小腸潰瘍伴出血的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，45歲，已婚，工人，因“反復黑便3天，加重伴腹痛1天”于2025年6月10日急診入院。患者近期無外出旅行史，無疫區(qū)接觸史，否認藥物過敏史。平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物，吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約250ml。（二）主訴與現病史患者3天前無明顯誘因出現黑便，呈柏油樣，成形，每日1-2次，每次量約100-150g，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，未予重視。1天前黑便次數增多至每日3-4次，量增至每次200-250g，伴上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，進食后疼痛稍加重，同時出現頭暈、乏力、心慌，活動后癥狀明顯。今日晨起后上述癥狀進一步加重，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：紅細胞計數3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血細胞比容26.5%，白細胞計數9.5×10?/L，中性粒細胞比例72%，血小板計數250×10?/L；糞便常規(guī)+潛血：黑色糊狀便，潛血試驗（++++）；急診生化：血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L。急診以“上消化道出血”收入我科。（三）既往史與個人史既往有“高血壓病”病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可。否認“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。否認“肝炎”“結核”等傳染病史。10年前因“急性闌尾炎”行闌尾切除術。個人史：吸煙20年，每日10支，未戒煙；飲酒15年，每日白酒250ml，偶爾飲啤酒?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均健康。家族史：父親患有“高血壓病”，母親體健，無消化系統(tǒng)疾病家族史。（四）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，身高175-，體重65kg，BMI21.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，結膜蒼白，鞏膜無黃染。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：入院后復查血常規(guī)：紅細胞計數2.9×1012/L，血紅蛋白78g/L，血細胞比容24.2%，白細胞計數10.2×10?/L，中性粒細胞比例75%，血小板計數245×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原3.0g/L；生化全項：血鉀3.3mmol/L，血鈉134mmol/L，血氯97mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮9.2mmol/L，肌酐80μmol/L，總蛋白55g/L，白蛋白30g/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，堿性磷酸酶65U/L，γ-谷氨酰轉肽酶50U/L，淀粉酶50U/L；糞便常規(guī)+潛血：黑色稀糊狀便，白細胞0-2/HP，紅細胞3-5/HP，潛血試驗（++++）。2.影像學檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內未見游離液性暗區(qū)。腹部CT：小腸壁節(jié)段性增厚，部分腸管黏膜增厚、模糊，考慮炎癥改變，余腹部臟器未見明顯異常。3.內鏡檢查：入院后第3天，患者生命體征平穩(wěn)，黑便消失，行雙氣囊小腸鏡檢查。鏡下所見：食管黏膜光滑，血管紋理清晰，齒狀線清晰。胃黏膜光滑，皺襞形態(tài)正常，胃底、胃體未見異常，胃角形態(tài)正常，胃竇黏膜輕度充血水腫。十二指腸球部及降部未見異常?？漳c上段黏膜光滑，至空腸中段約距幽門80-處可見一大小約1.5-×2.0-的潰瘍，潰瘍底較深，表面覆黃白苔，周圍黏膜充血水腫，可見活動性滲血，予去甲腎上腺素鹽水噴灑止血后滲血停止。繼續(xù)進鏡至回腸末端，黏膜光滑，未見異常。診斷：空腸中段潰瘍伴出血。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足的風險：與小腸潰瘍出血導致血容量減少有關。2.疼痛：與小腸潰瘍黏膜受損、胃酸刺激有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期飲食不規(guī)律、潰瘍出血導致營養(yǎng)物質丟失及攝入不足有關。4.焦慮：與對疾病認知不足、擔心病情預后有關。5.知識缺乏：缺乏小腸潰瘍伴出血的疾病知識、飲食及用藥注意事項。6.有受傷的風險：與頭暈、乏力導致跌倒有關。（二）護理目標1.患者住院期間體液平衡得以維持，24小時尿量≥1500ml，血壓維持在90-140/60-90mmHg，脈搏≤90次/分，血紅蛋白水平逐漸回升。2.患者腹痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評分≤3分（采用數字評分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）。3.患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。5.患者及家屬掌握小腸潰瘍伴出血的疾病知識、飲食及用藥注意事項，能正確復述相關內容。6.患者住院期間無跌倒等意外事件發(fā)生。（三）護理措施計劃1.