先天性眼瞼畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，3歲5個月，因“發(fā)現(xiàn)雙眼眼瞼形態(tài)異常3年余”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生時Apgar評分10分，出生體重3.2kg。父母非近親結婚，否認孕期感染史、服藥史及外傷史。家族中無類似眼瞼畸形病史。患兒平素體健，否認過敏史，按國家計劃免疫程序完成預防接種。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒出生后家長即發(fā)現(xiàn)其雙眼眼瞼不能完全閉合，右眼更為明顯，伴雙眼畏光、流淚癥狀，尤其在強光環(huán)境下癥狀加重。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“先天性雙眼上瞼下垂（右眼重度，左眼中度）伴雙眼眼瞼閉合不全”，建議待患兒年齡稍長后行手術治療。為求進一步診治，今日來我院眼科就診，門診以“先天性眼瞼畸形”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，二便通暢，體重及身高均按正常兒童生長發(fā)育曲線增長。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認心、肝、腎等重要臟器疾病史，否認傳染病史，否認手術、外傷史。個人史：足月順產(chǎn)，混合喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)為普食，咀嚼、吞咽功能正常。1歲會走，2歲會說簡單句子，目前語言表達清晰，能與家人及醫(yī)護人員進行簡單交流。預防接種史：已完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等基礎免疫接種。家族史：父母身體健康，否認家族中有眼瞼畸形、遺傳病及傳染病史。（四）體格檢查1.一般檢查：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2.?？茩z查：視力檢查（圖形視力表）：右眼0.2，左眼0.3。眼外觀：雙眼眼瞼形態(tài)異常，右眼上瞼遮蓋角膜上緣約3mm，左眼上瞼遮蓋角膜上緣約2mm。雙眼眼瞼閉合時，右眼瞼裂寬度約2mm，左眼約1.5mm，均存在眼瞼閉合不全。雙眼球結膜輕度充血，角膜透明，前房深淺正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。晶狀體透明，玻璃體未見混濁，眼底檢查：視乳頭色淡紅，邊界清，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜血管走行正常，未見出血、滲出。眼位檢查：雙眼正位，眼球各方向運動自如。眼壓測量（非接觸式眼壓計）：右眼16mmHg，左眼15mmHg，均在正常范圍（兒童正常眼壓范圍10-21mmHg）。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例52%，淋巴細胞比例45%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍，提示無明顯感染及貧血。2.凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）11.5秒，國際標準化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常，排除凝血功能障礙。3.肝腎功能檢查：谷丙轉氨酶（ALT）25U/L，谷草轉氨酶（AST）22U/L，總膽紅素（TBIL）8.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）2.1μmol/L，間接膽紅素（IBIL）6.4μmol/L，尿素氮（BUN）3.2mmol/L，肌酐（Cr）45μmol/L，尿酸（UA）210μmol/L，各項指標正常，提示肝腎功能良好。4.心電圖檢查：竇性心律，心率95次/分，心電圖大致正常，未見明顯心律失常及心肌缺血改變。5.胸部X線檢查：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，提示心肺未見明顯異常。6.