醫(yī)院眼耳鼻喉科規(guī)章制度范文1總則1.1目的為規(guī)范眼耳鼻喉科診療護(hù)理、手術(shù)操作（含眼科顯微手術(shù)、耳鼻喉內(nèi)鏡手術(shù)）、功能檢查（視力/聽力/眼壓評估）、急癥處理（眼外傷/喉梗阻/突發(fā)性耳聾）及慢病管理全流程，保障患者眼耳鼻喉器官功能與醫(yī)療安全，提升科室?？漆t(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平，推動標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法規(guī)制定本制度。1.2依據(jù)遵循《中華人民共和國醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《中國白內(nèi)障診療指南（2024版）》《慢性鼻竇炎診療指南（2023版）》《青光眼診療規(guī)范（2024版）》《突發(fā)性耳聾診療指南（2023版）》《喉梗阻急救指南（2024版）》等國家法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院核心制度。1.3適用范圍適用于眼耳鼻喉科全體醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員（驗光師、聽力技師、內(nèi)鏡技師、視光師）及行政后勤人員，及科室開展的門診（常見病診療、視光咨詢）、住院（手術(shù)治療/急癥救治）、手術(shù)操作（白內(nèi)障超聲乳化、鼻內(nèi)鏡鼻竇開放、喉顯微手術(shù)）、功能檢查（視力驗光、純音測聽、眼壓測量、耳內(nèi)鏡檢查）等所有醫(yī)療服務(wù)活動。2診療質(zhì)量管理2.1診療規(guī)范執(zhí)行2.1.1常見病癥診療流程眼科?年齡相關(guān)性白內(nèi)障（按晶狀體混濁程度）輕度（皮質(zhì)混濁＜1/2，視力≥0.5）：定期隨訪（每6個月查視力/眼壓，避免紫外線暴曬），指導(dǎo)佩戴防藍(lán)光眼鏡；中度（皮質(zhì)混濁1/2-2/3，視力0.3-0.5）：評估手術(shù)時機(jī)，術(shù)前完善眼部A/B超、角膜曲率檢查；重度（皮質(zhì)混濁＞2/3或核性混濁，視力＜0.3）：行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后滴用抗生素眼膏（左氧氟沙星眼膏，每日1次）+糖皮質(zhì)激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，逐漸減量），術(shù)后1周、1個月、3個月復(fù)查視力與人工晶狀體位置。眼科?原發(fā)性開角型青光眼（按眼壓分級）輕度（眼壓18-25mmHg，視野正常）：局部降眼壓藥（布林佐胺滴眼液，每日3次），每3個月查眼壓/視野；中度（眼壓26-35mmHg，早期視野缺損）：聯(lián)合用藥（布林佐胺+拉坦前列素滴眼液，每晚1次），每2個月監(jiān)測視神經(jīng)纖維層厚度；重度（眼壓＞35mmHg，中晚期視野缺損）：行小梁切除術(shù)，術(shù)后包扎術(shù)眼24小時，監(jiān)測濾過泡形態(tài)，避免濾過泡纖維化（必要時注射抗代謝藥物）。耳鼻喉科?慢性鼻竇炎（按Lund-Mackay評分）輕度（評分0-5分，鼻塞/流涕輕）：鼻腔沖洗（生理鹽水，每日2次）+鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松鼻噴霧劑，每側(cè)2噴，每日1次），每4周復(fù)查鼻內(nèi)鏡；中度（評分6-12分，伴頭痛/嗅覺減退）：聯(lián)合口服抗生素（克拉霉素，500mgqd，療程12周），藥物治療3個月無效者評估手術(shù)；重度（評分＞12分，鼻息肉/鼻竇解剖異常）：鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，術(shù)后鼻腔填塞物48-72小時取出，術(shù)后1個月內(nèi)每周清理鼻腔結(jié)痂，預(yù)防粘連。