體液不足風險的護理措施：密切監(jiān)測生命體征，每1-2小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每4小時測量一次；觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜彈性及末梢循環(huán)情況；準確記錄24小時出入量，包括尿量、糞便量、嘔吐量及補液量；遵醫(yī)囑及時補液、輸血，根據實驗室檢查結果調整補液種類和速度，維持水、電解質及酸堿平衡；定期復查血常規(guī)、生化指標，觀察血紅蛋白、血細胞比容及電解質變化。2.疼痛的護理措施：評估患者疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時評估一次并記錄；指導患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，減少腹部張力；避免進食辛辣、生冷、刺激性食物，防止加重疼痛；遵醫(yī)囑給予抑酸、護胃藥物，觀察藥物療效及不良反應；若疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察用藥后反應。3.營養(yǎng)失調的護理措施：根據患者病情制定合理的飲食計劃，出血期間嚴格禁食，出血停止后逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食、軟食，最后恢復普通飲食；流質飲食可選用米湯、藕粉、菜湯等，半流質飲食可選用粥、爛面條、蒸蛋羹等，軟食應清淡、易消化，避免粗糙、堅硬食物；遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持，補充蛋白質、維生素及礦物質；定期復查血常規(guī)、生化指標，觀察白蛋白、血紅蛋白變化，評估營養(yǎng)狀況改善情況。4.焦慮的護理措施：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因；向患者及家屬詳細講解疾病的病因、治療方案、預后及護理措施，消除其認知誤區(qū)；鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持和安慰；創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激；介紹成功治愈的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.知識缺乏的護理措施：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊等方式，向患者及家屬普及小腸潰瘍伴出血的疾病知識，包括病因、臨床表現、診斷方法、治療原則等；詳細講解常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者正確服藥；告知患者飲食注意事項，強調規(guī)律飲食、戒煙戒酒的重要性；指導患者識別出血加重的征象，如黑便次數增多、量增加、腹痛加劇、頭暈心慌等，一旦出現及時告知醫(yī)護人員。6.有受傷風險的護理措施：評估患者跌倒風險，在床頭懸掛“防跌倒”警示標識；保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；呼叫器放在患者隨手可及的位置，告知患者如需起床、如廁等應先呼叫醫(yī)護人員協(xié)助；指導患者改變體位時動作緩慢，避免突然起立導致體位性低血壓；患者臥床期間，協(xié)助其進行日常生活活動，如洗漱、進食等；加強巡視，每1-2小時巡視一次，及時發(fā)現并處理潛在風險。三、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與生命支持患者入院后立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度。入院時脈搏98次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度98%。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注藥物。給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，隨后輸注平衡鹽溶液500ml，同時遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、生化全項等。患者入院后2小時出現黑便一次，量約200g，為稀糊狀，伴頭暈、心慌加重，脈搏升至105次/分，血壓降至100/65mmHg。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予羥乙基淀粉500ml靜滴，輸注同型紅細胞懸液2U。輸注紅細胞懸液過程中，密切觀察患者有無發(fā)熱、皮疹等輸血反應，患者未出現不良反應。輸血后復查血常規(guī)：血紅蛋白升至85g/L，脈搏降至90次/分，血壓升至105/70mmHg。住院第2天，患者未再排黑便，腹痛較前減輕，疼痛評分由入院時的5分降至3分。生命體征平穩(wěn)，脈搏88次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度99%。遵醫(yī)囑繼續(xù)補液治療，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+奧美拉唑40mg靜滴bid，抑制胃酸分泌；復方氨基酸注射液250ml靜滴qd，補充營養(yǎng)。定期復查血常規(guī)、生化指標，血鉀升至3.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血紅蛋白88g/L。住院第3天，患者生命體征穩(wěn)定，無黑便，腹痛基本消失，疼痛評分1分。行雙氣囊小腸鏡檢查，明確診斷為空腸中段潰瘍伴出血，鏡下予去甲腎上腺素鹽水噴灑止血。術后返回病房，繼續(xù)心電監(jiān)護，觀察患者有無腹痛、腹脹、便血等情況。遵醫(yī)囑禁食，給予胃腸減壓，引出少量淡黃色胃液。給予0.9%氯化鈉注射液500ml+生長抑素6mg持續(xù)泵入，抑制胃腸液分泌，減少潰瘍出血風險。住院第5天，患者未再出現腹痛、便血，胃腸減壓引流量明顯減少，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始進食流質飲食，給予米湯50mlq2h，患者無不適反應。逐漸增加米湯量至100mlq2h，患者耐受良好。復查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，白蛋白32g/L。