眼部B超檢查：雙眼玻璃體未見明顯混濁，視網(wǎng)膜回聲均勻，未見視網(wǎng)膜脫離征象，眼軸長度：右眼21.5mm，左眼21.3mm，符合該年齡段兒童正常眼軸長度范圍。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.生理維度：術前患兒雙眼畏光、流淚癥狀得到緩解；術后傷口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；術后1個月患兒雙眼眼瞼閉合功能改善，眼瞼閉合不全程度減輕，角膜保護良好；術后3個月患兒視力較術前有所提高。2.心理維度：患兒及家長對疾病及手術的認知程度提高，焦慮、恐懼情緒得到緩解；患兒能積極配合各項檢查及治療護理操作；術后患兒能適應眼部外觀的改變，自信心增強。3.社會功能維度：患兒出院后能正常進行日?；顒?，如玩耍、學習等；家長掌握正確的家庭護理方法，能定期帶患兒復查。（二）護理計劃1.術前護理計劃（1）病情觀察：密切觀察患兒雙眼畏光、流淚癥狀的變化，觀察眼瞼閉合不全的程度，注意角膜有無干燥、混濁等情況。每日測量體溫、脈搏、呼吸等生命體征，觀察患兒精神狀態(tài)、食欲等一般情況。（2）眼部護理：指導家長每日用無菌生理鹽水為患兒清潔雙眼，去除眼部分泌物。對于眼瞼閉合不全明顯的右眼，遵醫(yī)囑給予人工淚液滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，以保持角膜濕潤，預防角膜干燥、潰瘍的發(fā)生。告知家長滴藥時要動作輕柔，避免壓迫眼球。（3）術前準備：協(xié)助醫(yī)生完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等，確保檢查結果及時回報并歸檔。術前1日為患兒進行皮膚準備，包括洗頭、洗澡，修剪指甲，并用肥皂水清潔眼部周圍皮膚。術前6小時禁食、禁水，告知家長禁食禁水的目的及重要性，避免術中嘔吐、誤吸。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予術前用藥，如阿托品眼膏散瞳，以利于術中眼部操作。（4）心理護理與健康教育：由于患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護人員較為陌生，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。護理人員應主動與患兒溝通交流，通過玩具、動畫片等方式轉移患兒的注意力，建立良好的護患關系。向家長詳細講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及手術的必要性、手術方式、手術時間、術后注意事項等，解答家長的疑問，緩解家長的焦慮情緒。指導家長如何安撫患兒，配合醫(yī)護人員完成各項操作。2.術后護理計劃（1）病情觀察：術后密切觀察患兒生命體征變化，尤其是體溫變化，警惕感染發(fā)生。觀察眼部傷口情況，包括傷口有無滲血、滲液，敷料是否清潔、干燥，有無松脫。觀察患兒眼部有無疼痛、腫脹，眼瞼閉合情況，角膜有無混濁、水腫等。觀察患兒精神狀態(tài)、食欲、睡眠等一般情況。（2）眼部護理：術后24小時內(nèi)給予眼部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕眼部腫脹和疼痛。24小時后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，利于傷口愈合。遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液滴眼，如妥布霉素滴眼液，每次1滴，每日4次；給予糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼，如氟米龍滴眼液，每次1滴，每日3次，以預防感染和減輕炎癥反應。滴藥時要注意無菌操作，避免污染藥液和傷口。指導家長不要讓患兒用手揉眼睛，防止傷口裂開和感染。（3）飲食護理：術后患兒麻醉清醒后6小時可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，如雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等，以促進傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免食用過硬食物，防止咀嚼時牽拉傷口。