任護士采用多種溝通方式，詳細講解手術相關知識，介紹成功案例，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術配合度。2.術中護理配合默契：護理人員在術中密切觀察患者生命體征變化，及時遞送所需器械，協(xié)助醫(yī)生進行止血處理，確保了手術的順利進行。3.術后并發(fā)癥處理及時：術后患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥時，責任護士能夠迅速通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取有效的止血措施，使出血得到及時控制，避免了病情進一步惡化。4.飲食護理循序漸進：根據(jù)患者術后恢復情況，逐步過渡飲食，指導患者合理進食，保證了患者的營養(yǎng)攝入，促進了患者的康復。（二）護理不足1.術后疼痛評估不夠細致：患者術后出現(xiàn)上腹部脹痛，但責任護士未及時使用疼痛評估工具（如NRS評分）對患者的疼痛程度進行量化評估，只是主觀判斷疼痛輕微，可能影響疼痛護理的針對性。2.出院隨訪計劃不夠完善：在患者出院前，雖然對患者及家屬進行了出院指導，但未制定詳細的出院隨訪計劃，如隨訪時間、隨訪內(nèi)容、隨訪方式等，可能影響患者出院后的康復管理。3.健康