演講人：日期:急診科創(chuàng)傷溶栓治療護(hù)理細(xì)則目錄CATALOGUE01患者評(píng)估與適應(yīng)癥確認(rèn)02溶栓前準(zhǔn)備03溶栓給藥流程04溶栓中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)05并發(fā)癥應(yīng)急處置06護(hù)理記錄與規(guī)范PART01患者評(píng)估與適應(yīng)癥確認(rèn)開放性創(chuàng)傷評(píng)估需明確傷口深度、污染程度及是否合并血管神經(jīng)損傷，通過影像學(xué)檢查判斷是否存在骨折或內(nèi)臟器官損傷，為后續(xù)溶栓治療提供依據(jù)。閉合性創(chuàng)傷鑒別多發(fā)性創(chuàng)傷分級(jí)創(chuàng)傷類型與嚴(yán)重程度評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估皮下血腫范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及是否存在隱匿性出血，結(jié)合超聲或CT排除內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，避免溶栓后出血加重。采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分系統(tǒng)（如ISS）量化損傷程度，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷，確保溶栓治療不會(huì)延誤其他關(guān)鍵救治措施。包括活動(dòng)性顱內(nèi)出血、近期重大手術(shù)史或嚴(yán)重頭部外傷史，需通過病史采集及神經(jīng)影像學(xué)檢查排除高風(fēng)險(xiǎn)患者。絕對(duì)禁忌癥排查如未控制的高血壓、妊娠或凝血功能障礙等，需綜合評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合?？漆t(yī)師會(huì)診調(diào)整治療方案。相對(duì)禁忌癥權(quán)衡詳細(xì)詢問患者對(duì)溶栓藥物（如阿替普酶）的過敏反應(yīng)史，避免因藥物過敏導(dǎo)致治療中斷或并發(fā)癥。藥物過敏史記錄溶栓治療絕對(duì)/相對(duì)禁忌癥篩查凝血功能與基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)01治療前需完成PT、APTT、INR及血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)，溶栓過程中每2小時(shí)復(fù)查一次，確保凝血功能處于安全閾值內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，警惕溶栓后低血壓或心律失常，及時(shí)調(diào)整輸液速度或血管活性藥物。密切關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)度，早期識(shí)別溶栓相關(guān)顱內(nèi)出血或栓塞事件。0203凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察PART02溶栓前準(zhǔn)備急救設(shè)備與溶栓藥物準(zhǔn)備010203溶栓專用設(shè)備配置確保心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、氧氣裝置、吸引器等急救設(shè)備處于備用狀態(tài)，并定期檢查設(shè)備性能。溶栓藥物需按標(biāo)準(zhǔn)劑量提前配制，嚴(yán)格核對(duì)藥品名稱、濃度及有效期。藥物不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)預(yù)案準(zhǔn)備抗過敏藥物（如腎上腺素、地塞米松）及止血藥物（如氨甲環(huán)酸），以應(yīng)對(duì)溶栓過程中可能出現(xiàn)的出血或過敏反應(yīng)。溶栓藥物儲(chǔ)存與運(yùn)輸規(guī)范溶栓藥物需避光冷藏保存，使用前需復(fù)溫至室溫，避免劇烈震蕩導(dǎo)致藥物活性降低。靜脈通路建立與管理優(yōu)先選擇大靜脈通路推薦使用肘正中靜脈或頸內(nèi)靜脈建立雙通道，確保溶栓藥物快速輸注，同時(shí)預(yù)留備用通路用于緊急補(bǔ)液或搶救用藥。嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)穿刺前需徹底消毒皮膚，操作中避免污染導(dǎo)管接口，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)。通路維護(hù)與監(jiān)測(cè)使用透明敷料固定導(dǎo)管，每小時(shí)檢查穿刺部位有無(wú)滲血、腫脹，監(jiān)測(cè)輸液速度是否符合溶栓治療要求?；颊呒凹覍僦楦嬷c(diǎn)治療過程中配合事項(xiàng)告知患者保持制動(dòng)，避免穿刺側(cè)肢體彎曲，出現(xiàn)頭痛、胸痛等不適需立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益分析詳細(xì)說明溶栓可能導(dǎo)致的出血（如顱內(nèi)出血、消化道出血）及血管再通的成功率，用通俗語(yǔ)言解釋專業(yè)術(shù)語(yǔ)。簽署知情同意書規(guī)范確保家屬理解同意書內(nèi)容后簽字，留存書面記錄并同步錄入電子病歷系統(tǒng)，必要時(shí)提供多語(yǔ)言版本。