先天性主動脈瓣畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男，45歲，因“活動后胸悶氣促5年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊呔売?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，當時未予重視。近1個月來，上述癥狀明顯加重，日?；顒尤缗罉翘?層、快走500米即出現(xiàn)胸悶氣促，伴心悸，偶有頭暈，無胸痛、咯血，無暈厥史。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“先天性主動脈瓣畸形”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。（二）主訴活動后胸悶氣促5年，加重1個月。（三）現(xiàn)病史5年前患者在進行體力勞動后首次出現(xiàn)胸悶氣促癥狀，休息約10分鐘后癥狀自行緩解，當時未到醫(yī)院進行系統(tǒng)檢查。此后癥狀間斷出現(xiàn)，多在活動量增加時發(fā)作，休息后可緩解，發(fā)作頻率約為每月1-2次。近1個月來，患者自覺胸悶氣促癥狀較前明顯加重，發(fā)作頻率增加至每周3-4次，且日?；顒幽土︼@著下降，輕微活動如穿衣、洗漱后即感疲勞、胸悶，偶伴心悸，夜間睡眠時需高枕臥位，偶有夜間憋醒現(xiàn)象。為明確診斷及治療，遂來我院就診，門診行心臟超聲檢查提示先天性主動脈瓣畸形（二葉式），主動脈瓣中度狹窄伴輕度關(guān)閉不全，左心室肥厚，左心室射血分數(shù)（LVEF）62%。門診以“先天性主動脈瓣畸形”收入院。（四）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認輸血史；否認食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（五）個人史與家族史生于原籍，無長期外地旅居史，否認疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙史20年，每日吸煙約10支，未戒煙；偶有飲酒史，飲酒量較少，每月約1-2次，每次飲啤酒約500ml。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。否認家族中有先天性心臟病及其他遺傳性疾病史。（六）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高175-，體重70kg，體重x（BMI）22.86kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動范圍直徑約2-，未觸及震顫。心界無擴大，心率88次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音正常，三尖瓣聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（七）輔助檢查1.心電圖（2025年3月8日，門診）：竇性心律，心率85次/分，電軸左偏-15°，左心室高電壓，ST-T段未見明顯異常。2.心臟超聲（2025年3月9日，門診）：主動脈瓣呈二葉式畸形，瓣葉增厚、鈣化，瓣口開放受限，瓣口面積1.2-2，跨瓣峰值壓差45mmHg，平均壓差25mmHg，提示主動脈瓣中度狹窄；主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，反流束寬度約0.3-；左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，收縮末期內(nèi)徑32mm，室間隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）62%；左心房內(nèi)徑35mm，右心室內(nèi)徑25mm，肺動脈內(nèi)徑22mm，肺動脈收縮壓30mmHg。3.胸部X線片（2025年3月10日，入院時）：胸廓對稱，肺紋理清晰，未見明顯實變影；心影大小形態(tài)尚可，主動脈結(jié)稍突出，肺動脈段無明顯突出，心胸比0.48。4.實驗室檢查（2025年3月10日，入院時）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），白細胞（-）；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白42g/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯105mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶180U/L；BNP（腦鈉肽）180pg/ml。（八）入院診斷先天性主動脈瓣畸形（二葉式）；主動脈瓣中度狹窄伴輕度關(guān)閉不全；左心室肥厚。（九）病情評估患者目前存在活動后胸悶氣促癥狀，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音，心臟超聲提示主動脈瓣中度狹窄伴輕度關(guān)閉不全、左心室肥厚。患者心功能分級為NYHAⅡ級（活動輕度受限，日?；顒涌梢鸢Y狀）。患者存在吸煙史，血脂偏高，為心血管疾病的危險因素?；颊邔膊〉恼J知程度一般，存在一定的焦慮情緒，擔心疾病的治療效果及預(yù)后。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.氣體交換受損：與主動脈瓣狹窄導致左心室射血減少，肺循環(huán)淤血有關(guān)。2.心輸出量減少：與主動脈瓣狹窄致瓣膜口開放受限，左心室射血阻力增加有關(guān)。3.活動無耐力：與心輸出量減少，組織供氧不足有關(guān)。4.焦慮：與對疾病知識缺乏、擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏先天性主動脈瓣畸形的疾病知識、治療方法及自我護理知識。