耳鼻喉科?突發(fā)性耳聾（按聽力損失程度）輕度（純音聽閾平均26-40dBHL）：口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松，60mgqd，逐漸減量）+改善微循環(huán)藥（銀杏葉提取物，40mgtid），每日行聲頻共振治療；中度（41-55dBHL）：靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉（40mgqd）+巴曲酶注射液（首劑10BU，后續(xù)5BU，每周2次），監(jiān)測凝血功能；重度（＞56dBHL或全聾）：聯(lián)合高壓氧治療（每日1次，共10次），發(fā)病72小時內(nèi)啟動治療，2周后評估聽力恢復(fù)情況，未恢復(fù)者調(diào)整方案。2.1.2個體化診療原則結(jié)合患者年齡（兒童/老年）、器官功能基礎(chǔ)（如高度近視者白內(nèi)障手術(shù)人工晶狀體選擇）、特殊人群（孕婦/哺乳期女性、肝腎功能不全者）制定方案：兒童鼻竇炎避免使用喹諾酮類抗生素，優(yōu)先選擇阿莫西林克拉維酸鉀；孕婦青光眼禁用前列腺素類降眼壓藥，選擇β受體阻滯劑（如噻嗎洛爾滴眼液，慎用）；老年白內(nèi)障合并糖尿病者，術(shù)后加強(qiáng)血糖控制（目標(biāo)空腹＜8mmol/L），延長抗生素使用時間預(yù)防感染；對罕見?。ㄈ邕z傳性視網(wǎng)膜色素變性、聽神經(jīng)瘤、喉氣管狹窄），留存詳細(xì)診療記錄（含影像資料、功能檢查報告），建立專項檔案，必要時聯(lián)合國家級眼耳鼻喉中心遠(yuǎn)程會診。2.1.3多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制針對復(fù)雜病例（如眼外傷合并顱腦損傷、喉癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鼻竇炎合并哮喘、糖尿病視網(wǎng)膜病變合并腎?。?，建立“眼耳鼻喉科+神經(jīng)外科+腫瘤科+呼吸科+腎內(nèi)科+影像科”MDT團(tuán)隊，每周開展1次常規(guī)MDT會診；疑難急癥（如急性喉梗阻、眼球破裂傷、突發(fā)性耳聾合并眩暈）24小時內(nèi)啟動緊急MDT，會診意見納入病歷并落實：如喉癌患者M(jìn)DT后明確“手術(shù)切除+術(shù)后放療”方案，眼外傷合并玻璃體積血者M(jìn)DT后確定“玻璃體切割術(shù)”時機(jī)。3護(hù)理質(zhì)量管理3.1護(hù)理操作規(guī)范3.1.1基礎(chǔ)護(hù)理眼科護(hù)理：滴眼藥水指導(dǎo)（患者取坐位，頭后仰，拉開下瞼，藥液滴入結(jié)膜囊，避免滴在角膜上，滴后按壓淚囊區(qū)5分鐘，防止藥液入鼻腔）；眼部清潔（眼外傷患者用無菌生理鹽水棉簽擦拭眼部分泌物，避免摩擦角膜）；眼壓監(jiān)測護(hù)理（測量前指導(dǎo)患者放松，避免憋氣/低頭，測量后記錄眼壓值，異常＞21mmHg立即報告醫(yī)師）。耳鼻喉科護(hù)理：鼻腔沖洗護(hù)理（指導(dǎo)患者頭前傾30°，沖洗液溫度37℃左右，沖洗頭插入一側(cè)鼻孔，水流從另一側(cè)流出，避免吞咽/仰頭，沖洗后擤鼻時單側(cè)輕柔）；耳部護(hù)理（中耳炎患者用無菌棉簽清潔外耳道口，避免耳道進(jìn)水，滴耳液使用前加溫至體溫，避免刺激前庭）；咽喉護(hù)理（喉炎患者指導(dǎo)多飲水（每日1500ml），避免辛辣/過熱飲食，霧化吸入（布地奈德混懸液，每日2次）后漱口，減少藥物殘留）。