2025保險理賠試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分。每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.2025年3月，張某投保了某壽險公司“安行百萬”意外傷害保險，保額100萬元，附加意外醫(yī)療險5萬元。同年5月，張某因駕駛電動自行車與貨車碰撞身故。經(jīng)交警認定張某負事故主要責(zé)任。下列關(guān)于主險賠付的說法正確的是（）A.因張某負主要責(zé)任，保險公司可依據(jù)免責(zé)條款拒賠主險B.主險條款約定“無證駕駛”免責(zé)，但電動自行車無需駕駛證，故應(yīng)全額賠付100萬元C.主險條款約定“違反交通法規(guī)”免責(zé)，交警認定已構(gòu)成違反，故只能通融賠付50萬元D.主險條款未將“負主要責(zé)任”列入免責(zé)，且電動自行車不屬于機動車，故應(yīng)全額賠付100萬元【答案】D2.2025年6月，李某投保重大疾病保險，保額50萬元，等待期90天。投保時告知欄中“是否曾患有甲狀腺結(jié)節(jié)”勾選了“否”。9月，李某確診甲狀腺乳頭狀癌。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)在2024年11月體檢報告已提示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，TIRADS4類”。保險公司最可能做出的理賠決定是（）A.全額賠付50萬元B.以“不實告知”解除合同并拒賠C.賠付25萬元后終止合同D.通融退還保費【答案】B3.2025版《機動車商業(yè)保險示范條款》將“車輪單獨損失”納入了哪一附加險責(zé)任范圍（）A.車輪單獨損失險B.車身劃痕損失險C.修理期間費用補償險D.機動車損失險主險已含，無需附加【答案】A4.某企業(yè)投保財產(chǎn)綜合險，保險金額5000萬元，出險時賬面原值6000萬元，重置價值7000萬元，損失金額2000萬元，施救費用100萬元。若合同約定“不足額投保比例賠付”，則保險人應(yīng)賠償（）A.2000萬元B.1714.29萬元C.1800萬元D.1500萬元【答案】B【解析】比例=5000/7000=5/7；賠償=（2000+100）×5/7=2100×5/7=1500萬元施救費用亦按比例賠付，合計1500萬元。5.2025年1月，王某投保10年期定期壽險，保額200萬元，年繳保費3000元。第3保單年度王某因抑郁自縊身亡。保單生效已滿2年。下列說法正確的是（）A.自縊屬于責(zé)任免除，拒賠B.合同生效已滿2年，自殺條款抗辯期已過，應(yīng)賠付200萬元C.只能退還現(xiàn)金價值D.賠付已交保費9000元【答案】B6.某醫(yī)療險條款約定“保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外接受合理且必要的住院治療，我們按100%給付，年度免賠額1萬元，床位費日限額1000元”。被保險人住院10天，總費用3.5萬元，其中床位費1.2萬元（每天1200元），自費藥5000元，醫(yī)保報銷1萬元。保險人應(yīng)賠付（）A.2萬元B.2.5萬元C.1.5萬元D.1.8萬元【答案】A【解析】可賠費用=3.5萬0.5萬（自費藥）1萬（免賠額）=2萬；床位費超限0.2萬需扣除，但2萬已低于實際可賠，故賠付2萬。7.2025版《意外傷害保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》將“一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞”定為（）A.9級B.8級C.7級D.6級【答案】B8.貨運險中“倉至倉”條款的責(zé)任起訖采用（）A.自貨物離開起運地倉庫開始，至到達目的地倉庫終止B.自貨物裝上運輸工具開始，至卸離運輸工具終止C.自保險合同簽訂開始，至貨物銷售完成終止D.自保險人簽發(fā)保單開始，至收貨人簽收終止【答案】A9.2025年7月，A公司投保雇主責(zé)任險，員工趙某高空作業(yè)墜落傷殘8級，趙某月工資8000元。條款約定傷殘等級8級賠付比例為20%，賠償限額60萬元。則保險人應(yīng)賠償（）A.60萬元B.19.2萬元C.12萬元D.9.6萬元【答案】C【解析】賠償=60萬×20%=12萬元，與工資無關(guān)。10.