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死等。（二）護理目標1.患者胸悶氣促癥狀得到緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者心輸出量維持在正常范圍，血壓、心率穩(wěn)定，無頭暈、乏力等低心輸出x現(xiàn)。3.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日常活動而無明顯不適。4.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握先天性主動脈瓣畸形的相關(guān)知識、治療方法及自我護理要點。6.患者未發(fā)生心力衰竭、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。（三）護理措施1.氣體交換受損的護理措施（1）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每4小時監(jiān)測1次，必要時增加監(jiān)測頻率。若患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降（＜93%），及時給予鼻導管或面罩吸氧，氧流量根據(jù)血氧飽和度調(diào)整，一般為2-4L/min。（2）協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或端坐位，以減輕心臟負擔，改善肺通氣。避免患者長時間臥床，鼓勵患者在床上進行適當?shù)姆?、活動。?）保持呼吸道通暢，指導患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，每日2-3次，以稀釋痰液，促進痰液排出。（4）限制液體入量，每日液體入量控制在1500-2000ml，根據(jù)患者的尿量、血壓、心率等情況調(diào)整。避免攝入過多水分，加重心臟負擔。2.心輸出量減少的護理措施（1）嚴密監(jiān)測患者生命體征，每2-4小時測量血壓、心率、心律1次，記錄于護理記錄單中。觀察患者有無頭暈、乏力、視物模糊、尿量減少等低心輸出x現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑給予藥物治療，如利尿劑、血管擴張劑等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用利尿劑時，注意監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化，尤其是血鉀水平，防止低鉀血癥或高鉀血癥的發(fā)生。（3）維持患者的出入量平衡，準確記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量等。根據(jù)出入量情況調(diào)整輸液速度和輸液量，避免輸液過快過多增加心臟負擔。（4）避免加重心臟負擔的因素，如情緒激動、過度勞累、寒冷刺激等。保持病房環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。3.活動無耐力的護理措施（1）根據(jù)患者的心功能分級制定合理的活動計劃，指導患者進行循序漸進的活動。心功能Ⅱ級患者可在室內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次，逐漸增加活動時間和活動量。（2）活動過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、頭暈等不適癥狀，立即停止活動，協(xié)助患者休息，必要時給予吸氧。（3）鼓勵患者進行適當?shù)拇采匣顒?，如踝泵運動、gu四頭肌收縮運動等，以促進血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。（4）合理安排患者的休息與活動時間，保證患者有充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。4.焦慮的護理措施（1）主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予患者心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）鼓勵患者家屬參與患者的護理過程，給予患者更多的關(guān)心和照顧，緩解患者的孤獨感和焦慮情緒。（3）為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免不良刺激。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。（4）必要時請心理醫(yī)生會診，給予患者專業(yè)的心理干預(yù)。5.知識缺乏的護理措施（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬介紹先天性主動脈瓣畸形的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后。（2）向患者及家屬講解藥物治療的目的、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，指導患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。（3）指導患者掌握自我護理要點，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、保持良好的心態(tài)等。告知患者定期復查的重要性，復查項目包括心臟超聲、心電圖、血常規(guī)、生化檢查等，復查時間根據(jù)醫(yī)生的建議確定。（4）針對患者的疑問進行耐心解答，確?；颊呒凹覍倮斫獠⒄莆障嚓P(guān)知識。6.