3.1.2?？谱o(hù)理手術(shù)護(hù)理（眼科）：白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前護(hù)理（術(shù)前1日沖洗結(jié)膜囊（無菌生理鹽水），剪睫毛，告知患者術(shù)中配合（避免頭部移動、咳嗽）；術(shù)后護(hù)理（術(shù)眼敷料包扎24小時，避免揉眼/碰撞，術(shù)后第1天換藥，觀察角膜水腫/前房反應(yīng)，指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動（如彎腰提重物），1周內(nèi)不洗頭洗臉，防止污水入眼）。手術(shù)護(hù)理（耳鼻喉科）：鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前護(hù)理（術(shù)前1日備皮（修剪鼻毛），鼻腔滴用減充血劑（麻黃堿滴鼻液），收縮鼻腔黏膜；術(shù)后護(hù)理（監(jiān)測鼻腔填塞物有無滲血，指導(dǎo)患者避免用力擤鼻/打噴嚏（可用舌尖頂palate），術(shù)后48小時取出填塞物后，每日用生理鹽水沖洗鼻腔，觀察鼻腔有無粘連）；喉顯微手術(shù)護(hù)理（術(shù)后6小時禁食禁水，逐步過渡至溫涼流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者少說話，避免聲帶振動，術(shù)后1周復(fù)查喉鏡，評估聲帶恢復(fù)）。功能檢查護(hù)理：視力驗光護(hù)理（驗光前指導(dǎo)患者取下眼鏡，散瞳驗光者滴用散瞳藥（托吡卡胺滴眼液）后，告知畏光/視近模糊屬正常，4-6小時恢復(fù)；聽力測試護(hù)理（測試前清潔外耳道，關(guān)閉測試室噪音，指導(dǎo)患者聽到聲音按應(yīng)答器，避免假陽性/假陰性，測試后向患者解釋聽力報告（如純音聽閾圖含義））。3.2護(hù)理評估與計劃3.2.1入院評估患者入院2小時內(nèi)完成護(hù)理評估：眼科重點評估視力（裸眼/矯正視力）、眼壓、結(jié)膜/角膜狀態(tài)、眼底情況；耳鼻喉科重點評估聽力（耳語測試/純音聽閾）、鼻腔通暢度、咽喉部黏膜狀態(tài)、有無呼吸困難；同時評估治療耐受性（過敏史、基礎(chǔ)疾?。?、安全風(fēng)險（跌倒風(fēng)險、術(shù)后出血風(fēng)險），據(jù)此制定個性化計劃：如青光眼患者“降眼壓藥護(hù)理+眼壓監(jiān)測”計劃，喉梗阻患者“吸氧護(hù)理+急救準(zhǔn)備”計劃。3.2.2動態(tài)評估與健康指導(dǎo)動態(tài)評估：門診患者每4周評估癥狀改善（如鼻竇炎患者鼻塞/流涕緩解情況）、用藥依從性；住院患者每日評估手術(shù)切口（如眼科術(shù)眼有無滲血、耳鼻喉術(shù)后有無感染）、功能恢復(fù)（視力/聽力變化）；出院前完成護(hù)理評估，明確居家護(hù)理要點（用藥時間、復(fù)查時間）。健康指導(dǎo)：院內(nèi)指導(dǎo)（如白內(nèi)障術(shù)后告知“避免揉眼、1周后復(fù)查”，突發(fā)性耳聾患者告知“避免噪音刺激、按時服藥”）；居家指導(dǎo)（通過手冊/視頻演示鼻腔沖洗方法、滴眼藥水步驟，提醒耳鼻喉術(shù)后患者“避免感冒、戒煙酒”，眼科患者“外出戴太陽鏡、避免紫外線傷害”）。