急診科多發(fā)性創(chuàng)傷護理規(guī)范演講人：日期:06轉(zhuǎn)運與交接規(guī)范目錄01初步評估與穩(wěn)定02系統(tǒng)化二次評估03關(guān)鍵損傷護理措施04并發(fā)癥預防管理05多學科協(xié)作機制01初步評估與穩(wěn)定ABC原則快速評估氣道氣道通暢性檢查通過觀察胸廓起伏、聽診呼吸音及評估口腔異物，確保患者氣道無梗阻，必要時采用托下頜法或放置口咽通氣管。高級氣道建立指征氧合狀態(tài)評估對存在嚴重顱腦損傷、面部骨折或持續(xù)低氧血癥患者，需及時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，同時備好吸引裝置防止誤吸。使用脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，結(jié)合動脈血氣分析判斷氧合指數(shù)，必要時給予高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持。生命體征動態(tài)監(jiān)測標準循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測每5分鐘記錄血壓、心率及毛細血管再充盈時間，對休克患者采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，并計算休克指數(shù)指導液體復蘇。神經(jīng)系統(tǒng)評估采用GCS評分量表每小時評估意識狀態(tài)，觀察瞳孔大小及對光反射，警惕顱內(nèi)壓增高或腦疝形成。體溫管理監(jiān)測核心體溫并維持36℃以上，對低體溫患者使用加溫輸液儀及保溫毯，避免凝血功能障礙惡化。靜脈通路選擇首輪晶體液輸注按30ml/kg計算，后續(xù)根據(jù)乳酸水平及尿量調(diào)整，出血未控制時采用限制性復蘇策略（收縮壓維持80-90mmHg）。液體復蘇策略血液制品輸注指征對活動性出血患者早期輸注紅細胞懸液，當PT/APTT延長1.5倍時補充新鮮冰凍血漿，纖維蛋白原＜1.5g/L給予冷沉淀輸注。優(yōu)先建立兩條以上大口徑外周靜脈通路（14-16G），困難穿刺時考慮骨髓輸液或中心靜脈置管，確保快速輸注能力。建立靜脈通路與容量復蘇02系統(tǒng)化二次評估頭頸胸腹全面體格檢查頭部檢查要點重點觀察頭皮血腫、顱骨凹陷、耳鼻漏等體征，評估瞳孔對光反射及眼球運動，排除顱內(nèi)壓增高征象。使用格拉斯哥昏迷評分（GCS）量化意識狀態(tài)，記錄任何語言或行為異常。01頸部穩(wěn)定性評估通過觸診檢查頸椎壓痛或畸形，結(jié)合影像學排除骨折或脫位。對高風險患者實施頸托固定，避免二次損傷。動態(tài)觀察有無氣管偏移或皮下氣腫等氣道壓迫表現(xiàn)。胸部查體流程聽診雙肺呼吸音對稱性，叩診濁音或鼓音判斷氣胸/血胸。觸診肋骨連續(xù)性，監(jiān)測連枷胸反常呼吸。持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度及動脈血氣分析結(jié)果。腹部重點評估觀察腹壁瘀斑、膨隆等體征，觸診肌緊張、反跳痛提示腹腔出血或空腔臟器穿孔。結(jié)合FAST超聲快速篩查肝腎間隙、盆腔等隱匿性出血灶。020304神經(jīng)系統(tǒng)功能快速篩查采用AVPU量表（Alert,Voice,Pain,Unresponsive）快速判斷覺醒狀態(tài)，結(jié)合GCS評分動態(tài)追蹤病情變化。記錄任何嗜睡、躁動或昏迷等異常表現(xiàn)。01040302意識水平分級檢查瞳孔大小、對光反射（II、III顱神經(jīng)），評估面部感覺及咬肌力量（V顱神經(jīng)），觀察眼外肌運動（III、IV、VI顱神經(jīng)）及伸舌偏斜（XII顱神經(jīng)）。顱神經(jīng)功能測試通過指令性動作或疼痛刺激檢測四肢肌力（0-5級分級），比較雙側(cè)差異。觀察自主活動減少或病理征（如巴賓斯基征）等上運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn)。運動系統(tǒng)評估用棉絮輕觸皮膚測試淺感覺，針尖檢查痛覺傳導。振動覺和位置覺評估深感覺完整性，注意脊髓損傷導致的平面性感覺障礙。感覺功能篩查潛在隱蔽損傷識別要點通過擠壓試驗及分離試驗篩查骨盆骨折，觀察會陰部瘀斑或尿道口出血等體征。對高風險患者優(yōu)先進行骨盆帶固定，預防失血性休克。