急性期內(nèi)科腦卒中急救指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02院前急救處置01概念與早期識別03急診科初步評估04影像學與診斷決策05急性期治療方案06并發(fā)癥預防與監(jiān)護概念與早期識別01腦卒中定義與分類占腦卒中病例的80%以上，由血栓或栓塞導致腦動脈阻塞，引發(fā)局部腦組織缺血壞死。常見亞型包括動脈粥樣硬化性血栓形成、心源性栓塞及小動脈閉塞（腔隙性梗死）。缺血性腦卒中包括腦實質(zhì)出血（高血壓性血管破裂）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（動脈瘤或血管畸形破裂），占腦卒中的15%-20%，具有高致死率和致殘率。出血性腦卒中短暫性神經(jīng)功能缺損，癥狀通常在24小時內(nèi)完全緩解，但為缺血性腦卒中的高危預警信號，需緊急干預以防進展。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）FAST評估標準面部下垂（Face）觀察患者微笑時是否出現(xiàn)單側(cè)面部下垂或不對稱，提示面神經(jīng)中樞受損。手臂無力（Arm）囑患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無法維持姿勢或逐漸下垂，可能為運動皮層或錐體束受累。言語障礙（Speech）患者出現(xiàn)構(gòu)音不清、表達困難或理解障礙，常見于優(yōu)勢半球（通常為左側(cè)）語言中樞缺血。時間（Time）強調(diào)“時間就是大腦”，發(fā)現(xiàn)癥狀后需立即撥打急救電話，爭取在4.5小時內(nèi)啟動靜脈溶栓或6小時內(nèi)進行血管內(nèi)取栓。非典型癥狀警示后循環(huán)缺血（如小腦或腦干梗死）可表現(xiàn)為突發(fā)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)，易誤診為良性位置性眩暈或內(nèi)耳疾病。頭暈與共濟失調(diào)大面積腦梗死或腦干出血可能導致意識水平下降，需與代謝性腦病、中毒等鑒別。如突發(fā)頭痛（蛛網(wǎng)膜下腔出血）、惡心嘔吐（顱內(nèi)壓增高）或癲癇發(fā)作，可能掩蓋典型卒中表現(xiàn)，需高度警惕。意識障礙或昏迷雙眼同向偏盲（枕葉梗死）或復視（腦神經(jīng)麻痹）常被忽視，需結(jié)合其他神經(jīng)體征綜合判斷。視覺異常01020403非局灶性癥狀院前急救處置02啟動應急響應協(xié)調(diào)急救團隊提前準備溶栓或取栓設(shè)備，縮短“入院至治療”時間鏈，提升救治成功率。快速識別癥狀通過FAST原則（面部下垂、手臂無力、言語障礙、及時送醫(yī)）初步判斷腦卒中，確保第一時間聯(lián)系急救中心，避免延誤治療窗口期。關(guān)鍵信息傳遞向急救人員清晰描述患者癥狀出現(xiàn)時間、意識狀態(tài)、既往病史及用藥情況，為后續(xù)治療提供精準決策依據(jù)。緊急呼叫與信息傳遞氣道管理與生命體征監(jiān)測開放氣道操作若患者意識喪失或嘔吐，立即采取側(cè)臥位清理口腔異物，必要時使用口咽通氣道防止窒息。持續(xù)監(jiān)測指標對低氧血癥患者給予鼻導管或面罩吸氧，維持血氧飽和度≥94%，但避免過度氧療導致自由基損傷。實時記錄血壓、心率、血氧飽和度及血糖水平，高血壓患者需謹慎降壓，避免腦灌注不足。氧療支持禁忌事項與體位擺放禁止進食飲水疑似腦卒中患者吞咽功能可能受損，嚴禁經(jīng)口喂食以防誤吸性肺炎。避免隨意用藥非專業(yè)醫(yī)護人員不得擅自給予阿司匹林等抗血小板藥物，以免加重出血性卒中風險。科學體位調(diào)整抬高床頭15°~30°以降低顱內(nèi)壓，避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)影響腦血流，轉(zhuǎn)運時固定頭部減少顛簸。急診科初步評估03神經(jīng)功能快速評分（NIHSS）要求患者完成上肢平舉、下肢抬高等動作，評估肌力對稱性，單側(cè)無力可能提示對側(cè)大腦半球病變。運動功能測試感覺與共濟失調(diào)檢查語言與構(gòu)音障礙分析通過觀察患者對指令的反應、眼球運動及語言能力，量化意識障礙程度，評分范圍從0（正常）到3（完全無反應）。針刺面部及肢體測試淺感覺，指鼻試驗評估小腦功能，異常結(jié)果需結(jié)合其他體征定位病灶。通過命名、復述、閱讀等測試區(qū)分失語類型（如Broca失語或Wernicke失語），構(gòu)音不清需考慮腦干受累。意識水平評估包括血糖、電解質(zhì)、腎功能及凝血酶原時間（PT/INR），排除低血糖或尿毒癥等卒中樣疾病，評估溶栓禁忌證。肌鈣蛋白、CK-MB等指標可識別合并心肌梗死，腦心綜合征患者需多學科協(xié)同處理。持續(xù)捕捉房顫、室速等心律失常，尤其隱源性卒中需排查心源性栓塞可能。氧分壓異常提示呼吸衰竭風險，白細胞升高可能提示感染性病因或應激反應。血液檢測與心電監(jiān)測基礎(chǔ)生化與凝血篩查心肌標志物檢測動態(tài)心電監(jiān)測血氣分析與感染指標需家屬或目擊者確認最后正常時間，若覺醒后卒中則以入睡時間為準，避免時間窗誤判。發(fā)病時間精確記錄近期手術(shù)史、活動性出血、抗凝藥物使用等情況需通過病史采集及實驗室檢查迅速排除。禁忌證快速核查01020304CT平掃排除出血后，多模CT/MRI明確缺血半暗帶范圍，灌注成像指導個體化治療決策。影像學評估優(yōu)先級向家屬解釋溶栓獲益（每治療100例可增加32例良好預后）及出血風險（約6%癥狀性出血），簽署書面同意書。