4醫(yī)療質(zhì)量控制4.1質(zhì)控組織與職責(zé)4.1.1質(zhì)控小組組成設(shè)立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，成員包括眼科/耳鼻喉科副主任醫(yī)師各1名、主治醫(yī)師3名、護(hù)士長1名、資深驗光師/聽力技師各1名，負(fù)責(zé)制定年度質(zhì)控計劃、組織月度質(zhì)控檢查、分析問題并整改。4.1.2核心質(zhì)控指標(biāo)與流程診療質(zhì)量指標(biāo)：白內(nèi)障手術(shù)成功率≥98%（術(shù)后視力≥0.5）、鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)有效率≥90%（術(shù)后癥狀緩解）、突發(fā)性耳聾治療有效率≥70%（聽力提高≥15dBHL）、青光眼眼壓控制達(dá)標(biāo)率≥85%（眼壓＜21mmHg）。安全質(zhì)量指標(biāo)：眼科手術(shù)感染率≤0.5%、耳鼻喉內(nèi)鏡操作感染率≤1%、術(shù)后出血發(fā)生率≤2%、醫(yī)療糾紛發(fā)生率≤0.3起/千門診人次。質(zhì)控流程：日常質(zhì)控（醫(yī)師自查診療規(guī)范、護(hù)士自查護(hù)理操作）；月度質(zhì)控（抽查病歷30份，核查診斷準(zhǔn)確性、手術(shù)記錄完整性、護(hù)理記錄規(guī)范性）；年度質(zhì)控（評估指標(biāo)完成情況，修訂下一年計劃），對問題實行“登記-分析-整改-驗證”閉環(huán)管理（如激光治療后色素沉著率高，分析原因“能量參數(shù)過高”，整改后驗證效果）。5人員管理5.1崗位職責(zé)5.1.1醫(yī)師職責(zé)主任/副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)疑難病例診療、MDT牽頭、科室質(zhì)控，主持高難度手術(shù)（如玻璃體切割術(shù)、喉癌切除術(shù)）；主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)常見病診療、常規(guī)手術(shù)（如白內(nèi)障超聲乳化、鼻內(nèi)鏡手術(shù)）、門診管理；住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者接診、病史采集、醫(yī)囑執(zhí)行、病歷書寫，參與手術(shù)助手工作，及時上報急癥。5.1.2護(hù)士與醫(yī)技人員職責(zé)護(hù)士長：負(fù)責(zé)護(hù)理團(tuán)隊管理、護(hù)理質(zhì)量控制、診療流程優(yōu)化；專科護(hù)士：負(fù)責(zé)手術(shù)護(hù)理（眼科/耳鼻喉科手術(shù)配合）、急救護(hù)理（喉梗阻/眼外傷搶救）；驗光師/聽力技師：負(fù)責(zé)視力驗光、聽力測試，出具準(zhǔn)確報告，維護(hù)檢查設(shè)備；內(nèi)鏡技師：負(fù)責(zé)眼耳鼻喉內(nèi)鏡消毒、操作配合，記錄設(shè)備使用情況。5.1.3培訓(xùn)與考核培訓(xùn)：年度培訓(xùn)（12次，含指南解讀、手術(shù)技術(shù)、急癥處理）；新員工培訓(xùn)（3個月，含科室制度、操作規(guī)范）；專項培訓(xùn)（每季度1次急癥搶救培訓(xùn)，如喉梗阻急救、眼外傷處理）。考核：每季度理論考試（滿分100分，合格線80分）、每年操作考核（醫(yī)師考核手術(shù)技能、護(hù)士考核護(hù)理操作、醫(yī)技人員考核設(shè)備操作），考核結(jié)果與績效掛鉤。