骨盆穩(wěn)定性檢測對高處墜落或軸向暴力傷者，即使無神經(jīng)癥狀也需全脊柱觸診。重點關(guān)注棘突臺階感或局部腫脹，必要時行CT三維重建明確骨折線走向。脊柱隱匿損傷排查檢查肢體遠端動脈搏動（橈動脈/足背動脈），毛細血管充盈時間超過2秒提示灌注不足。觀察進行性腫脹或骨筋膜室張力增高，警惕骨筋膜室綜合征。四肢血管損傷警示對腹部鈍器傷患者建立連續(xù)6小時生命體征追蹤，復查血紅蛋白動態(tài)變化。重點關(guān)注腹痛程度加重或腸鳴音消失等腹膜刺激征進展表現(xiàn)。遲發(fā)性內(nèi)臟破裂監(jiān)測03關(guān)鍵損傷護理措施體位管理將患者頭部抬高30度以促進靜脈回流，避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)導致顱內(nèi)壓進一步升高，同時密切監(jiān)測瞳孔變化及意識狀態(tài)。藥物干預規(guī)范使用甘露醇或高滲鹽水進行滲透性脫水治療，需嚴格監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能指標，必要時聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低腦代謝需求。低溫療法對頑固性顱內(nèi)高壓患者實施目標體溫管理（32-35℃），通過冰毯或血管內(nèi)降溫設(shè)備控制核心體溫，減少繼發(fā)性腦損傷風險。監(jiān)測技術(shù)持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)合腦氧飽和度監(jiān)測，動態(tài)評估腦灌注壓（CPP）并維持＞60mmHg，及時調(diào)整治療方案。顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓控制策略機械通氣策略采用小潮氣量（6-8ml/kg）聯(lián)合適當PEEP（5-10cmH?O）的肺保護性通氣模式，避免氣壓傷并改善氧合，同步監(jiān)測血氣分析及呼吸力學參數(shù)。多模式鎮(zhèn)痛方案包括肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈輸注阿片類藥物，確保患者有效咳嗽排痰，預防肺不張及肺炎發(fā)生。對嚴重連枷胸患者使用胸帶或外固定裝置限制反常呼吸運動，必要時行手術(shù)內(nèi)固定以恢復胸廓穩(wěn)定性。限制性液體復蘇策略維持中心靜脈壓8-12mmHg，避免過量輸液加重肺水腫，同時保證組織灌注。疼痛控制胸壁固定液體管理連枷胸呼吸支持技術(shù)01020304腹腔出血緊急干預流程損傷控制手術(shù)對失血性休克患者優(yōu)先實施止血、污染控制及臨時關(guān)腹（DCS原則），術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進行復溫、糾正凝血功能障礙及持續(xù)復蘇。介入栓塞治療在血流動力學相對穩(wěn)定時，通過血管造影定位出血血管并實施超選擇性栓塞，尤其適用于骨盆骨折或?qū)嵸|(zhì)臟器損傷的出血控制。輸血方案啟動大量輸血協(xié)議（MTP），按1:1:1比例輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿及血小板，每30分鐘監(jiān)測凝血功能及乳酸水平。腹腔間隔室綜合征預防術(shù)后持續(xù)監(jiān)測膀胱壓（＞25mmHg需減壓），必要時行腹腔減壓術(shù)或使用負壓封閉引流系統(tǒng)（VAC）。04并發(fā)癥預防管理創(chuàng)傷性休克液體管理規(guī)范優(yōu)先使用平衡鹽溶液等晶體液進行初始復蘇，膠體液（如羥乙基淀粉）適用于需要快速擴容的情況，但需警惕腎功能損害風險。晶體液與膠體液的選擇根據(jù)患者血壓、尿量及中心靜脈壓動態(tài)調(diào)整輸液速度，維持平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，避免過度補液導致肺水腫。補液速度與目標血紅蛋白低于70g/L時考慮輸注紅細胞，大量失血患者需按1:1:1比例輸注紅細胞、血漿及血小板，糾正稀釋性凝血病。輸血指征與策略全身感染早期預警指標血流動力學不穩(wěn)定持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）或血管活性藥物需求增加，可能預示感染性休克進展。