遵醫(yī)囑停用生長抑素，繼續(xù)給予奧美拉唑40mg靜滴bid，改為口服鋁碳酸鎂咀嚼片1.0gtid，保護胃黏膜。（二）用藥護理1.抑酸藥物：奧美拉唑為質子泵抑制劑，能強效抑制胃酸分泌，促進潰瘍愈合。用藥時嚴格按照醫(yī)囑劑量和時間輸注，輸注速度不宜過快，以免引起頭暈、惡心等不良反應。觀察患者用藥后腹痛、反酸等癥狀有無緩解，定期監(jiān)測肝腎功能。患者用藥期間未出現明顯不良反應。2.止血藥物：生長抑素能減少內臟血流量，降低門靜脈壓力，抑制胃酸、胃蛋白酶及胰液分泌，用于治療消化道出血。使用時采用靜脈泵入方式，嚴格控制泵速，確保藥物劑量準確。密切觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應，同時觀察出血情況是否改善。患者使用生長抑素期間未出現不良反應，出血得到有效控制。3.胃黏膜保護劑：鋁碳酸鎂咀嚼片能中和胃酸，保護胃黏膜。指導患者在飯后1-2小時咀嚼服用，服用后不宜立即飲水，以免影響藥效。觀察患者用藥后有無便秘、腹瀉等不良反應，患者用藥期間無不適。4.降壓藥物：患者既往有高血壓病史，住院期間繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid。指導患者按時服藥，監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低或過高?；颊咦≡浩陂g血壓控制在120-135/75-85mmHg，血壓平穩(wěn)。（三）飲食護理患者出血期間嚴格禁食，告知患者禁食的目的是避免食物刺激潰瘍面，加重出血。禁食期間通過靜脈補液補充水分和營養(yǎng)，維持機體代謝需求。出血停止后，根據患者病情逐漸過渡飲食：1.流質飲食階段（住院第5-7天）：給予米湯、藕粉、菜湯等，每次50-100ml，每日6-8次。指導患者少量多次進食，避免一次進食過多引起腹脹。觀察患者進食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及便血等情況，患者無不適反應。2.半流質飲食階段（住院第8-12天）：逐漸過渡到粥、爛面條、蒸蛋羹、肉末粥等，每次150-200ml，每日5-6次。食物應清淡、易消化，避免油膩、辛辣、生冷食物?；颊哌M食后無不適，食欲逐漸改善。3.軟食階段（住院第13-18天）：給予軟米飯、饅頭、魚肉、豆腐、煮軟的蔬菜等，食物應細、軟、爛，避免粗糙、堅硬食物。指導患者規(guī)律進食，少食多餐，每餐七八分飽。患者飲食恢復良好，無腹痛、便血等情況。（四）疼痛護理入院時患者上腹部疼痛評分5分，指導患者采取半坐臥位，減少腹部張力，緩解疼痛。避免進食刺激性食物，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑抑酸治療。每4小時評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、性質、持續(xù)時間等。住院第2天，患者疼痛評分降至3分，告知患者疼痛減輕是病情好轉的表現，增強其信心。住院第3天，疼痛評分降至1分，患者腹痛基本消失。整個住院期間，未給予解痙止痛藥物，通過抑酸、飲食調整等措施，患者疼痛得到有效緩解。（五）心理護理患者入院時因黑便、腹痛及擔心病情預后而感到焦慮，情緒低落。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細講解疾病的診斷、治療方案及預后，告知患者小腸潰瘍伴出血經過積極治療和護理后預后良好。介紹病房環(huán)境和同病房恢復較好的患者，消除患者的陌生感和孤獨感。鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持和安慰，指導患者通過聽音樂、與家屬聊天等方式放松心情。住院期間，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。（六）健康指導與安全護理1.健康指導：向患者及家屬發(fā)放小腸潰瘍伴出血的健康教育手冊，詳細講解疾病知識、飲食注意事項、用藥指導及復查時間。告知患者飲食要規(guī)律，少食多餐，避免辛辣、生冷、油膩、粗糙食物，戒煙戒酒。指導患者正確服用藥物，不可自行增減劑量或停藥，尤其是抑酸藥物和胃黏膜保護劑，需按療程服用。告知患者如出現黑便、腹痛、頭暈、心慌等癥狀，應及時就醫(yī)。指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，避免熬夜、勞累，保持心情舒暢。2.安全護理：患者入院時因頭暈、乏力存在跌倒風險，在床頭懸掛“防跌倒”警示標識。保持病房地面干燥、整潔，將呼叫器、水杯等物品放在患者隨手可及的位置。指導患者改變體位時動作緩慢，起床時先坐起30秒，再站立30秒，無不適后再行走?；颊吲P床期間，協(xié)助其進行洗漱、進食、如廁等日常生活活動。加強巡視，每1-2小時巡視一次，及時滿足患者需求。住院期間，患者未發(fā)生跌倒等意外事件。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測及時準確：患者入院后密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、糞便性狀及實驗室指標，及時發(fā)現病情變化，為醫(yī)生制定治療方案提供了可靠依據。在患者出現出血加重時，迅速采取補液、輸血等措施，有效維持了患者的體液平衡，防止了休克的發(fā)生。2.飲食護理循序漸進：根據患者病情恢復情況，嚴格按照禁食-流質-半流質-軟食的順序逐漸過渡飲食，每次飲食調整前均評估患者的耐受情況，避免因飲食不當加重病情?；颊唢嬍尺^渡順利，未出現腹痛、便血等不良反應。3.心理護理針對性強：針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、知識宣教、心理支持等多種措施，幫助患者緩解焦慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.病情觀察的細致度有待提高：在患者住院初期，雖然監(jiān)測了生命體征和糞便情況，但對患者末梢循環(huán)的觀察不夠細致，如未及時發(fā)現患者指甲床發(fā)紺的情況，直到復查血常規(guī)時才發(fā)現血紅蛋白下降明顯。2.健康指導的深度和廣度不夠：在對患者進行健康指導時，雖然涵蓋了飲食、用藥、