（4）活動與休息護理：術后患兒應保證充足的休息，避免劇烈活動，如跑、跳等，防止傷口裂開。指導患兒采取半臥位或平臥位，避免低頭、彎腰等動作，減少眼部充血和腫脹。鼓勵患兒適當進行安靜的活動，如看圖畫書、玩玩具等，轉移患兒對眼部不適的注意力。（5）并發(fā)癥的預防與護理：密切觀察有無傷口感染、出血、眼瞼外翻、瞼裂閉合不全加重等并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、滲液、膿性分泌物，患兒體溫升高，提示可能發(fā)生感染，應及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。如發(fā)現(xiàn)傷口滲血較多，敷料浸濕，應及時更換敷料，并加壓止血。如發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼外翻，瞼裂閉合不全加重，應及時報告醫(yī)生，采取相應的處理措施。3.出院護理計劃（1）出院指導：向家長詳細講解出院后的注意事項，包括眼部護理方法、用藥方法、飲食注意事項、活動與休息要求等。告知家長按時給患兒滴眼藥，不要自行增減藥量或停藥。指導家長觀察患兒眼部情況，如出現(xiàn)眼部紅腫、疼痛、分泌物增多、視力下降等異常情況，應及時來院復查。（2）復查安排：告知家長患兒出院后1周、1個月、3個月來院復查，復查項目包括視力檢查、眼部外觀檢查、角膜檢查等，以便醫(yī)生了解傷口愈合情況和眼瞼功能恢復情況，及時調(diào)整治療方案。（3）心理支持：鼓勵家長多關心、愛護患兒，給予患兒心理支持，幫助患兒適應眼部外觀的改變，增強患兒的自信心。告知家長隨著患兒年齡的增長，眼瞼功能會逐漸改善，讓家長和患兒保持樂觀的心態(tài)。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預患兒入院當日，護理人員熱情接待患兒及家長，帶領他們熟悉病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、責任護士及病房規(guī)章制度。為患兒測量生命體征，體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，體重15kg，身高98-，各項指標正常。完成入院護理評估，詳細詢問患兒的病史、過敏史等，做好護理記錄。入院后第1日，協(xié)助醫(yī)生為患兒進行?？茩z查，包括視力檢查、眼外觀檢查、眼壓測量、眼部B超檢查等。向家長講解各項檢查的目的、方法及配合要點，安撫患兒情緒，使患兒能配合檢查。檢查結果顯示患兒右眼視力0.2，左眼0.3，雙眼上瞼下垂（右眼重度，左眼中度）伴眼瞼閉合不全，眼壓正常，眼部B超未見異常。遵醫(yī)囑給予人工淚液滴眼液滴眼，指導家長正確的滴藥方法，告知家長滴藥時要洗凈雙手，患兒取坐位或臥位，頭向后仰，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部，避免滴在角膜上，滴藥后輕提上眼瞼，使藥液充分分布。入院后第2日，協(xié)助醫(yī)生完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等。將檢查標本及時送至檢驗科，跟蹤檢查結果，各項指標均正常。向家長講解術前禁食禁水的時間及重要性，告知家長術前6小時禁食、禁水，避免術中嘔吐、誤吸。術前1日，為患兒進行皮膚準備，洗頭、洗澡，修剪指甲，用肥皂水清潔眼部周圍皮膚。向患兒及家長講解手術的過程、手術時間及術后注意事項，通過播放動畫片、給患兒玩具等方式轉移患兒的注意力，緩解患兒的恐懼情緒。家長對手術相關知識有了一定的了解，焦慮情緒有所緩解，表示會積極配合。手術當日晨，為患兒測量生命體征，體溫36.7℃，脈搏95次/分，呼吸21次/分，生命體征平穩(wěn)。術前6小時禁食、禁水，患兒無哭鬧、煩躁等不適。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品眼膏散瞳，協(xié)助患兒更換手術衣，護送患兒至手術室。（二）術后護理過程與干預患兒手術歷時1.5小時，于14:00返回病房。返回病房時，患兒神志清楚，精神稍差，訴眼部疼痛，哭鬧不安。護理人員立即為患兒測量生命體征，體溫36.9℃，脈搏105次/分，呼吸23次/分，生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患兒取半臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。