某車險客戶投保了機動車損失險及絕對免賠率特約條款（免賠率10%），出險損失1萬元，則保險人應(yīng)賠付（）A.1萬元B.9000元C.1.1萬元D.8000元【答案】B11.2025年，銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于優(yōu)化短期健康險理賠服務(wù)指引》，要求保險公司在收到被保險人完整理賠資料后，對事實清楚、責(zé)任明確、金額在3000元以下的案件，應(yīng)在多少個工作日內(nèi)結(jié)案（）A.1B.3C.5D.7【答案】B12.在重疾險理賠調(diào)查中，保險公司發(fā)現(xiàn)被保險人等待期內(nèi)已出現(xiàn)“持續(xù)不規(guī)則陰道出血”，等待期后確診為子宮內(nèi)膜癌。條款約定“等待期內(nèi)出現(xiàn)的疾病、癥狀或病理改變導(dǎo)致的確診”免責(zé)。下列處理方式正確的是（）A.因確診在等待期后，應(yīng)賠付B.因癥狀在等待期內(nèi)已出現(xiàn)，可認定存在因果關(guān)系，拒賠C.退還保費D.協(xié)商賠付50%【答案】B13.某分紅型終身壽險，2025保單年度初現(xiàn)金價值8萬元，當(dāng)年紅利3000元，客戶選擇“累積生息”。若客戶于年底退保，可領(lǐng)?。ǎ〢.8萬元B.8.3萬元C.8萬元+累積紅利本息D.8.3萬元+終了紅利【答案】C14.交強險死亡傷殘賠償限額2025年調(diào)整為（）A.11萬元B.18萬元C.20萬元D.25萬元【答案】B15.某航意險條款約定“若被保險人持有效機票登機，但航班因惡劣天氣取消，被保險人改乘高鐵途中身故，保險人按意外身故保額賠付”。該約定屬于（）A.責(zé)任擴展B.責(zé)任免除C.免賠額D.等待期【答案】A二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題有兩個或兩個以上正確答案，請將所有正確選項字母填入括號內(nèi)，漏選、錯選均不得分）16.下列哪些情形，保險公司可以依據(jù)《保險法》第十六條解除合同（）A.投保人故意未如實告知既往癌癥病史B.投保人因重大過失未告知2年前甲狀腺超聲異常，且該異常與甲狀腺癌確診存在因果關(guān)系C.投保人未告知5年前已痊愈的闌尾炎手術(shù)D.投保人未告知輕微高血壓，但高血壓與心梗確診無因果關(guān)系【答案】A、B17.2025版《意外傷害保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》相比2014版，新增內(nèi)容有（）A.新增“面部異物色素沉著”條款B.新增“斷指再植后功能評估”細化標(biāo)準(zhǔn)C.新增“燒傷面積按III度5%起步評級”D.新增“聽力損失按8000Hz高頻閾值”評定【答案】A、B、C18.下列費用中，屬于醫(yī)療險“合理且必要”范圍的有（）A.醫(yī)生開具的、在醫(yī)保目錄內(nèi)的靶向藥費用B.住院期間因病情需要的單人病房床位費，日限額1500元，條款約定日限額1000元C.術(shù)后康復(fù)科開具的物理治療費，有康復(fù)醫(yī)囑D.美容性質(zhì)的隆鼻費用【答案】A、C19.機動車損失險主險責(zé)任包括（）A.碰撞、傾覆B.火災(zāi)、爆炸C.玻璃單獨破碎D.自燃【答案】A、B【解析】玻璃單獨破碎、自燃需附加險。20.企業(yè)財產(chǎn)險中，投保人重復(fù)保險，保險金額總和超過保險價值，下列說法正確的有（）A.各保險人按保險金額比例承擔(dān)賠償責(zé)任B.各保險人按保險金額與保險金額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任C.各保險人賠償總額以保險價值為限D(zhuǎn).投保人可就多賠部分額外獲利【答案】B、C21.下列關(guān)于《保險小額理賠服務(wù)指引（2025修訂）》的表述，正確的有（）A.3000元以下車險人傷案件，可免事故證明B.10000元以下醫(yī)療險案件，可免紙質(zhì)發(fā)票，以電子醫(yī)保結(jié)算單替代C.客戶通過官方APP上傳資料后，保險公司應(yīng)在2小時內(nèi)完成資料初審反饋D.客戶可自主選擇將賠款支付至本人或直系親屬賬戶【答案】A、B、C、D22.下列哪些損失，屬于家庭財產(chǎn)綜合險責(zé)任免除（）A.地震導(dǎo)致的房屋倒塌B.家用電器因短路燒毀C.房屋因長期無人居住遭盜竊D.現(xiàn)金、金銀珠寶被盜【答案】A、C、D23.某壽險公司推出“重疾險二次賠付”條款，約定“首次確診惡性腫瘤賠付后，間隔3年，若仍處于持續(xù)狀態(tài)或新發(fā)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，可再賠付一次”。