6設(shè)備與藥品管理6.1設(shè)備管理6.1.1設(shè)備采購與維護(hù)眼科設(shè)備：手術(shù)顯微鏡、眼壓計、白內(nèi)障超聲乳化儀、光學(xué)相干斷層掃描儀（OCT），采購前論證需求，建立臺賬；每日清點，每周清潔，每月校準(zhǔn)（眼壓計誤差≤±1mmHg，手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)誤差≤5%）。耳鼻喉科設(shè)備：鼻內(nèi)鏡/耳內(nèi)鏡系統(tǒng)、純音測聽儀、喉鏡、超聲霧化器，每日檢查設(shè)備狀態(tài)（如內(nèi)鏡成像質(zhì)量、測聽儀噪音控制），每周消毒內(nèi)鏡（按“清洗-酶洗-消毒-滅菌”流程），每月維護(hù)（更換霧化器濾芯）。6.1.2設(shè)備使用規(guī)范操作人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可使用，嚴(yán)格遵循說明書：如眼科手術(shù)顯微鏡使用前調(diào)節(jié)光源亮度（避免強(qiáng)光損傷視網(wǎng)膜），耳鼻喉內(nèi)鏡使用前檢查鏡頭有無破損，設(shè)備故障時立即停用，更換備用設(shè)備并報修。6.2藥品管理6.2.1藥品儲存與使用?？扑幤罚貉劭扑帲ń笛蹓核?、抗生素滴眼液）、耳鼻喉藥（鼻用激素、滴耳液、糖皮質(zhì)激素），按要求儲存（如生物制劑2-8℃冷藏），專人管理，建立臺賬；使用前雙人核對（患者姓名、藥品名稱、劑量），如糖皮質(zhì)激素需告知患者“逐漸減量，不可驟停”。急救藥品：腎上腺素（喉梗阻急救）、甘露醇（青光眼急救）、止血藥（術(shù)后出血），存放于急救箱，每日清點效期，使用后立即補(bǔ)充。不良反應(yīng)上報：發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)（如滴眼藥水致結(jié)膜充血、口服藥致皮疹），立即停藥，24小時內(nèi)上報藥學(xué)部，記錄處理情況。7醫(yī)院感染控制7.1環(huán)境與操作消毒環(huán)境消毒：門診診室/治療室每日開窗通風(fēng)2次，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭桌面/檢查床；手術(shù)室術(shù)前1小時層流凈化，術(shù)后紫外線照射30分鐘；內(nèi)鏡清洗消毒區(qū)每日清潔，避免交叉污染。操作規(guī)范：眼科手術(shù)嚴(yán)格無菌（手術(shù)人員刷手≥5分鐘，術(shù)眼消毒范圍≥5cm）；耳鼻喉內(nèi)鏡操作前消毒（內(nèi)鏡及附件滅菌）；接觸患者黏膜（如結(jié)膜/鼻腔）時戴無菌手套，操作后洗手消毒。7.2感染監(jiān)測與防護(hù)感染監(jiān)測：每月統(tǒng)計感染發(fā)生率，重點監(jiān)測術(shù)后患者（如眼科術(shù)眼感染、耳鼻喉術(shù)后鼻腔感染），發(fā)現(xiàn)感染立即采集標(biāo)本送檢，啟動抗感染治療。人員防護(hù)：接觸患者血液/分泌物時戴手套/口罩，處理銳利器械（如手術(shù)刀片）時避免針刺傷，發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷），立即擠壓傷口、消毒，上報感染管理科并隨訪。8應(yīng)急處理8.1常見急癥應(yīng)急預(yù)案急性喉梗阻：患者出現(xiàn)呼吸困難、喉鳴，立即吸氧（高濃度氧，6-8L/min），建立靜脈通路，靜脈注射地塞米松（10mg）；Ⅱ度梗阻者準(zhǔn)備氣管插管，Ⅲ度以上梗阻者立即行環(huán)甲膜穿刺/切開，緩解后轉(zhuǎn)手術(shù)室行氣管切開，監(jiān)測血氧飽和度（維持≥95%）。眼球破裂傷：立即用無菌紗布輕敷眼部，避免按壓，禁止滴眼藥水/沖洗；建立靜脈通路，靜脈輸注抗生素（頭孢曲松2g）預(yù)防感染，完善眼部CT