潛在并發(fā)癥的護理措施（1）心力衰竭：密切觀察患者有無呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予利尿劑、洋地黃類藥物等治療，嚴格控制液體入量，監(jiān)測電解質(zhì)及心率變化。（2）心律失常：監(jiān)測患者的心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，必要時進行心電監(jiān)護。（3）感染性心內(nèi)膜炎：注意觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點、脾大等感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)。嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，確保抗生素的足量、足療程使用。（4）猝死：密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)突發(fā)意識喪失、呼吸心跳停止等情況，立即進行心肺復蘇，并報告醫(yī)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院后，責任護士首先向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。為患者測量生命體征，進行全面的體格檢查，收集患者的病史資料，協(xié)助患者完成各項輔助檢查。入院當天，患者訴活動后胸悶氣促，呼吸20次/分，血氧飽和度94%。責任護士協(xié)助患者取半臥位，給予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，30分鐘后患者胸悶氣促癥狀緩解，血氧飽和度升至96%。遵醫(yī)囑為患者行心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征，心電監(jiān)護示竇性心律，心率88次/分，血壓130/80mmHg。入院第2天，患者完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，醫(yī)生決定為患者行主動脈瓣置換術(shù)，擬定手術(shù)時間為入院第5天。責任護士向患者及家屬詳細介紹手術(shù)的目的、方法、過程、術(shù)前術(shù)后的注意事項，緩解患者的焦慮情緒。同時，指導患者進行術(shù)前準備，如練習深呼吸、有效咳嗽、床上排便等?；颊弑硎纠斫獠⒎e極配合。入院第3天，患者生命體征平穩(wěn)，胸悶氣促癥狀較入院時明顯緩解。責任護士指導患者進行適當?shù)幕顒?，如在室?nèi)緩慢行走10分鐘，患者無明顯不適。遵醫(yī)囑給予患者口服阿托伐他汀鈣片降脂治療，告知患者藥物的用法、劑量及注意事項，患者按時服藥。（二）術(shù)前護理（入院第4天）1.心理護理：患者術(shù)前出現(xiàn)輕度焦慮情緒，擔心手術(shù)風險及術(shù)后恢復。責任護士再次與患者溝通交流，向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和醫(yī)院的手術(shù)成功率，展示以往手術(shù)成功的案例，給予患者心理支持和安慰。患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。2.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果正常。為患者備皮，范圍包括胸部、雙側(cè)腋下、腹gu溝區(qū)。指導患者術(shù)前禁食禁水，術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁水。遵醫(yī)囑為患者注射術(shù)前針，如苯巴比妥鈉、阿托品等。3.病情觀察：密切觀察患者的生命體征及病情變化，患者生命體征平穩(wěn)，無胸悶氣促、心悸等不適癥狀。告知患者術(shù)前注意事項，如保持情緒穩(wěn)定、保證充足的睡眠等。（三）術(shù)后護理（手術(shù)當天-術(shù)后第7天）1.手術(shù)當天：患者于上午9時在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣置換術(shù)，手術(shù)歷時4小時，于下午1時返回ICU?；颊叻祷豂CU后，神志不清，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率14次/分，吸入氧濃度40%，血氧飽和度98%。心電監(jiān)護示竇性心律，心率95次/分，血壓120/75mmHg，中心靜脈壓10-H?O。留置有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測管、中心靜脈導管、導尿管、縱隔引流管、心包引流管。責任護士立即對患者進行全面的評估，連接各種監(jiān)護儀器，調(diào)節(jié)監(jiān)護參數(shù)，密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、四肢末梢循環(huán)情況。保持各引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，縱隔引流管引流出暗紅色液體，量約100ml/h，心包引流管引流出暗紅色液體，量約50ml/h。遵醫(yī)囑給予患者補液、止血、抗感染、營養(yǎng)心肌等治療，嚴格控制輸液速度和輸液量。術(shù)后2小時，患者縱隔引流管引流量突然增多，達200ml/h，顏色鮮紅。責任護士立即報告醫(yī)生，醫(yī)生查看患者后，考慮為手術(shù)創(chuàng)面滲血，遵醫(yī)囑給予患者輸注紅細胞懸液400ml、血漿200ml，應(yīng)用止血藥物如氨甲環(huán)酸等。30分鐘后，引流液量逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)為暗紅色。