眼部傷口敷料清潔、干燥，無滲血、滲液。遵醫(yī)囑給予吸氧30分鐘，氧流量2L/min。給予患兒安慰，通過講故事、玩玩具等方式轉移患兒對疼痛的注意力，患兒哭鬧逐漸停止。術后2小時，患兒訴眼部疼痛加重，評分3分（采用FLACC疼痛評分法，0-10分）。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后患兒疼痛緩解，評分1分。術后6小時，患兒麻醉清醒，給予少量溫涼米湯，患兒無嘔吐、腹脹等不適，逐漸增加食量。術后第1日，患兒生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分。眼部傷口敷料清潔、干燥，無滲血、滲液，眼部輕度腫脹。遵醫(yī)囑給予眼部冷敷，每次15分鐘，每日3次，減輕眼部腫脹。給予妥布霉素滴眼液和氟米龍滴眼液滴眼，指導家長正確滴藥?；純壕駹顟B(tài)良好，食欲正常，睡眠良好。術后第2日，眼部腫脹較前減輕，傷口無紅腫、滲液。停止冷敷，改為熱敷，每次15分鐘，每日3次，促進*局部血液循環(huán)。繼續(xù)給予抗生素和糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼?；純耗苓M行安靜的活動，如看圖畫書、玩玩具等。術后第3日，眼部腫脹明顯減輕，傷口愈合良好，無感染跡象?；純貉鄄€閉合情況較術前有所改善，右眼眼瞼閉合時瞼裂寬度約1mm，左眼約0.5mm。遵醫(yī)囑減少糖皮質(zhì)激素滴眼液的用量，改為每日2次。指導家長不要讓患兒用手揉眼睛，防止傷口裂開。術后第5日，患兒眼部傷口拆線，傷口愈合良好，無紅腫、滲液。眼部腫脹基本消退，眼瞼閉合功能進一步改善?；純阂暳z查：右眼0.3，左眼0.4，較術前有所提高。患兒精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，能正常進行日?；顒印Ｗ襻t(yī)囑準予出院，給予出院指導，告知家長出院后按時給患兒滴眼藥，1周后復查。（三）出院后隨訪護理出院后1周，患兒按時來院復查。復查時，患兒眼部外觀良好，眼瞼閉合完全，無眼瞼外翻、瞼裂閉合不全等情況。角膜透明，無干燥、混濁。視力檢查：右眼0.4，左眼0.5。家長訴患兒雙眼畏光、流淚癥狀完全消失，能正常玩耍、學習。護理人員檢查患兒眼部情況，指導家長繼續(xù)給患兒滴氟米龍滴眼液，改為每日1次，1個月后再次復查。出院后1個月，患兒再次來院復查。眼部情況穩(wěn)定，眼瞼功能恢復良好，視力檢查：右眼0.5，左眼0.6。遵醫(yī)囑停止使用氟米龍滴眼液。告知家長繼續(xù)觀察患兒眼部情況，3個月后復查。出院后3個月，患兒來院復查，眼部外觀正常，眼瞼閉合功能良好，視力檢查：右眼0.6，左眼0.7?；純杭凹议L對治療效果非常滿意，患兒自信心增強，能正常與同伴交往。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患兒年齡小、易恐懼的特點，護理人員采用玩具、動畫片、講故事等方式與患兒溝通交流，建立了良好的護患關系，有效緩解了患兒的恐懼、焦慮情緒，使患兒能積極配合各項檢查及治療護理操作。同時，向家長詳細講解疾病及手術相關知識，解答家長的疑問，緩解了家長的焦慮情緒，獲得了家長的信任和配合。2.細致的眼部護理：術前給予人工淚液滴眼液滴眼，保持角膜濕潤，預防角膜干燥、潰瘍的發(fā)生；術后合理安排冷敷和熱敷，有效減輕了眼部腫脹和疼痛；嚴格執(zhí)行無菌操作，正確指導家長滴藥方法，預防了傷口感染和眼部并發(fā)癥的發(fā)生。3.全面的健康教育：從入院到出院，護理人員對患兒及家長進行了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識、術前準備、術后護理、出院注意事項及復查安排等。通過口頭講解、示范操作、發(fā)放健康教育手冊等方式，使家長掌握了正確的家庭護理方法，提高了患兒及家長的自我護理能力，為患兒的康復奠定了良好的基礎。（二）護理不足1.疼痛評估工具的選擇不夠精準：術后采用FLACC疼痛評分法對患兒進行疼痛評估，雖然該方法適用于兒童，但對于3歲多的患兒，其表達能力有限，可能導致疼痛評估結果存在一定的偏差。2.術后活動指導不夠具體：在術后活動指導中，雖然告知患兒避免劇烈活動，但對于具體的活動范圍和活動強度沒有進行詳細的界定，家長可能對“劇烈活動”的理解存在差異，導致患兒在術后活動時