下列情形中，符合二次賠付條件的有（）A.首次肺癌賠付后，3年后同一肺葉原位復(fù)發(fā)B.首次甲狀腺癌賠付后，3年后對側(cè)甲狀腺新發(fā)乳頭狀癌C.首次胃癌賠付后，2年11個月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移D.首次白血病賠付后，3年后骨髓檢查示微小殘留病陽性，但未化療【答案】A、B24.下列關(guān)于“醫(yī)保外用藥責(zé)任險”的表述，正確的有（）A.屬于車險附加險B.賠償?shù)谌咭蚴鹿十a(chǎn)生的醫(yī)保目錄外藥品費用C.保額可與交強險醫(yī)療費限額疊加D.每次事故絕對免賠額500元【答案】A、B、C25.下列關(guān)于“保險代位求償”的表述，正確的有（）A.適用于財產(chǎn)保險B.保險人賠付后取得被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利C.被保險人放棄對第三者請求權(quán)，保險人可以扣減賠償金D.家庭人身險也可代位求償【答案】A、B、C三、案例分析題（共3題，每題20分，共60分。請結(jié)合保險原理、條款、法律法規(guī)作答，要求寫出理賠結(jié)論、計算過程及理由）26.2025年4月，陳某為自己投保“尊享e生”百萬醫(yī)療險，保額600萬元，年免賠額1萬元，賠付比例100%，保險期間1年，保證續(xù)保20年。投保時健康告知全部勾選“否”。2025年9月，陳某因“突發(fā)胸痛”入院，確診A型主動脈夾層，行“孫氏手術(shù)”，住院22天，總費用78萬元，其中醫(yī)保報銷30萬元，自費48萬元（含進口支架28萬元、ICU床位費8萬元、自費藥6萬元、膳食費1萬元、陪護床費1萬元、外請專家手術(shù)費4萬元）。出院后陳某向保險公司申請理賠。調(diào)查環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)：2024年10月陳某單位體檢報告提示“主動脈竇部增寬45mm，建議心外科隨訪”，投保時未告知。問題：（1）保險公司是否應(yīng)賠付？（2）若拒賠，法律依據(jù)為何？（3）若賠付，應(yīng)賠金額多少？【答案與解析】（1）保險公司可依據(jù)《保險法》第十六條解除合同并拒賠。主動脈竇部增寬45mm已超出正常值（<35mm），屬于明確的心臟結(jié)構(gòu)異常，與A型主動脈夾層存在高度醫(yī)學(xué)因果關(guān)系，投保人故意未如實告知，足以影響承保決定。（2）法律依據(jù)：《保險法》第十六條第二款、第四款，故意未如實告知，保險人有權(quán)解除合同，對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任，且不退還保費。（3）若賠付假設(shè)：免賠額1萬元，可賠費用=48萬1萬=47萬元；但進口支架、外請專家費、膳食費、陪護床費需審核是否“合理且必要”，若條款將“膳食費、陪護床費”列為除外，則剔除2萬元，最終賠45萬元。但基于未告知事實，實際應(yīng)拒賠。27.2025年5月，A物流公司與B保險公司簽訂《國內(nèi)公路貨物運輸保險協(xié)議》，保險金額2000萬元，承?！笆謾C及配件”，條款約定“盜竊、整件提貨不著責(zé)任”每次事故絕對免賠額5萬元。7月12日，一票貨物（手機2000臺，價值1000萬元）由深圳發(fā)往成都，駕駛員在服務(wù)區(qū)休息時發(fā)現(xiàn)掛車鉛封被撬，清點短少500臺，損失250萬元。A公司立即報警并通知保險公司。經(jīng)公安立案偵查，確認系盜竊案件，未破案。問題：（1）該事故是否屬于保險責(zé)任？（2）若屬于，應(yīng)賠金額多少？（3）保險公司能否向服務(wù)區(qū)管理方代位求償？【答案與解析】（1）屬于“盜竊、整件提貨不著”責(zé)任范圍，且A公司已提供報警回執(zhí)、現(xiàn)場照片、承運合同、發(fā)票、裝箱單，構(gòu)成完整索賠資料。（2）賠償金額=250萬元5萬元=245萬元。（3）可以。依據(jù)《保險法》第六十條，保險人賠付后即取得A公司對第三者（服務(wù)區(qū)管理方）請求賠償?shù)臋?quán)利，若能證明管理方未盡安全保障義務(wù)，可代位追償。28.2025年2月，林某（35歲）投?！罢橄硪簧苯K身壽險，保額300萬元，附加私家車意外身故險200萬元，年繳保費4萬元。2025年10月1日，林某駕駛私家車在高速追尾重型半掛車，當(dāng)場身故。交警認定林某負次要責(zé)任，血液乙醇含量30mg/100ml（未達到酒駕標(biāo)準(zhǔn)2080mg/100ml）。