醫(yī)患溝通與知情同意溶栓治療時間窗確認影像學與診斷決策04頭顱CT平掃優(yōu)先級排除出血性卒中識別早期缺血征象評估腦水腫與占位效應頭顱CT平掃是急性腦卒中診斷的首要步驟，可快速鑒別出血性與缺血性卒中，為后續(xù)治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。CT能清晰顯示腦組織水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況，對判斷病情嚴重程度及是否需要手術(shù)干預至關(guān)重要。盡管CT對早期缺血性卒中敏感性較低，但可通過灰白質(zhì)界限模糊、腦溝消失等間接征象輔助診斷。疑似大血管閉塞若患者年齡較輕或存在不明原因腦出血，血管影像檢查可排除動脈瘤、動靜脈畸形等血管結(jié)構(gòu)異常。血管畸形篩查指導血管內(nèi)治療血管影像結(jié)果直接影響是否采取取栓或溶栓治療，尤其是對于前循環(huán)大血管閉塞患者。對于臨床表現(xiàn)為嚴重神經(jīng)功能缺損的患者，需緊急進行CTA或MRA檢查，以明確是否存在頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等大血管閉塞。血管影像檢查指征缺血半暗帶評估策略多模態(tài)影像聯(lián)合應用通過CT灌注或MR-DWI/PWI技術(shù)，定量分析缺血核心區(qū)與半暗帶范圍，為挽救可逆性損傷腦組織提供依據(jù)。動態(tài)監(jiān)測病情演變對于接受再灌注治療的患者，需定期復查影像以評估半暗帶轉(zhuǎn)歸及再灌注損傷風險。時間窗與組織窗結(jié)合除發(fā)病時間外，需結(jié)合影像學顯示的缺血半暗帶存活情況，個體化延長溶栓或取栓治療時間窗。急性期治療方案05靜脈溶栓適應證/禁忌證適應證適用于發(fā)病后特定時間窗內(nèi)的缺血性腦卒中患者，需經(jīng)影像學確認無顱內(nèi)出血且神經(jīng)功能缺損癥狀明確。患者需無近期重大手術(shù)史、活動性出血或凝血功能障礙等禁忌情況。030201禁忌證包括近期顱內(nèi)出血史、未控制的高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg）、血小板計數(shù)過低（<100×10?/L）或已知出血傾向疾病。合并惡性腫瘤或嚴重肝腎功能不全者需個體化評估。特殊人群考量老年患者需綜合評估獲益與風險；妊娠期或哺乳期女性需權(quán)衡溶栓藥物對胎兒或嬰兒的潛在影響。術(shù)前評估采用機械取栓裝置（如支架取栓器或抽吸導管）經(jīng)股動脈穿刺入路，在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導下完成血管再通。術(shù)中需監(jiān)測血流動力學及神經(jīng)功能變化。手術(shù)操作規(guī)范術(shù)后管理強化血壓控制（目標值通常低于基線20%）、預防再灌注損傷及出血轉(zhuǎn)化。24小時內(nèi)復查頭顱CT排除并發(fā)癥，并啟動抗血小板或抗凝治療（根據(jù)病因分層）。通過多模態(tài)影像（如CT血管造影、灌注成像）明確大血管閉塞部位及缺血半暗帶范圍，篩選適合取栓的患者。需評估側(cè)支循環(huán)代償情況及核心梗死體積。血管內(nèi)取栓治療路徑血壓調(diào)控目標值出血性卒中急性期未接受溶栓或取栓治療者，血壓≤220/120mmHg時可暫不降壓；若合并心衰、主動脈夾層等需逐步降至<180/105mmHg。溶栓后24小時內(nèi)需維持血壓<180/105mmHg。個體化調(diào)整出血性卒中急性期收縮壓>150mmHg時應啟動降壓治療，目標值為140-150mmHg（腦淀粉樣血管病者需更謹慎）。避免血壓波動過大導致血腫擴大或腦灌注不足。慢性高血壓患者可適當上調(diào)目標值；合并顱高壓者需平衡腦灌注壓與顱內(nèi)壓關(guān)系，必要時聯(lián)合脫水治療。并發(fā)癥預防與監(jiān)護06腦水腫風險防控通過持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測評估腦水腫進展，必要時使用滲透性利尿劑（如甘露醇）或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，同時避免過度脫水導致電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)壓監(jiān)測與管理將患者頭部抬高15-30度以促進靜脈回流，結(jié)合機械通氣維持正常血氧分壓和二氧化碳分壓，防止低氧血癥加重腦水腫。體位與通氣優(yōu)化采用亞低溫治療（32-34℃）或藥物降溫減少腦代謝需求，配合鎮(zhèn)靜藥物降低腦耗氧量，抑制炎癥反應對血腦屏障的破壞。體溫控制與鎮(zhèn)靜吸入性肺炎預防措施抗生素合理使用吞咽功能評估與營養(yǎng)支持每4-6小時進行一次口腔清潔以減少病原菌定植，進食時保持半臥位或側(cè)臥位，餐后維持直立位30分鐘以上。通過床旁吞咽篩查或視頻透視檢查早期識別吞咽障礙，對高風險患者采用鼻飼管或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）提供腸內(nèi)營養(yǎng)，避免誤吸。對疑似吸入性肺炎患者及時采集痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，避免經(jīng)驗性廣譜用藥導致耐藥性。123口腔護理與體位管理癲癇發(fā)作應對流程