PART03溶栓給藥流程藥物配置與劑量精確計(jì)算溶栓藥物標(biāo)準(zhǔn)化配制藥物穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)個(gè)體化劑量計(jì)算模型嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，使用專用溶媒稀釋藥物，確保藥物濃度精確性。配置過程中需雙人核對(duì)藥品名稱、劑量及有效期，避免交叉污染或配伍禁忌。根據(jù)患者體重、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及凝血功能指標(biāo)（如INR、APTT）動(dòng)態(tài)調(diào)整給藥方案，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）校準(zhǔn)算法，確保劑量與療效平衡。配置后需在指定時(shí)間內(nèi)使用，避免光照或溫度變化導(dǎo)致藥物降解。定期檢測(cè)溶液pH值及澄明度，發(fā)現(xiàn)異常立即更換。對(duì)于高濃度溶栓藥物，優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，減少外周血管刺激風(fēng)險(xiǎn)。置管后需超聲確認(rèn)位置，避免誤入動(dòng)脈或胸腔。靜脈輸注途徑選擇與操作中心靜脈通路優(yōu)先原則若中心靜脈不可行，選擇粗直、彈性好的外周靜脈（如肘正中靜脈），使用22G以上留置針，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷。外周靜脈備用方案每日評(píng)估導(dǎo)管通暢性，采用脈沖式?jīng)_管技術(shù)。警惕滲血、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，出現(xiàn)紅腫或疼痛立即更換輸注部位。導(dǎo)管維護(hù)與并發(fā)癥預(yù)防給藥速度控制與實(shí)時(shí)記錄異常情況應(yīng)急處理若出現(xiàn)過敏反應(yīng)（如蕁麻疹、支氣管痙攣）或出血傾向（牙齦出血、血尿），立即暫停輸注并啟動(dòng)急救預(yù)案，同步上報(bào)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。多參數(shù)同步監(jiān)測(cè)每15分鐘記錄一次生命體征（血壓、心率、SpO2）、穿刺部位情況及藥物剩余量，通過電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)生成趨勢(shì)圖，便于團(tuán)隊(duì)協(xié)同評(píng)估。梯度調(diào)速輸注策略初始階段以低速（如5mL/h）觀察患者耐受性，逐步遞增至目標(biāo)速率，避免血壓驟降或出血風(fēng)險(xiǎn)。使用智能輸液泵實(shí)現(xiàn)±2%流速誤差控制。PART04溶栓中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)生命體征與意識(shí)狀態(tài)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)采用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)測(cè)量，收縮壓需維持在安全閾值內(nèi)，避免低血壓導(dǎo)致器官灌注不足或高血壓誘發(fā)腦出血。血壓波動(dòng)評(píng)估呼吸頻率與氧飽和度格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）密切觀察心率、心律及ST段變化，警惕再灌注心律失?；蛐募∪毖又?，每15分鐘記錄一次直至病情穩(wěn)定。通過脈搏血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?，結(jié)合呼吸頻率變化早期識(shí)別急性肺水腫或呼吸衰竭征兆。每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射及肢體活動(dòng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或腦栓塞并發(fā)癥。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積，結(jié)合嘔血、黑便、血尿等癥狀判斷消化道或泌尿系統(tǒng)出血。隱性出血篩查突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐伴頸強(qiáng)直提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，需立即停用溶栓藥物并啟動(dòng)CT檢查。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀預(yù)警01020304重點(diǎn)觀察口腔、鼻腔、結(jié)膜及注射部位有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，記錄出血范圍及進(jìn)展速度。皮膚黏膜檢查每2小時(shí)檢測(cè)APTT、PT/INR及纖維蛋白原水平，確保數(shù)值處于治療窗范圍內(nèi)。凝血功能監(jiān)測(cè)出血征象早期識(shí)別方法穿刺部位與黏膜出血評(píng)估動(dòng)脈穿刺點(diǎn)管理加壓包扎后每30分鐘檢查一次股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺處，觀察有無(wú)血腫形成或活動(dòng)性滲血。02040301口腔黏膜觀察使用壓舌板輔助檢查舌下、頰黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，指導(dǎo)患者避免刷牙或使用硬質(zhì)食物。