林某家屬申請主險300萬元+附加險200萬元=500萬元。問題：（1）主險是否應(yīng)賠付？（2）附加私家車意外身故險是否應(yīng)賠付？（3）若賠付，受益人可領(lǐng)取總額多少？【答案與解析】（1）主險無免責(zé)，普通意外身故屬于保險責(zé)任，應(yīng)賠付300萬元。（2）附加險條款約定“酒后駕駛”免責(zé)，但血液乙醇30mg/100ml未達到《車輛駕駛?cè)藛T血液呼氣酒精含量閾值》的“飲酒駕駛”標(biāo)準(zhǔn)（≥20mg/100ml且<80mg/100ml），條款未將“血液含酒精即免責(zé)”寫入，故應(yīng)賠付200萬元。（3）受益人可一次性領(lǐng)取500萬元。四、實務(wù)操作題（共2題，每題20分，共40分。請寫出完整操作步驟、所需單證、注意事項）29.客戶王某2025年8月投保重疾險，2026年3月確診“嚴(yán)重慢性呼吸衰竭”，申請理賠。請列出理賠人員從受理到結(jié)案的完整操作流程，并說明關(guān)鍵審核要點?！敬鸢浮苛鞒蹋?.受理：核對保單狀態(tài)、險種責(zé)任、等待期；指導(dǎo)客戶填寫《理賠申請書》，收集身份證、銀行卡、病歷、檢查報告、血氣分析、胸部CT、肺功能報告、門診發(fā)票、住院發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單。2.初審：檢查資料完整性，確認“嚴(yán)重慢性呼吸衰竭”是否符合條款定義（靜息PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg、永久不可逆、需要持續(xù)氧療≥90天）。3.調(diào)查：調(diào)閱180天內(nèi)所有就診記錄，排查投保前癥狀；面見主治醫(yī)生，核實診斷標(biāo)準(zhǔn)；排查吸煙史、職業(yè)史。4.醫(yī)療審核：核對血氣報告是否持續(xù)90天，氧療醫(yī)囑是否連續(xù)，排除急性加重期。5.核賠：結(jié)合調(diào)查與醫(yī)療審核，出具《理賠審核報告》，若符合標(biāo)準(zhǔn)，計算保額，無免賠額。6.結(jié)案：系統(tǒng)錄入，生成《賠付通知書》，3日內(nèi)支付至受益人賬戶，歸檔。關(guān)鍵要點：血氣指標(biāo)必須持續(xù)90天、氧療醫(yī)囑連續(xù)、排除投保前呼吸困難主訴、排除先天性肺疾病。30.某車險客戶報案稱2025年11月夜間停放路邊被不明車輛碰撞，左前門、后視鏡受損，對方逃逸。客戶僅投保機動車損失險，未投保無法找到第三方特約險。請寫出查勘定損操作要點，并說明如何免扣30%絕對免賠率?！敬鸢浮坎僮饕c：1.查勘：第一時間到達現(xiàn)場，拍攝全景、近景、VIN、受損部位、掉落碎片、油漆轉(zhuǎn)移；測量碰撞高度；尋找監(jiān)控，記錄攝像頭編號；報警并取得《交通事故認定書》或《報案回執(zhí)》。2.取證：走訪周邊商戶，調(diào)取監(jiān)控，固定逃逸車輛車型、車牌；若無法找到，需出具《未破案證明》。3.定損：使用移動定損系統(tǒng)，勾選“無法找到第三方”案件，系統(tǒng)默認扣30%絕對免賠；若客戶后續(xù)提供有效線索并協(xié)助交警破案，可補回30%。4.溝通：向客戶說明“無法找到第三方特約險”可免扣，建議下年度加保；本次若未投保，則按70%賠付。5.支付：客戶簽署《權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》，保險公司取得代位求償權(quán)；若破案，向責(zé)任方追償。免扣30%方法：僅當(dāng)加?！盁o法找到第三方特約險”或破案后確認第三方并取得代位追償權(quán)，系統(tǒng)可做補賠。五、計算題（共2題，每題20分，共40分。請寫出公式、代入過程、結(jié)果）31.某企業(yè)投保財產(chǎn)一切險，保險金額8000萬元，出險時賬面原值1億元，重置價值1.2億元，損失金額3000萬元，施救費用200萬元，保險合同約定“不足額投保比例賠付”。另約定“施救費用在保險金額外另行計算，但以保險金額為限”。請計算保險公司應(yīng)賠償金額。【答案】比例=8000/12000=2/3物質(zhì)損失賠償=3000×2/3=2000萬元施救費用賠償=200×2/3=133.33萬元合計=2000+133.33=2133.33萬元未超過保險金額8000萬元，可全額支付施救費用比例部分。32.某醫(yī)療險年度免賠額1萬元，賠付比例100%，保額300萬元。被保險人年度內(nèi)共發(fā)生三次住院：第一次：總費用4萬元，醫(yī)保報