器官功能評估乳酸水平>2mmol/L、血肌酐升高或血小板減少提示潛在膿毒癥，需啟動集束化治療（如早期抗生素使用）。炎癥標志物監(jiān)測血清降鈣素原（PCT）>0.5ng/mL、C反應蛋白（CRP）>50mg/L提示感染可能，需結(jié)合白細胞計數(shù)及體溫變化綜合判斷。凝血功能障礙糾正方案凝血功能檢測動態(tài)監(jiān)測PT、APTT、纖維蛋白原及D-二聚體，纖維蛋白原<1.5g/L時需補充冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑。抗凝與止血平衡血小板計數(shù)<50×10?/L或有活動性出血時輸注血小板，目標維持血小板>80×10?/L。對DIC患者，在出血期以補充凝血因子為主，高凝期可謹慎使用低分子肝素，避免血栓形成。血小板管理05多學科協(xié)作機制當患者出現(xiàn)持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）、呼吸頻率異常（>30次/分或<10次/分）或GCS評分≤8分時，需立即啟動創(chuàng)傷團隊響應，確?？焖僭u估與干預。生命體征異常觸發(fā)機制創(chuàng)傷團隊啟動響應標準涉及頭部、胸腹、骨盆等兩處以上嚴重損傷，或存在開放性骨折伴大出血等高風險情況，需多學科聯(lián)合處置。復合傷或多系統(tǒng)損傷針對兒童、孕婦或老年患者，即使單一損傷也可能因生理代償能力差而需提前啟動團隊協(xié)作，避免延誤救治。特殊人群優(yōu)先原則一級創(chuàng)傷患者優(yōu)先完成床旁FAST超聲和X線檢查，穩(wěn)定后行全腹CT；二級創(chuàng)傷患者可直接進入CT室，但需全程監(jiān)護并配備復蘇設(shè)備。分級影像檢查策略對于需緊急手術(shù)的骨盆骨折或顱內(nèi)出血患者，安排雜交手術(shù)室（DSA+手術(shù)臺）同步進行，減少轉(zhuǎn)運風險并提高止血效率。術(shù)中影像支持從完成影像診斷到進入手術(shù)室的時間應控制在30分鐘內(nèi)，由專人負責協(xié)調(diào)影像科、麻醉科及手術(shù)室資源。影像-手術(shù)時間窗控制影像檢查與手術(shù)銜接流程?？茣\時機與內(nèi)容當CT顯示顱內(nèi)血腫>30ml、中線移位>5mm或腦疝征象時，需在完成初次評估后10分鐘內(nèi)聯(lián)系神經(jīng)外科，明確手術(shù)方案。神經(jīng)外科早期介入指征普外科與胸外科需共同評估肝脾破裂合并血氣胸患者的優(yōu)先級，確定先行胸腔閉式引流還是剖腹探查。胸腹聯(lián)合傷會診要點對于開放性骨折或脊柱損傷患者，骨科醫(yī)師需在完成生命支持后2小時內(nèi)參與制定固定方案，避免繼發(fā)神經(jīng)損傷。骨科損傷評估節(jié)點06轉(zhuǎn)運與交接規(guī)范ICU轉(zhuǎn)入指征判定生命體征不穩(wěn)定患者出現(xiàn)持續(xù)低血壓、呼吸衰竭、心律失常等需高級生命支持的情況，需立即轉(zhuǎn)入ICU進行持續(xù)監(jiān)測和干預。01020304多器官功能障礙若患者存在兩個及以上器官功能衰竭（如急性腎損傷合并肝衰竭），需轉(zhuǎn)入ICU進行多學科聯(lián)合救治。嚴重創(chuàng)傷并發(fā)癥出現(xiàn)難以控制的出血、顱內(nèi)壓增高、嚴重感染等并發(fā)癥時，需ICU的專業(yè)設(shè)備和技術(shù)支持。術(shù)后高風險狀態(tài)重大手術(shù)后患者若存在氣道管理困難、循環(huán)波動大或需持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，應轉(zhuǎn)入ICU過渡觀察。護理記錄完整性要求需明確標注未完成治療、特殊注意事項及家屬訴求，避免信息遺漏導致護理中斷。交接關(guān)鍵事項描述創(chuàng)傷部位滲出液性質(zhì)、引流量變化及敷料更換頻率，為感染防控提供依據(jù)。傷口與引流評估詳細記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑及患者反應，重點標注過敏史和不良反應事件。治療執(zhí)行與反饋需每小時記錄血壓、心率、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，并標注異常值及處理措施，確保信息連續(xù)可追溯。動態(tài)生命體征記錄解釋手術(shù)、藥物或ICU