靜脈通路維護(hù)選擇彈性佳、管徑粗的靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺，輸液結(jié)束后按壓至少10分鐘以上。導(dǎo)管相關(guān)出血處理胸腔引流管、導(dǎo)尿管等需記錄引流量及性狀，出現(xiàn)鮮紅色血液時(shí)考慮臟器損傷可能。PART05并發(fā)癥應(yīng)急處置嚴(yán)重出血的緊急干預(yù)流程發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，第一時(shí)間終止溶栓治療，避免進(jìn)一步加重出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)評(píng)估出血部位及嚴(yán)重程度。通過靜脈輸注新鮮冰凍血漿、血小板或凝血酶原復(fù)合物，糾正凝血功能障礙，必要時(shí)聯(lián)合使用抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸。對(duì)體表出血點(diǎn)實(shí)施加壓包扎，內(nèi)臟或顱內(nèi)出血需緊急聯(lián)系多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行影像學(xué)檢查并準(zhǔn)備手術(shù)止血。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血紅蛋白及凝血功能，調(diào)整補(bǔ)液速度和輸血方案，防止休克或器官灌注不足。立即停止溶栓藥物輸注快速建立靜脈通路并補(bǔ)充凝血因子局部壓迫與外科干預(yù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)密切觀察患者是否出現(xiàn)皮膚蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難或血壓驟降等過敏表現(xiàn)，尤其注意遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生。確診過敏反應(yīng)后，按標(biāo)準(zhǔn)劑量肌注腎上腺素，必要時(shí)每5-15分鐘重復(fù)給藥，同時(shí)抬高下肢以改善循環(huán)。靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）和抗組胺藥物（如苯海拉明），緩解炎癥反應(yīng)及過敏癥狀，支氣管痙攣時(shí)加用β2受體激動(dòng)劑。出現(xiàn)上呼吸道梗阻時(shí)，立即行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，保證氧合，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行高級(jí)生命支持。過敏反應(yīng)的識(shí)別與搶救措施早期癥狀識(shí)別立即給予腎上腺素輔助藥物治療氣道管理與氧療再灌注損傷的觀察與處理再灌注后每2-4小時(shí)檢測(cè)肌鈣蛋白、CK-MB等指標(biāo)，觀察心電圖ST段回落情況及是否出現(xiàn)心律失常。心肌酶譜與心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜脈輸注維生素C、輔酶Q10等抗氧化劑，減輕自由基損傷，必要時(shí)使用鈣通道阻滯劑改善微循環(huán)?？寡趸c細(xì)胞保護(hù)治療對(duì)于腦卒中溶栓患者，定期評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)腦水腫跡象時(shí)及時(shí)使用甘露醇脫水降顱壓。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估嚴(yán)格控制輸液量，避免心臟前負(fù)荷過重，出現(xiàn)肺水腫時(shí)給予呋塞米利尿，維持出入量平衡。容量管理與利尿劑應(yīng)用02040103PART06護(hù)理記錄與規(guī)范藥物配置與給藥起始時(shí)間生命體征監(jiān)測(cè)頻率并發(fā)癥觀察窗口期溶栓過程關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)記錄詳細(xì)記錄溶栓藥物配制完成時(shí)間及靜脈推注/泵入開始時(shí)間，確保給藥劑量與速度符合治療方案要求。在溶栓開始后每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，持續(xù)2小時(shí)，之后根據(jù)病情調(diào)整至每小時(shí)記錄。重點(diǎn)記錄溶栓后4-6小時(shí)內(nèi)有無(wú)牙齦出血、皮下瘀斑、嘔血或血尿等出血傾向癥狀，以及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血征兆。液體平衡管理溶栓前、溶栓后2小時(shí)及6小時(shí)需檢測(cè)PT、APTT、D-二聚體及纖維蛋白原水平，評(píng)估藥物代謝情況及出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)與腎功能指標(biāo)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉及肌酐值，尤其關(guān)注高鉀血癥及急性腎損傷跡象，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。每小時(shí)記錄靜脈輸入量（包括溶栓藥物載體液體）與尿量、引流量等輸出量，維持出入量比值在1:1至1.5:1范圍內(nèi)。出入量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤交接尚未完成