術(shù)后6小時，患者神志逐漸清醒，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，逐漸降低吸入氧濃度和呼吸頻率。術(shù)后8小時，患者自主呼吸恢復良好，血氣分析結(jié)果正常，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予鼻導管吸氧，氧流量3L/min，患者血氧飽和度維持在97%以上。2.術(shù)后第1天：患者生命體征平穩(wěn)，心率85次/分，血壓125/80mmHg，中心靜脈壓8-H?O?？v隔引流管引流量約50ml/h，心包引流管引流量約20ml/h。患者訴切口疼痛，疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射，30分鐘后患者疼痛緩解，疼痛評分降至2分。責任護士協(xié)助患者翻身、拍背，指導患者有效咳嗽、咳痰，患者咳出少量白色黏痰。鼓勵患者進行床上活動，如踝泵運動、gu四頭肌收縮運動等，每次10分鐘，每日3次。遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過鼻飼管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始速度為20ml/h，逐漸增加至50ml/h。3.術(shù)后第2天：患者生命體征平穩(wěn)，引流液量明顯減少，縱隔引流管引流量約20ml/h，心包引流管引流量約5ml/h。遵醫(yī)囑拔除心包引流管，拔除后觀察患者無胸悶、氣促等不適癥狀。責任護士為患者更換切口敷料，切口無紅腫、滲液。患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好，無腹脹、腹瀉等不適，遵醫(yī)囑將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注速度增加至80ml/h。指導患者進行坐起訓練，患者可在床上坐起30分鐘，無明顯不適。4.術(shù)后第3天：患者縱隔引流管引流量約10ml/h，遵醫(yī)囑拔除縱隔引流管?；颊呖稍诖策呎玖ⅲ徛凶?分鐘，無胸悶、氣促等不適癥狀。責任護士指導患者進行深呼吸訓練，每次5-10分鐘，每日3次，以促進肺功能恢復。5.術(shù)后第4-7天：患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，切口愈合良好，無感染跡象。患者活動耐力逐漸提高，可在病房內(nèi)行走10-15分鐘，每日3-4次。患者腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸過渡到正常飲食，食欲良好。責任護士指導患者進行康復訓練，如上下樓梯訓練等，逐漸增加活動量。同時，向患者及家屬進行出院前的健康宣教，指導患者出院后的飲食、活動、用藥、復查等注意事項。（四）出院護理（術(shù)后第8天）患者術(shù)后恢復良好，生命體征平穩(wěn)，無胸悶、氣促、心悸等不適癥狀，切口愈合良好，已拆線。醫(yī)生同意患者出院，責任護士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導：1.飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。少食多餐，避免暴飲暴食。2.活動指導：出院后逐漸增加活動量，避免過度勞累。術(shù)后1個月內(nèi)以休息為主，可進行輕微的日?；顒樱恍g(shù)后1-3個月可逐漸增加活動量，如散步、太極拳等；術(shù)后3-6個月可恢復正常工作，但避免重體力勞動。3.用藥指導：遵醫(yī)囑服用抗凝藥物（如華法林）、強心藥物（如地高辛）、利尿藥物（如呋塞米）等。告知患者藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，定期監(jiān)測凝血功能、心率、心律、電解質(zhì)等指標。不可自行增減藥量或停藥。4.復查指導：出院后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復查，復查項目包括心臟超聲、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。如有不適癥狀，如胸悶、氣促、心悸、頭暈、鼻出血、牙齦出血等，及時到醫(yī)院就診。5.生活指導：保持良好的心態(tài)，避免情緒激動。戒煙限酒，避免吸二手煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.病情觀察細致：在患者入院初期及術(shù)后，責任護士密切觀察患者的生命體征、病情變化及引流情況，及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后縱隔引流管引流量增多的情況，并報告醫(yī)生及時處理，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。2.護理措施到位：針對患者的護理問題，制定了全面、合理的護理計劃，并嚴格按照護理計劃實施護理措施。如在氣體交換受損的護理中，給予患者吸氧、半臥位等措施，有效緩解了患者的胸悶氣促癥狀；在術(shù)后護理中，指導患者進行康復訓練，促進了患者的康復。3.心理護理有效：患者在術(shù)前出現(xiàn)焦慮情緒，責任護士通過與患者溝通交流、介紹手術(shù)相關(guān)知識及成功案例等方式，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。4.健康宣教全面：在患者入院、術(shù)前、術(shù)后及出院時，責任護士均進行了全面的健康宣教，使患者及家屬掌握了疾病的相關(guān)知識、治療方法及自我護理要點，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足之處1.對患者術(shù)后疼痛的評估不夠及時：在